СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Российский патент 2002 года по МПК A61B5/107 

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении хронической венозной недостаточности.

Венозная недостаточность, варикозная болезнь нижних конечностей, является наиболее распространенным заболеванием нижних конечностей, наблюдающееся более чем у 15% населения. Это заболевание часто приводит к тяжелым последствиям - образованию долго незаживающих трофических язв, утрате трудоспособности и даже инвалидизации.

По данным академика РАН и РАМН B.C.Савельева в специализированной флебологической помощи нуждаются более 35 млн. россиян, а 1,5-2 млн. из них уже стали инвалидами и находятся за гранью возможного излечения. /Журнал Флеболимфология 9, стр. 2/. В США 27% взрослого населения имеет ту или иную форму заболевания вен, и примерно 500 000 пациентов имеют венозные язвы. /Журнал Флеболимфология, специальный выпуск, Р.Gloviczki, стр. 71/. Наиболее частой причиной прогрессирования хронической венозной недостаточности является наличие низкого вено-венозного сброса через перфорантные вены голени, имеющие недостаточность клапанного аппарата. Для лечения этой патологии наиболее широко применяется операция разобщения (подфасциальная перевязка перфорантных вен голени) по методу Линтона, которая травматична, сопровождается гнойно-некротическими осложнениями и приводит к удлинению сроков медико-социальной реабилитации больных.

В последнее время в лечении больных с хронической венозной недостаточностью, в стадии трофических расстройств, эффективно применяются эндоскопические вмешательства. Эндоскопическая субфасциальная диссекция недостаточных перфорантных вен голени представляет собой модифицированную операцию Линтона, которая делается больным с выраженной степенью хронической венозной недостаточности. Данная методика показана пациентам с открытыми трофическими язвами, являющимися противопоказанием к традиционным методам хирургического лечения хронической венозной недостаточности, при которых поиск перфорантов в подкожной клетчатке при выраженных изменениях трофики тканей голени сопряжены с опасностью послеоперационного нагноения раны и некроза отслоенной от апоневроза кожи. Частота гнойных осложнений при традиционных операциях Линтона и Коккета составляет около 60%. /Савельев B.C. Хроническая венозная недостаточность, Москва 99 г., стр. 70/. Таким образом, риск проведения таких операций при наличии трофической язвы высок. В то же время частота гнойных осложнений при эндоскопической субфасциальной диссекции у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофической язвой, составляет около 10%, описаны случаи некроза кожи /Журнал Флеболимфология, специальной выпуск, Р.Gloviczki, стр. 71/.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлены различные способы лечения венозной недостаточности, трофических язв и варикозной болезни.

Так, авторским свидетельством 1507342 МПК А 61 В 17/00 Б.И. 34, 1989 г. защищен "Способ экстравазальной коррекции эктазии глубоких магистральных вен нижних конечностей", который предусматривает перевязку коммуникантных вен.

Авторским свидетельством 1531997 МПК А 61 В 17/00 Б.И. 48, 1989 г. защищен "Способ экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен нижних конечностей путем хирургического вмешательства".

Авторским свидетельством 1600710, МПК А 61 В 17/00, Б.И. 39, 1990 г. защищен "Способ хирургического лечения трофической язвы венозной этиологии", предусматривающий перекрытие перфорантных вен, затягиванием съемного кисета.

Патентом РФ 2014003 МПК А 61 В 17/00, Б.И. 11, 1994 г. защищен "Способ лечения относительной клапанной недостаточности глубоких вен", предусматривающий суживание вены.

Патентом РФ 2025090 МПК А 61 В 17/00, Б.И. 24, 1994 г. защищен "Способ хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей", предусматривающий перекрестное аутовенозное шунтирование с формированием лимфовенозного анастомоза.

Патентом РФ 2036611 МПК А 61 В 17/00 БИ 16, 1995 г. защищен "Способ экстравазальной коррекции недостаточности клапанов нижних конечностей", предусматривающий установление на вены цилиндрических полуколец.

Патентом РФ 2125839 МПК А 61 В 17/00 БИ 4, 1999 г. защищен "Способ хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей", позволяющий надфасциально закрыто разделить клетчатку и вены.

Патентом РФ 2131706 МПК А 61 В 17/00 БИ 17, 1999 г. защищен "Комбинированный способ хирургической коррекции патологического кровотока у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей", предусматривающий эндоскопически субфасциально пересечь видимые функционально недостаточные прободающие вены.

Патентом РФ 2142742 МПК А 61 В 17/00 БИ 35, 1999 г. защищен "Способ лечения посттромбофлебитической болезни нижних конечностей", предусматривающий эндоскопическое коагулирование и пересечение задней и латеральной групп перфорантных вен голени.

Несмотря на значительное количество разработанных способов лечения венозной недостаточности, все они в какой-то степени обладают недостатками и в ряде случаев приводят к развитию послеоперационных осложнений. Это происходит потому, что не существует никаких объективных показателей для индивидуального подбора того или иного вида лечения этой патологии. Ни в патентной литературе, ни в медицинских источниках не найдено таких показателей, которые давали бы возможность индивидуально подходить к выбору оптимальных сроков проведения оперативного лечения хронической венозной недостаточности и особенно осложненной трофическими язвами. В связи с этим прототипа у заявленного изобретения нет.

Целью настоящего изобретения является улучшение результатов лечения хронической венозной недостаточности, осложненной трофической язвой, путем проведения малоинвазивного хирургического вмешательства в оптимальные для каждого больного сроки.

Эта цель достигается путем клинико-инструментального обследования больного, при котором фиксируют следующие показатели:
- оценка выраженности воспалительных изменений мягких тканей - параметр А;
- клиническая оценка состояния трофической язвы голени - параметр В;
- измерение расстояния тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени - параметр С;
- измерение расстояния тканей между фасциальным футляром голени и собственной мышечной фасции голени - параметр D;
В зависимости от полученных данных, выраженных в условных баллах, выбирают оптимальный вариант лечения хронической венозной недостаточности.

Способ осуществляется следующим образом:
(параметр А) - выраженность воспалительных изменений голени определяют по наличию инфильтрации мягких тканей в области трофической язвы при ультразвуковом исследовании поверхностным датчиком с частотой 7,5 МГц аппарата Acuson 128 хр/10/производство США/. При ультразвуковом исследовании инфильтрация мягких тканей проявляется участком повышенной эхогенности однородной структуры. При отсутствии инфильтрации - участка повышенной эхогенности однородной структуры, расположенного под язвой, - параметр оценивают 1 баллом, при наличии признаков инфильтрации параметр оценивают 2 баллами,
(параметр В) - клиническая оценка состояния трофической язвы производится в результате осмотра, по выраженности перифокального воспаления и наличию фибрина на язве; отсутствие перифокального воспаления и фибрина на язве оценивают 1 баллом, наличие перифокального воспаления и фибрина на язве оценивают 2 баллами,
(параметр С) - измерение расстояния тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени осуществляют при ультразвуковом исследовании поверхностным датчиком с частотой 7,5 МГц аппарата Acuson 128 хр/10 /производство США/ при помощи дистанционных маркеров, устанавливаемых на поверхность голени и собственную фасцию голени. Толщину тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени до 20 мм оценивают 1 баллом, более 20 мм - 2 баллами,
(параметр D) - измерение расстояния тканей между фасциальным футляром голени и собственной мышечной фасции голени осуществляют поверхностным датчиком с частотой 7,5 МГц аппарата Acuson 128 хр/10/производство США/ при помощи дистанционных маркеров; толщину собственной фасции голени и перемизия до 5 мм оценивают 1 балом, более 5 мм 2 баллами.

Баллы всех параметров суммируют. При сумме баллов 4, 5, 6 выполняют эндоскопическую диссекцию недостаточных перфорантных вен голени, при сумме 7, 8 баллов рекомендуют консервативную терапию, так как при хирургическом вмешательстве возникает высокая опасность гнойно-септических осложнений у данной категории больных.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная Б. 56 лет, история болезни 6439, поступила в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы с диагнозом: варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 6 степени. Диагноз установлен на основании клинического, ультразвукового обследования. При поступлении больная предъявляла жалобы на боль, венозный отек, пигментацию, значительное изменение подкожных вен, экзему, язву в области медиальной лодыжки левой голени размерами более 2 см, существующую более 3 месяцев. По данным дуплексного сканирования отмечалось: недостаточность остиального клапана слева, увеличение подкожных вен голени, недостаточность перфорантных вен голени. При ультразвуковом исследовании поверхностным датчиком с частотой 7,5 МГц аппарата Acuson 128 хр/10/производство США/ выявлена инфильтрация мягких тканей - на эхограмме отмечены участки повышенной эхогенности однородной структуры под язвой. При осмотре на язве определялись фибринозные наложения. Толщина тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени равнялась 18 мм. Толщина мышечного слоя и перемизия - 5 мм. Таким образом, параметр А оценен 2 баллами, параметр В - 2 баллами, С - 1 баллом, D - 1 баллом. Сумма баллов составила 6, что явилось показанием для проведения эндоскопической диссекции.

Больной выполнена кроссэктомия, эндоскопическая субфасциальная диссекция недостаточных перфорантных вен левой голени. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 месяца после операции, жалоб не предъявляет, отмечает заживление язвы.

Пример 2. Больная С. 58 лет, история болезни 7552, обратилась в хирургическое отделение Дорожной клинической больницы с диагнозом: варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 6 степени. Диагноз установлен на основании клинического, ультразвукового обследования. При поступлении больная предъявляла жалобы на боль, венозный отек, пигментацию, значительное изменение подкожных вен, язву в области медиальной лодыжки левой голени размерами более 2 см, существующую более 3 месяцев. По данным дуплексного сканирования отмечалось: недостаточность остиального клапана слева, увеличение подкожных вен голени, недостаточность перфорантных вен голени. При ультразвуковом исследовании поверхностным датчиком с частотой 7,5 МГц аппарата Acuson 128 хр/10/производство США/ левой голени, выявлена инфильтрация мягких тканей. На язве отмечались фибринозные наложения. Толщина тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени равнялась 24 мм. Толщина собственной мышечной фасции голени и перемизия - 6 мм. Параметр А оценен 2 баллами, параметр В - 2 баллами, С - 2 баллами, D - 2 баллами. Сумма баллов составила 8, что определило необходимость отложить операцию и продолжить консервативное лечение.

Способ апробирован у 29 больных. Осложнений нет.

Предложенный способ дает возможность индивидуально определять оптимальные сроки оперативного лечения, уменьшает травматичность операции и количество послеоперационных осложнений.

Изобретение может быть использовано в медицине. При клинико-инструментальном обследовании больного фиксируют следующие показатели: А - оценка выраженности воспалительных изменений мягких тканей - параметр А - выраженность воспалительных изменений голени определяют по наличию инфильтрации мягких тканей в области трофической язвы при ультразвуковом исследовании - инфильтрация мягких тканей проявляется участком повышенной эхогенности однородной структуры, при отсутствии инфильтрации - участка повышенной эхогенности однородной структуры расположенного под язвой - параметр оценивают 1 баллом, при наличии признаков инфильтрации параметр оценивают 2 баллами, В - клиническая оценка трофической язвы голени - параметр В - клиническая оценка состояния трофической язвы производится в результате осмотра, по выраженности перифокального воспаления и наличию фибрина на язве, отсутствие перифокального воспаления и фибрина на язве оценивают 1 баллом, наличие перифокального воспаления и фибрина на язве оценивают 2 баллами, С - измерение расстояния тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени - параметр С - измерение расстояния тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени осуществляют при ультразвуковом исследовании с помощью дистанционных маркеров, устанавливаемых на поверхность голени и собственную фасцию голени, толщину тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени до 20 мм оценивают 1 баллом, более 20 мм - 2 баллами, D - измерение расстояния тканей между фасциальным футляром голени и собственной мышечной фасции голени - параметр D - измерение расстояния тканей между фасциальным футляром голени и собственной мышечной фасции голени осуществляют при ультразвуковом исследовании с помощью дистанционных маркеров, устанавливаемых на собственную фасцию голени и фасциальный футляр голени, толщину собственной фасции голени и перимезию до 5 мм оценивают 1 баллом, более 5 мм - 2 баллами, эти показатели выражают условными баллами - сумма баллов от 4 до 6 является показанием для проведения эндоскопической диссекции недостаточных перфорантных вен голени, а сумма от 7 до 8 является показанием для консервативного лечения. Способ малоинвазивен, позволяет улучшить результаты лечения и индивидуально подходить к выбору оптимальных сроков проведения оперативного лечения, уменьшает травматичность операции и количество послеоперационных осложнений.

Способ определения показаний для выбора метода лечения хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, предусматривающий клинико-инструментальное обследование больного, в процессе которого исследуют следующие показатели:
А - оценка выраженности воспалительных изменений мягких тканей - параметр А - выраженность воспалительных изменений голени определяют по наличию инфильтрации мягких тканей в области трофической язвы при ультразвуковом исследовании - инфильтрация мягких тканей проявляется участком повышенной эхогенности однородной структуры, при отсутствии инфильтрации - участка повышенной эхогенности однородной структуры расположенного под язвой - параметр оценивают 1 баллом, при наличии признаков инфильтрации параметр оценивают 2 баллами,
В - клиническая оценка трофической язвы голени - параметр В - клиническая оценка состояния трофической язвы производится в результате осмотра, по выраженности перифокального воспаления и наличию фибрина на язве, отсутствие перифокального воспаления и фибрина на язве оценивают 1 баллом, наличие перифокального воспаления и фибрина на язве оценивают 2 баллами,
С - измерение расстояния тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени - параметр С - измерение расстояния тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени осуществляют при ультразвуковом исследовании с помощью дистанционных маркеров, устанавливаемых на поверхность голени и собственную фасцию голени, толщину тканей между поверхностью голени и собственной мышечной фасции голени до 20 мм оценивают 1 баллом, более 20 мм - 2 баллами,
D - измерение расстояния тканей между фасциальным футляром голени и собственной мышечной фасции голени - параметр D - измерение расстояния тканей между фасциальным футляром голени и собственной мышечной фасции голени осуществляют при ультразвуковом исследовании с помощью дистанционных маркеров, устанавливаемых на собственную фасцию голени и фасциальный футляр голени, толщину собственной фасции голени и перимезию до 5 мм оценивают 1 баллом, более 5 мм - 2 баллами,
эти показатели выражают условными баллами - сумма баллов от 4 до 6 является показанием для проведения эндоскопической диссекции недостаточных перфорантных вен голени, а сумма от 7 до 8 является показанием для консервативного лечения.