СПОСОБ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ВИСОЧНОЙ ЗОНЫ И НАРУЖНОГО КРАЯ ОРБИТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТЛУЧЕВОЙ АТРОФИЕЙ ТКАНЕЙ ОРБИТЫ Российский патент 2002 года по МПК A61F9/00 

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для пластических и реконструктивных операций при контурной пластике височной зоны и наружного края орбиты у пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты.

Деформация орбиты наступает чаще всего в результате тяжелых, обширных травм: автотравма, огнестрельные ранения, сопровождающиеся повреждением костей и мягких тканей орбиты. Пациенты с подобными деформациями в отдаленные сроки после травмы нуждаются в косметической реабилитации. При наличии дефектов костных и мягких тканей орбиты и век существуют способы контурной пластики с применением мягких имплантатов из углеродного войлока, моделируемых непосредственно во время операции. Техника операции включала следующие этапы: после разреза кожи и рассечения рубцов освобождали пространство для имплантата, с учетом глубины западающего дефекта имплантат при необходимости укладывали в несколько слоев, для устранения просвечивания черного цвета имплантата его покрывали склерой, капсулой почки или фиброзной капсулой яичка, ткани ушивали послойно в 2 этажа, отдельно подкожный слой и кожу (Филатова И.А. Пластические операции в офтальмохирургии с использованием углеродных имплантатов.// Дисс. к. м. н. - М. - 1994. - C. 90-100).

Однако существует обширная группа пациентов, у которых невозможно применение имеющихся методов хирургического лечения. Это пациенты с грубыми дефектами мягких и костных тканей орбиты, но не после травмы, а после удаления глаза и комплексного лечения по поводу ретинобластомы. Атрофия костной и мягких тканей орбиты - неизбежное следствие лучевой терапии после энуклеации глаза по поводу ретинобластомы, произведенной в раннем детском возрасте. Внешне облученная орбита выглядит неприемлемо с точки зрения косметики. Лицевой скелет в зоне облучения отстает в росте. В течение последующих лет после лечения формируется углубление височной ямки и наружного края орбиты, кожа резко истончается, пигмент неравномерно концентрируется в коже, мягкая подкожная ткань, играющая роль скользящей прослойки, утрачивается, мышечная ткань атрофируется, тонкая кожа плотно прилегает к кости (Катаев М. Г. // Дисс. д. м. н. - М., 1998. - С. 160-163). Подобные пациенты длительное время считались "неоперабельными", т. к. многие специалисты полагают, что после лучевой терапии на область орбиты в полости и веках развивается хронический рубцово-атрофический воспалительный процесс, хирургические вмешательства на таких тканях не показаны (Кошарная Н.В. Глазное протезирование.- Харьков. - 1996. - 84 с.). Кроме того, заживление ранее облученных тканей значительно снижено и использование аллотрансплантатов (склера, ТМО и др.) может спровоцировать их отторжение, т.к. лучевая травма лишает организм способности к регенерации, а для хирургического лечения рекомендовано использовать ткани, обеспечивающие регенерацию и защиту от инфекции (Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. - М.: Аир-Арт. - 1996 - С. 16).

Дефекты мягких и костных тканей на лице после удаления опухолей и деформации тканей лица вследствие атрофических процессов устраняют моделируемыми по площади и величине дефекта силиконовыми или силоксановыми имплантатами (Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых композиций.// Автореф. дисс. д. м. н. - М., 1996. - С. 29, 44). Имплантаты моделируют перед операцией, для лучшего приживления их перфорируют. После широкого доступа к месту дефекта путем разреза вдоль всего нижнего века с переходом на область щеки освобождают костную поверхность, укладывают монолитный имплантат и укрывают мягкими тканями. Данный способ принят за ближайший аналог.

Однако в ряде работ имеются указания на большое количество осложнений при использовании силиконовых имплантатов, отмечается повышенная мобильность силиконовых имплантатов, смещение, обнажение и отторжение силиконовых и силоксановых материалов в 20% случаев (Кугоева Е.Э., Груша О.В. Хирургические аспекты комплексного лечения травматических повреждений орбиты.//Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты. - Сб. науч. тр. - М.,1987. - С. 87-91; Rose G.Е., Sigurdsson Н., Collin J.R.O. The volume deficient orbit: clinical characteristics, surgical management and results after extraorbital implantation of silastic blocks.//Br.J. Ophthalmol. - 1990. - v.74. - 9. - P. 545-550).

Поскольку лица с данной патологией - это дети и люди молодого возраста, болезненно переживающие свой недостаток, что вызывает у пациентов чувство собственной неполноценности, сознательный отказ от общения со сверстниками и приводит к негармоничному формированию личности. С целью устранения последствий лучевой терапии и косметической реабилитации нами предложен способ хирургического лечения данной группы пациентов.

Техническим результатом предлагаемого способа является косметическая реабилитация пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты за счет восстановления контура височной зоны и наружного края орбиты симметрично здоровой стороне.

Технический результат достигается тем, что моделируемый по форме и размеру дефекта имплантат помещают в зоне виска наднадкостнично, а в зоне наружного края орбиты, где мягкие и костные ткани претерпевают наибольшую атрофию после лучевой терапии, - поднадкостнично.

Способ осуществляют следующим образом. Производят горизонтальный разрез кожи вдоль наружной трети верхнего века по складке верхнего века, переходящий на зону виска. Кожу подсепаровывают и разделяют подлежащие ткани. Затем тупым путем формируют свободное пространство в виде кармана над надкостницей над площадью всего западающего дефекта на виске и над наружным краем орбиты. В проекции кожного разреза над наружным краем орбиты выполняют два вертикальных параллельных разреза надкостницы и отсепаровывают ее, в результате получается лоскут надкостницы в виде "мостика". Следующим этапом помещают в сформированный наднадкостничный карман моделируемый имплантат, например из углеродного войлока, и дозируют его (форму и объем) до достижения симметрии со здоровой стороной. Затем часть имплантата в проекции кожного разреза над наружным краем орбиты помещают поднадкостнично. Ткани ушивают послойно узловыми или непрерывными швами. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика и на 3-4 дня оставляют тугую бинтовую повязку.

Таким образом, в результате хирургического лечения устраняется обезображивающее западение в области наружного края орбиты и области виска. Из-за направления лучевой нагрузки наибольшую атрофию претерпевает наружный край орбиты и область виска. Дополнительно сформированный "мостик" надкостницы в области кожного разреза и наибольшего дефицита тканей дает дополнительную защиту имплантата, учитывая, что облученные ткани заживают в более поздние сроки, и, кроме того, устраняет возможное просвечивание темного цвета имплантата из-за того, что облученная кожа является очень тонкой и атрофичной.

Пример клинического использования. Пациент Ж-в, 9 лет. Диагноз: справа анофтальм, выраженная постлучевая атрофия тканей орбиты, в области виска и наружного края орбиты западающий дефект поверхности до 2,5 см. Кожа в этой зоне тонкая, атрофичная, мягких тканей мало и они истончены. Выражен лагофтальм и умеренное сокращение полости. Правый глаз удален в возрасте 10 месяцев по поводу ретинобластомы с последующей рентгенотерапией (суммарная доза 6000 Рг). Носил протезы, но постоянно отмечал косметический дефект из-за глубокого западения тканей в области виска и наружного края орбиты. Произведена операция - контурная пластика виска и наружного края орбиты имплантатом из углеродного войлока и моделированием имплантата по форме и объему непосредственно во время операции. В области кожного разреза имплантат помещен поднадкостнично и покрыт "мостиком" надкостницы. Мышцы, подкожные ткани и кожа ушиты послойно. Операцию закончили инъекцией антибиотика в толщу имплантата и наложением тугой повязки на 4 дня. Кожный шов сняли через 12 дней. Заживление ран первичным натяжением, темный цвет имплантата не просвечивает. Пациента наблюдали в сроки до 3 лет. Имплантат прижил полностью, пациент его не ощущает. Контур виска и наружного края орбиты симметричен здоровой стороне. При пальпации имплантат плотноэластичный, безболезненный, стоит ровно. Пациент и его родители удовлетворены результатом операции.

Использование вышеописанного способа значительно повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных с выраженной атрофией тканей орбиты и западающим дефектом в области виска и наружного края орбиты. Достигается симметричность контура височной зоны и наружного края орбиты у пациентов с последствиями лучевой терапии. Кроме того, отсутствует просвечивание имплантата из-под тонкой атрофичной кожи и заживление ранки над имплантатом происходит первичным натяжением благодаря дополнительному покрытию в виде лоскута надкостницы. На основании наших клинических наблюдений считаем обоснованным внедрение в практику вышеописанного способа.

Способ может быть использован в медицине, а именно в офтальмологии. Используют моделируемый имплантат, проводят горизонтальный разрез кожи вдоль наружной трети верхнего века, переходящий на зону виска. Рассекают ткани и формируют пространства в области височной ямки над надкостницей и под надкостницей в области наружного края орбиты. Заполняют сформированные пространства моделируемым имплантатом. Способ обеспечивает правильное формирование контура височной зоны.

Способ контурной пластики височной зоны и наружного края орбиты у пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты, включающий использование моделируемого имплантата, отличающийся тем, что проводят горизонтальный разрез кожи вдоль наружной трети верхнего века, переходящий на зону виска, рассекают ткани и формируют пространства в области височной ямки над надкостницей и под надкостницей в области наружного края орбиты и заполняют сформированные пространства моделируемым имплантатом.