СПОСОБ НЕИНВАЗИВНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ Российский патент 2002 года по МПК A61B5/03 

Предполагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в нейрохирургии, а также в нейротравматологии, неврологии, физиологии и других медицинских областях.

При заболеваниях головного мозга нередко возникают синдромы повышения внутричерепного давления. В клинике эти синдромы привлекают особое внимание, так как они часто прогрессируют до угрожающей степени и в ряде случаев являются основной причиной летальных исходов.

Диагностика повышения внутричерепного давления относится к основным задачам нейрохирургии, так как наблюдается при различных патологических процессах, поражающих ткань мозга и его оболочек. Внутри черепа различают ликворное и внутримозговое давления; при этом в ткани мозга различают давление межклеточной жидкости и тотальное давление вещества мозга. Одной из основных причин расстройства функций мозга является не ликворная гипертензия в "чистом виде", а нарушение мозгового кровотока в результате увеличения локального внутримозгового давления. Однако в клинических условиях внутричерепное давление обычно условно идентифицируется с ликворным. Тесная морфофункциональная взаимосвязь венозной и ликворной систем головного мозга, а также анатомо-функциональная особенность сосудов глазного дна, в частности центральной вены сетчатки (ЦВС), легли в основу изучения возможностей офтальморетинальных реакций (исследование пульсации и давления в ЦВС) в оценке внутричерепной гипертензии. Сосуды глазного дна являются непосредственным отражением сосудистой системы головного мозга и их изменение при нарушении венозной и ликворной циркуляции послужили поводом для поиска методов оценки этих нарушений. Исчезновение пульсации ЦВС происходит во всех случаях внутричерепной гипертензии, верифицированной люмбальной пункцией (Бердичевский М. Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М., 1989). В литературе приводятся данные об изменении пульсации и давления ретинальных вен при искусственном повышении внутричерепного давления при проведении пробы Квеккенштедта (Walsh Т., Garden I., Gallagher В. Obliteration of retinal venous pulsation during elevation of cerebrospinal fluid pressure.- Am. J. Ophthalmol., 1969, N 67. Заболотских Н.В. Исследование проходимости спинальных ликворных путей по офтальморетинальным реакциям. - Методические рекомендации, 1992). Однако углубленных исследований изменения давления в ЦВС при внутричерепной гипертензии не проводилось.

Косвенным методом определения повышения внутричерепного давления является краниография - исследование с помощью прицельных снимков черепа (Есиновская Г.И. Краткое пособие по нейрорентгенологии. М., 1973). При длительно существующем повышении внутричерепного давления развивается истончение костей черепа (общий остеопороз), укорочение и истончение спинки турецкого седла вплоть до полного ее разрушения, остеопороз или деструкция передних и задних клиновидных отростков, углубление турецкого седла, расхождение черепных швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений и гребней, расширение каналов диплоических вен и т.д.

Предположить повышение внутричерепного давления можно с помощью исследования глазного дна - офтальмоскопии. При этом наблюдается гиперемия диска зрительного нерва, отек и стертость его границ, увеличение его в диаметре и выстояние в стекловидное тело, сужение артерий, расширение, полнокровие и извитость вен на глазном дне.

НЕДОСТАТКИ:
1. Изменения, выявляемые при краниографии и офтальмоскопии выявляют косвенные признаки повышения внутричерепного давления, не позволяют количественно определить степень повышения давления внутри черепа.

2. Рентгенологические признаки повышения внутричерепного давления появляются не ранее, чем через месяц после его возникновения, а изменения на глазном дне - через несколько дней.

3. Застойные соски зрительных нервов выявляются не только при внутричерепной гипертензии, но и при других заболеваниях (туберкулезный менингит, тромбоз синусов, тромбофлебит корковых вен и т.д.)
В качестве прототипа выбран способ измерения давления при вентрикулярной пункции - пункции заднего или переднего рога бокового желудочка. Под местной анестезией в положении лежа на боку накладывают фрезевые отверстия в точке Денди при пункции заднего рога бокового желудочка, расположенной на 3.0 см латеральнее и на 3.0 см выше наружного затылочного бугра. Градуированную тупую канюлю для пункции желудочков направляют к верхненаружному краю глазницы той же стороны. В норме у взрослого человека канюля проникает в задний рог на глубине 6-7 см. При пункции переднего рога бокового желудочка фрезевое отверстие накладывают в точке Кохера на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральное сагитального шва. Канюлю продвигают в плоскости, параллельной сагитальной в направлении к воображаемой линии, соединяющей наружные слуховые проходы. При этом в норме на глубине 5-5.5 см она проникает в желудочек. Не выпуская ликвор, через канюлю подсоединяют манометр, представляющий из себя градуированную стеклянную трубку диаметром 0.2 см, каждый сантиметр которой равняется 10 мм вод. столба. Давление в боковом желудочке в норме составляет 160-190 мм.вод.ст. (Иргер И.М. Нейрохирургия. М., 1982). Увеличение давления в боковых желудочках расценивают как внутричерепную гипертензию. Недостатки прототипа:
1. Вентрикулярная пункция является хирургической манипуляцией. Метод травматичен, инвазивен, небезопасен для больного, может проводится только по жизненным показаниям.

2. Катетеризация бокового желудочка связана с определенными методологическими трудностями и может проводится только специалистом, владеющим данной методикой и только в стационарных условиях, что ограничивает использование данной методики в клинических условиях, особенно на догоспитальном уровне.

ЗАДАЧИ:
1. Снижение травматичности.

2. Снижение трудозатрат.

3. Упрощение способа.

4. Устранение риска проведения диагностики.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ - заключается в том, что:
Внутричерепное давление определяют посредством измерения давления в ЦВС. У больных без трепанации черепа давление в ЦВС соответствует внутричерепному давлению. У больных с трепанацией черепа используется поправочный коэффициент: при давлении в ЦВС, равном 10-20 мм рт.ст., поправочный коэффициент составляет 0.7; при давлении в ЦВС - 21-30 мм рт.ст. и 31-45 мм рт.ст. коэффициент пересчета составляет 0.5 и 0.4 соответственно. Измерив давление в ЦВС в мм рт.ст. и умножив его на соответственный поправочный коэффициент получают внутричерепное давление, выраженное в мм рт.ст. у больных с трепанацией черепа. Таким образом, нами предложен неинвазивный способ количественного определения внутричерепного давления, который предполагает измерение давления в центральной вене сетчатки. Давление измеряется в мм рт.ст.

ОБОСНОВАНИЕ НОВИЗНЫ. Проведенное патентное исследование показало, что до настоящего времени предлагаемый способ определения внутричерепного давления ранее не описан и не использовался. Публикаций и патентов в отечественной и зарубежной литературе не найдено.

ИЗОБРЕТАТЕЛЬСКИЙ УРОВЕНЬ подтверждается неочевидностью.

ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ способа не вызывает сомнений, т.к. использованы известные методики и оборудование, а также доступный для медицинского персонала процесс.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СПОСОБА
Способ осуществляют следующим образом.

Давление в ЦВС измеряют электронным офтальмодинамометром ОМ-1 в горизонтальном положении больного после анестезии склеры 0.1% раствором дикаина и расширения зрачков 0.5% раствором амизила. На глазном дне находится ЦВС, расположенная в диске зрительного нерва. От артериальных сосудов она отличается большим диаметром, интенсивностью окрашивания и, в ряде случаев, спонтанной пульсацией. При одновременной офтальмоскопии диска зрительного нерва электрическим офтальмоскопом ОР-2 датчиком офтальмодинамометра осуществляют давление на наружную поверхность склеры глазного яблока быстро, равномерно, без рывков. За диастолическое давление в ЦВС принимают наименьшие показатели офтальмодинамометра при троекратном определении, соответствующие появлению максимальной пульсации ЦВС. Величины в граммах, полученные по шкале офтальмодинамометра, с учетом уровня внутриглазного давления переводят в мм рт.ст. по таблице Мажито-Байара (Кацнельсон Л.А. Офтальмодинамометрия. - В кн.: Многотомное руководство по глазным болезням, вып.1, том 2. Под ред. В.Н. Архангельского. М., 1962).

Измерение внутричерепного давления производят посредством пункции бокового желудочка во время нейрохирургических операций манометром, представляющим из себя градуированную трубку диаметром 0.2 мм, каждый сантиметр которой равняется 10 мм. вод. ст. Мм. вод. ст. переводились в мм рт.ст.

Параллельное измерение давления в ЦВС и внутричерепного давления посредством пункции бокового желудочка проведено у 42 больных без трепанации черепа и у 46 больных с трепанированным черепом в возрасте от 11 до 61 года, женщин - 30, мужчин - 58. Все исследованные больные находились в реанимационном отделении Краевой Клинической больницы им. С.В. Очаповского г. Краснодара в тяжелом состоянии (кома I - III), им проводилась ИВЛ в режиме нормо- и умеренной гипервентиляции. При этом давление в ЦВС каждому больному определяли трижды во время нахождения в стационаре с обеих глаз, пункция бокового желудочка 48 больным проводилась 2 раза, 34 больным - 3 раза, 6 больным - один раз.

Больные разделены на 2 группы:
I группа - (n=42) больные, которым не проводилась трепанация черепа. В этой группе давление в ЦВС соответствовало давлению в боковых желудочках, выраженное в мм рт.ст. Коэффициент корелляции 0.9.

II группа - (n=46) больные, которым измерение давления в ЦВС и в боковых желудочках проводилось на фоне трепанации черепа. В зависимости от давления в ЦВС и в боковых желудочках II группа разделена на подгруппы:
1 подгруппа - (n= 14) давление в ЦВС 10-20 мм рт.ст., в среднем - 16.8±0.34. Давление в боковых желудочках при этом составило в среднем 11.5±0.26 мм рт.ст.

2 подгруппа - (n= 22) давление в ЦВС 21-30 мм рт.ст., в среднем - 23.4±0.3. Давление в боковых желудочках при этом составило в среднем 12.5±0.19 мм рт.ст.

3 подгруппа - (n= 10) давление в ЦВС 31-45 мм рт.ст., в среднем - 36.9±0.83. Давление в боковых желудочках составило 15.7±0.25 мм рт.ст.

В каждой группе и подгруппах проведен корреляционный анализ между давлением в ЦВС и давлением в боковых желудочках, а также рассчитан коэффициент пересчета давления в ЦВС во внутричерепное давление. Поправочный коэффициент для пересчета давления ЦВС в давление в боковом желудочке получен путем деления среднеарифметического значения давления в ЦВС на среднеарифметическое значение давления в боковом желудочке в каждой подгруппе больных.

Таблица 1.

Корреляционный анализ между давлением в ЦВС и внутричерепным давлением у больных с трепанацией черепа
Давление в ЦВС мм рт.ст. - R
10-20 (16.78±0.34) - 0.67
21-30 (23.4±0.3) - 0.53
31-45 (36.9±0.83) - 0.49
Как видно из таблицы 1 выявлена достоверная корреляционная связь между изучаемыми показателями.

Таблица 2.

Коэффициент пересчета давления в ЦВС во внутричерепное давление у больных с трепанацией черепа
Давление в ЦВС мм рт.ст. - К
10-20 - 0.7
21-30 - 0.5
31-45 - 0.4
Исследование внутричерепного давления посредством измерения давления в ЦВС с использованием коэффициента пересчета ранее не изучался. Применение данного способа не требует дорогостоящей аппаратуры и может применяться неограниченное число раз.

Таким образом, чтобы измерить внутричерепное давление достаточно исследовать давление в ЦВС. Полученное значение давления в ЦВС соответствует вентрикулярному давлению у больных без трепанации черепа, выраженное в мм рт. ст. У больных с трепанацией черепа при давлении в ЦВС 10-20 мм рт.ст. поправочный коэффициент - 0.7, т.е. полученную цифру давления в ЦВС в мм рт. ст. нужно умножить на 0.7 для получения значения внутричерепного давления в мм рт. ст. При давлении в ЦВС 21-30 мм рт.ст, коэффициент пересчета - 0.5; при давлении в ЦВС 31-45 мм рт.ст. - поправочный коэффициент пересчета - 0.4.

Пример 1. Б-ой Рагимов А. М., 11 лет. История болезни 9638. Диагноз: менингосаркома, кома I. Исследование давления в ЦВС и боковых желудочках проводилось до операции в условиях отсутствия трепанации черепа, поэтому коэффициент пересчета для количественного измерения внутричерепного давления не использовался.

При измерении давления в ЦВС оно составило 18.1 мм рт.ст. При измерении давления в переднем роге бокового желудочка оно составило 18.2 мм рт.ст. Таким образом, значение внутричерепного давления, полученное при измерении давления в ЦВС соответствует цифрам, полученным при измерении вентрикулярного давления.

Пример 2. Б-ой Давыденко Г.В., 32 лет. История болезни 3986. Диагноз: артериовенозная мальформация, субарахноидальное кровоизлияние, кома II-III. Исследования проводились в условиях отсутствия трепанации черепа.

При измерении давления в ЦВС оно составило 27.7 мм рт.ст. При измерении давления в заднем роге бокового желудочка оно составило 27.3 мм рт.ст. Таким образом, цифры внутричерепного давления, измеренного посредством исследования давления в ЦВС, совпадают с цифрами, полученными при пункции заднего рога бокового желудочка.

Пример 3. Б-ой Макореткин Ф.В., 29 лет. История болезни 5729. Диагноз: множественные объемные очаги левой височной доли, кома III. Исследования проводились без трепанации черепа.

При измерении давления в ЦВС оно составило 39.6 мм рт.ст. При измерении внутричерепного давления посредством пункции переднего рога бокового давления оно составило 39.9 мм рт.ст., что соответствует цифрам, полученным при измерении давления в ЦВС.

Пример 4. Б-ой Вознесенский А.И., 50 лет. История болезни 5730. Диагноз: ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, внутримозговая гематома, кома I. Измерения проводились во время оперативного вмешательства.

Давление в ЦВС составило 18.9 мм рт.ст., что соответствует 1-ой подгруппе, где используется коэффициент пересчета давления в ЦВС во внутричерепное давление - 0.7.

Для получения внутричерепного давления цифру давления в ЦВС -18.9 умножаем на коэффициент пересчета 0.7, получаем внутричерепное давление, равное 13.2 мм рт.ст.

18.9х0.7=13.2 (мм рт.ст.)
При измерении давления в переднем роге бокового желудочка вентрикулярное давление составило 13.3 мм рт.ст. Таким образом, внутричерепное давление, вычесленное по давлению в ЦВС с использованием коэффициента пересчета соответствует цифрам, полученным при измерении внутричерепного давления посредством вентрикулярной пункции с помощью инвазивного метода.

Пример 5. Б-ой Пенчук Г.П., 28 лет. История болезни 6945. Диагноз: опухоль мозжечка. Измерения проводились во время оперативного вмешательства.

Давление в ЦВС - 26.2 мм рт.ст. Коэффициент пересчета в этой подгруппе - 0.5. Для получения внутричерепного давления полученное значение давления в ЦВС 26.2 мм рт.ст. умножаем на коэффициент пересчета 0.5.

26.2х0.5=13.1
Полученное значение внутричерепного давления - 13.1 мм рт.ст. При измерении давления в боковых желудочках оно составило 13.3 мм рт.ст. Таким образом, внутричерепное давление, вычесленное по давлению в ЦВС с использованием коэффициента пересчета соответствует вентрикулярному давлению, измеренному инвазивным способом.

Пример 6. Б-ая Барышникова Н.Н., 51 года. История болезни 3335. Диагноз: субарахноидальное кровоизлияние, аневризма передней мозговой артерии, кома III. Измерение давления в ЦВС и в боковых желудочках проводилось во время оперативного вмешательства на фоне трепанации черепа.

Давление в ЦВС составило 41.8 мм рт.ст., что соответствует III подгруппе. Коэффициент пересчета в этой подгруппе - 0.4. Для получения количественного значения внутричерепного давления полученное значение давления в ЦВС умножаем на коэффициент пересчета 0.4
41.8х0.4=16.7
Полученное внутричерепное давление, вычесленное неинвазивным методом по давлению в ЦВС составило 16.7 мм рт.ст. При измерении вентрикулярного давления оно составило 16.3 мм рт.ст. Таким образом, внутричерепное давление, измеренное с помощью вентрикулярной пункции, соответствует внутричерепному давлению, вычесленному по давлению в ЦВС с использованием коэффициента пересчета.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ - в повышении достоверности исследования внутричерепной гипертензии, что дает возможность своевременно установить степень этого состояния и проводить его соответствующую коррекцию. По сравнению с прототипом данный способ позволяет исследовать внутричерепное давление, не прибегая к травматичной и инвазивной манипуляции. Результаты исследования могут быть использованы для ранней диагностики внутричерепной гипертензии на догоспитальном этапе и для динамического исследования внутричерепного давления в процессе лечения и реабилитации больных.

Способ может быть использован в медицине, а именно в нейрохирургии, нейротравматологии, неврологии и других медицинских областях для неинвазивного определения внутричерепного давления. Внутричерепное давление определяют посредством измерения давления в центральной вене сетчатки (ЦВС). У больных без трепанации черепа давление в ЦВС соответствует внутричерепному давлению. У больных с трепанацией черепа используется поправочный коэффициент: при давлении в ЦВС, равном 10-20 мм рт.ст., поправочный коэффициент составляет 0,7; при давлении в ЦВС 21-30 мм рт.ст. и 31-45 мм рт.ст. коэффициент пересчета составляет 0,5 и 0,4 соответственно. Измерив давление в ЦВС в мм рт.ст. и умножив его на соответствующий поправочный коэффициент, получают внутричерепное давление, выраженное в мм рт.ст. у больных с трепанацией черепа. Способ повышает достоверность исследования внутричерепной гипертензии, что дает возможность своевременно установить степень этого состояния и проводить его соответствующую коррекцию. Способ позволяет исследовать внутричерепное давление, не прибегая к травматичной и инвазивной манипуляции. Результаты исследования могут быть использованы для ранней диагностики внутричерепной гипертензии на догоспитальном этапе и для динамического исследования внутричерепного давления в процессе лечения и реабилитации больных. 2 табл.

Способ неинвазивного определения внутричерепного давления у больных с трепанацией черепа, включающий измерение давления в центральной вене сетчатки (ЦВС), отличающийся тем, что при давлении в ЦВС 10-20 мм рт. ст. полученную цифру давления умножают на 0,7, при 21-30 мм рт. ст. - на 0,5, а при давлении в ЦВС выше 31 мм рт. ст. - на 0,4.