СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (ВОСПРИИМЧИВОСТИ) К ВНУТРИВЕННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Российский патент 2002 года по МПК G01N33/53 A61N5/06 

Настоящее изобретение относится к области медицины (лазеротерапии (ЛТ), кардиологии) и предназначено для определения чувствительности (восприимчивости) больных ишемической болезнью сердца (ИБС) к внутривенной (в/в) ЛТ с целью отбора больных ИБС на данный способ лечения.

Следует отметить, что предпринимались определенные попытки разработки критериев, позволяющих прогнозировать результаты ЛТ.

Известен способ, в котором для прогнозирования результатов ЛТ предлагается оценивать исходный уровень показателей стресс-лимитирующей и стресс-реализующей систем. Для этого утром, перед первым сеансом ЛТ, натощак из кубитальной вены больного ИБС забирается кровь. Радиоиммунологическим методом определяется концентрация простациклина (6-кето-ПГF1α), тромбоксана В2 (Т•В2), кортизола, тестостерона. Общая антиокислительная активность плазмы оценивается по степени торможения накопления тиобарбитуровой кислоты при добавлении к ней исследуемой плазмы. Содержание промежуточных продуктов перскисного окисления липидов-диеновых конъюгатов определяется спектрофотометрически. Положительный эффект ЛТ наблюдается у больных, обладающих "мощными" стресс-реализующей и стресс-лимитирующей системами. Отрицательные результаты лечения при недостаточной "мощности" изучаемых систем (Барбараш О. Л. , Марцияш А.А., Шейбак Т.В. и соавт., Терапевтический архив, 1996, 12, с. 53-57. ). Недостатками предлагаемого способа являются сложность, многоэтапность, большая длительность, высокая стоимость исследования, что обусловлено необходимостью изучения большого количества показателей.

Из известных способов определения чувствительности (восприимчивости) к в/в ЛТ больных ИБС наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предлагаемому способу является "Способ определения чувствительности к внутривенной лазеротерапии больных ишемической болезнью сердца" (прототип - патент Российской Федерации 2012885. Авторы: Маянская С.Д., Попов К. В. , Куимов А.Д., Маянская Н.Н.). Сущность способа заключается в определении активности лизосомальных ферментов (ЛФ) в сыворотке крови больных ИБС: кислой фосфатазы, β -галактозидазы, β -глюкозидазы, катепсина Д. Полученные значения сравнивают с критериальными, которые принимают равными 2К (где К - величина активности каждого фермента у здоровых людей). При величине активности фермента ниже 2К прогнозируют положительный эффект ЛТ, а при величине активности фермента выше критериальной прогнозируют бесперспективность ЛТ для данного больного.

Наиболее существенными недостатками известного способа являются: большая продолжительность исследования, необходимость забора большого количества биологического материала (не менее 6-8 мл венозной крови больного), так как для исследования активности ЛФ необходимо получить сыворотку крови методом центрифугирования из "достаточного" количества венозной крови.

Кроме того, следует указать, что спектрофотометрический метод оценки активности ЛФ в сыворотке крови является технически сложным, многоэтапным и поэтому продолжительным. Вследствие технической сложности, длительности исследования и необходимости использования дорогостоящего оборудования (спектрофотометра, центрифуги и др.) использование данного метода влечет за собой значительные материальные затраты.

Целью настоящего изобретения является расширение арсенала диагностических средств, позволяющих прогнозировать результаты ЛТ для исключения из потока пациентов, у которых применение данного метода является бесперспективным. Другой целью изобретения является разработка метода оценки индивидуальной чувствительности (восприимчивости) к низкоинтенсивному лазерному излучению больных ИБС, который бы был высокоинформативным, технически простым и быстро выполнимым, экономически целесообразным.

Суть предлагаемого изобретения заключается в том, что у больного ИБС, имеющего показания для проведения ЛТ (неудовлетворительная эффективность медикаментозного лечения и др.), утром, натощак, забирается из периферической вены 1 мл крови, помещается в пробирку, куда предварительно добавляется 0,1 мл раствора гепарина (в 1мл раствора гепарина - 5000 единиц). Исследование проводится безотлагательно. Изучается функциональная активность полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) крови по НСТ-тесту: спонтанному (сНСТ) и с облучением лазером in vitro (vtHCT). Постановка сНСТ проводится по следующей методике. Используется пластина для РНГА, в ее лунку помещается 0,05 мл гепаринизированной крови, добавляется по 0,025 мл раствора Хенкса (рН 7,2) и 0,025 мл раствора нитросинего тетразолия (НСТ) (раствор НСТ готовится ех tempore). Пластина покрывается стеклом, увлажненным раствором Хенкса (рН 7,2), помещается в термостат для инкубации при температуре 37 ^oC на 30 мин. После извлечения из термостата делаются толстые мазки, которые фиксируются в растворе метилового спирта и затем окрашиваются кармином. Подсчет числа диформазан-позитивных нейтрофилов проводится на 100 клеток, результат выражается в процентах. Постановка vtHCT проводится так же, как и сНСТ, но образец гепаринизированной крови, находящийся в лунке пластины для РНГА, предварительно облучается He-Ne лазером с помощью моноволоконного световода (мощность на торце -2мВт), погружаемого в лунку на 60 с. После получения результатов сНСТ и vtHCT рассчитывается индекс модуляции (vtИM) - отношение процента диформазан-позитивных нейтрофилов при vtHCT к проценту диформазан-позитивных нейтрофилов при сНСТ. Полученное значение сравнивается с критериальным. В том случае, когда значение vtИM больше или равно критериальному, следует ожидать высокий эффект ЛТ, при значениях меньших критериального - эффективность ЛТ ожидается низкой, следовательно, лазеролечение такому больному не показано.

Обоснование способа
vtИM исследованы у 129 больных ИБС, 48 - нестабильной стенокардией (НС) и 81 - острым инфарктом миокарда (ОИМ) в возрасте 31-75 лет. Верификация диагноза проводилась в соответствии с критериями ВОЗ. В исследование включались больные, у которых наблюдалась низкая эффективность или толерантность к базисному медикаментозному лечению, с наличием осложнений течения заболевания, т.е. наиболее тяжелая категория пациентов с острой коронарной патологией.

Заборы крови проводили до проведения курса ЛТ, в среднем на 9 сут госпитализации, у пациентов с ОИМ - в острый и подострый периоды.

Методика процедуры в/в ЛТ заключалась во введении стерильного моноволоконного световода, внешний диаметр - 1,0 мм, диаметр светопроводящего волокна - 0,2 мм, в периферическую вену больного. Использовали He-Ne лазер, длина волны 632,8 нм, выходная мощность излучения - 25 мВт, режим излучения непрерывный, мощность на торце световода - 2мВт, длительность одной процедуры - 30 мин, курс лечения 5 сеансов, проводимых ежедневно в первую половину дня.

Оценка результатов ЛТ проводилась на основании динамики клинических, лабораторных показателей, ЭКГ, с учетом субъективной оценки пациентами своего состояния. Использовались две градации оценки: высокоэффективная и малоэффективная ЛТ (см.таблицу 1).

Из представленной таблицы видно, что средние значения показателей vtИM выше у больных, получивших высокий эффект от ЛТ, как в группе НС, так и ОИМ.

Для определения чувствительности и прогностической ценности предлагаемого способа проводились расчеты по нижеприведенным формулам. Для этого оценивали соотношение истинноположительных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов исследования (Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз. Томск, 1998, с. 239-241).

Истинноположительными считали результаты исследования у тех больных, у которых обнаруживалось значение vtИM равное или превышающее критериальное и наблюдался высокий эффект ЛТ.

Ложноположительными - результаты исследования у больных, имеющих значение vtИM, равное или превышающее критериальное, но низкую эффективность ЛТ.

Ложноотрицательными интерпретировали результаты исследования у пациентов со значением vtИM меньшим критериального, но с высокой эффективностью ЛТ.

Чувствительность способа указывает на надежность критериального значения vtИM и определяется по формуле:

Прогностическая ценность способа (прогностичность) определяется вероятностью достижения высокого эффекта ЛТ при наличии у больного значения vtИM равного или превышающего критериальное. Формула для ее определения:

Были определены значения показателей vtИM, обладающие "оптимальными" показателями чувствительности и прогностичности.

Установлено, что у больных НС и ОИМ такими свойствами обладает vtИM≥1,3, чувствительность которого составляет у первых 70%, прогностичность - 87,5%, у больных ОИМ - 74,2% и - 82,1% соответственно (см.таблицу 2)
Ниже приведены примеры осуществления предлагаемого способа.

Пример 1
Больной М. , 49 лет, инженер, госпитализирован в отделение неотложной кардиологии по направлению врача скорой помощи, в связи с дестабилизацией стенокардии, появлением частой желудочковой экстрасистолии. При поступлении предъявлял жалобы на давящие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку, возникающие вне связи с физической нагрузкой и психоэмоциональным напряжением, одышку в ходьбе. Длительность ИБС - около двух лет, в течение которых пациент систематически принимал дезагреганты, β -адреноблокаторы, нитроглицерин - по потребности. Ухудшение состояния - в течение недели до поступления в стационар. Страдает артериальной гипертензией на протяжении 25 лет. Медикаментозная терапия в отделении включала применение инфузионных и таблетированных форм нитратов, антикоагулянтов прямого действия, дезагрегангов, β -адреноблокаторов, иАПФ, гипотензивных препаратов центрального механизма действия. Упорное рецидивирование ангинозных болей и нарушений ритма явились причиной для направления пациента на ЛТ. Начало ЛТ - на 10 сут госпитализации. По окончании 3 процедуры загрудинные боли не повторялись, не возобновлялась экстрасистолия. Больной отметил значительное улучшение самочувствия, в том числе нормализацию сна. По результатам общего и биохимического исследований крови изменений не выявлено, по результатам ЭКГ-исследования, зарегистрированные при поступлении признаки ухудшения коронарного кровообращения в передневерхушечной и боковой областях левого желудочка желудочковая экстрасистолия не выявлялись. Пациент был выписан на 26 сут стационарного лечения в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога участковой поликлиники. Данный пример демонстрирует высокую эффективность в/в ЛТ. Значения показателей функциональной активности ПМЯЛ крови больного М.: сНСТ - 47%, vtHCT - 62%, vtИM - 1,3.

Больной Ж. , 49 лет, водитель, доставлен в отделение неотложной кардиологии врачом скорой помощи по поводу ухудшения течения стенокардии. Больной жаловался на боли давящего характера в области сердца, за грудиной. Из анамнеза известно о перенесенном 1,5 года назад ОИМ. Ухудшение течения заболевания на протяжении месяца. Сопутствующая патология не выявлена. Медикаментозная терапия в стационаре: нитраты, β -адреноблокаторы, дезагреганты, антикоагулянты прямого действия, иАПФ. При поступлении в стационар в общем анализе крови - лейкоцитоз (11,4•10,9 г/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (9% палочкоядерных нейтрофилов), в биохимическом анализе крови изменений не выявлено. По ЭКГ - крупноочаговые изменения в III, AVF отведениях рубцового характера. ЛТ начата на 2 сут госпитализации, в связи с неполным купированием ангинозных болей медикаментозными средствами. Ангинозный синдром, купированный после 1 процедуры, рецидивировал по окончании курса ЛТ. Через неделю после выписки больной повторно поступил в стационар с прежними жалобами. У данного пациента ЛТ считали малоэффективной. Значения показателей сНСТ - 42%, vtHCT - 44%, vtИM - 1.

Больной Г. , 54 лет, водитель, поступил в отделение неотложной кардиологии в 1 сут острого мелкоочагового переднего инфаркта миокарда. Болевой синдром был купирован на догоспитальном этапе после введения наркотических анальгетаков. Резорбционно-некротический синдром (РНС) - средней степени выраженности. Базисное медикаментозное лечение проводилось инъекционными и таблетированными формами нитратов, дезагрегантами, антикоагулянтами прямого действия, β -адреноблокаторами, на фоне которого рецидивировали ангинозные боли, возникающие в предутренние часы, в связи с чем пациент был направлен на в/в ЛТ. Первый сеанс ЛТ провели на 5 сут госпитализации и ОИМ, в начале подострого периода. Болевой синдром, купированный после проведения двух процедур, не возобновлялся. Наблюдалась положительная ЭКГ-динамика - переход в собственно подострую стадию инфаркта миокарда на 7 сут заболевания, нормализация уровня лейкоцитов, аминотрансферраз. Длительность стационарного лечения - 25 дней, после чего пациент был в удовлетворительном состоянии направлен в реабилитационное отделение кардиологического санатория. Данный пример иллюстрирует высокоэффективную ЛТ у больного с неосложненным течением ОИМ. Значения сНСТ - 35%, vtHCT - 45%, vtИM - 1,3.

Больной К., 47 лет, рабочий, поступил в неотложное кардиологическое отделение по поводу острого трансмурального переднего инфаркта миокарда, осложненного частой желудочковой экстрасистолией, недостаточностью кровообращения по малому кругу. Заболел впервые. Болевой синдром продолжительностью более 1 ч. Обратился за помощью на 3 сут ОИМ. РНС максимальной степени выраженности. Медикаментозная терапия состояла из нитратов, дезагрегантов, прямых антикоагулянтов, препаратов антиаритмического действия, ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков, препаратов калия. ЛТ начали проводить на 7 сут госпитализации, 10 сут ОИМ в остром периоде. Ангинозные боли купированы после 3 процедуры, не возобновлялись нарушения ритма и проявления недостаточности кровообращения. Наблюдалась положительная ЭКГ-динамика: на 11 сут заболевания зарегистрировано начало подострой стадии ОИМ, наблюдалась нормализация лабораторных показателей. Пациент выписан на 28 сут госпитализации, 31 сут ОИМ в удовлетворительном состоянии, направлен в кардиологический санаторий для продолжения реабилитационного лечения. В данном случае мы видим высокую эффективность в/в ЛТ у больного, осложненным ОИМ. Показатели сНСТ - 17%, vtHCT - 25%, vtИM - 1,5.

Больной А. , 46 лет, инвалид 2 группы, поступил в неотложное кардиологическое отделение по поводу острого повторного мелкоочагового инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка, осложненного желудочковой экстрасистолией, недостаточностью кровообращения по обоим кругам. Длительность ИБС - 4 года. Болевой синдром 5-часовой длительности был купирован повторным введением наркотических анальгетиков и инфузией раствора нитроглицерина в реанимационном отделении стационара. РНС слабой степени выраженности. Медикаментозная терапия включала в себя нитраты, дезагреганты, антиаритмические препараты, иАПФ, седативные средства. Стенокардитические боли рецидивировали после перевода больного из блока интенсивной терапии в палату интенсивного наблюдения и расширения двигательного режима, что явилось основанием для направления пациента на в/в ЛТ. После 1 сеанса ЛТ болевой синдром удалось купировать, но по-окончании 3 процедуры ангинозные приступы возобновились. На протяжении всего периода стационарного лечения пациент предъявлял жалобы на общую слабость, головокружение, головные боли, периодически возникали приступы удушья на вдохе, перебои в работе сердца. Уровень лейкоцитоза, СОЭ, аминотрансферраз сыворотки крови находились в пределах нормальных значений, но ЭКГ-динамика была замедленной - подострая стадия инфаркта миокарда зарегистрирована лишь на 18 сут заболевания. Выписан на 24 сут госпитализации для амбулаторного наблюдения в относительно удовлетворительном состоянии. Этот пример демонстрирует малоэффективную ЛТ у больного с осложненным ОИМ. сНСТ - 68%, vtHCT - 72%, vtИM - 1,1.

Изобретение относится к области медицины, а именно к лазеротерапии (ЛТ), кардиологии, и предназначено для определения чувствительности, восприимчивости больных ишемической болезнью сердца (ИБС) к внутривенной ЛТ с целью отбора больных ИБ на данный способ лечения. У больного определяют функциональную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) крови по НСТ-тесту: спонтанному (сНСТ) и с облучением Не-Ne лазером in vitro (vtHCT), рассчитывают индекс модуляции (vtИМ) - отношение значения vtHCT к сНСТ, полученный результат сравнивают с критериальным, равным 1,3. В том случае, когда значение vtИМ больше или равно критериальному, следует ожидать высокий эффект ЛТ, при значениях, меньших критериального - эффективность ЛТ ожидают низкой, следовательно. лазеролечение такому больному не показано. Способ характеризуется меньшими экономическими затратами, является более простым, быстро выполнимым, расширяются диагностические возможности отбора больных на курс ЛТ. 2 табл.

Способ определения чувствительности, восприимчивости к внутривенной лазеротерапии больных ишемической болезнью сердца путем определения функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов по НСТ-тесту, заключающийся в том, что определяют спонтанную функциональную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови больных по НСТ-тесту, функциональную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов после предварительного облучения образца крови в течение 60 с лазером in vitro, индекс модуляции рассчитывают как отношение значений НСТ-теста с облучением образца крови лазером in vitro к значениям спонтанного НСТ-теста, полученное значение сравнивают с 1,3, при значениях, равных или превышающих 1,3, больной чувствителен, восприимчив к внутривенной лазеротерапии, менее 1,3 - нечувствителен, невосприимчив к лазеротерапии.