СПОСОБ КОРРЕКЦИИ СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ Российский патент 2002 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для коррекции системы антиоксидантной защиты (АОЗ) при остром панкреатите (ОП).

Острый панкреатит является одной из наиболее актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии. Повсеместно отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом и увеличение числа деструктивных форм в структуре заболевания [1, 8, 10]. Результаты лечения панкреонекроза не могут удовлетворять хирургов, так как до настоящего времени остаются высокими цифры летальности при деструктивных формах острого панкреатита. При стерильном панкреонекрозе летальность достигает 50%, при гнойном панкреонекрозе с явлениями панкреатогенного сепсиса - 80% [8]. Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что 70% больных - лица активного трудоспособного возраста. Наибольший уровень заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет [1, 10].

Патогенез заболевания сложен. Комбинация нескольких пусковых факторов становится причиной начальной внутриацинарной активации панкреатических ферментов, вызывающих аутокаталитическую деструкцию поджелудочной железы (ПЖ). Дальнейшее прогрессирование заболевания не ограничивается изолированным поражением ПЖ и часто приобретает полисистемный характер. По данным многих авторов, частота развития внеорганных осложнений колеблется в пределах 60,8-96,5% [3]. Именно ранние осложнения, сопровождающиеся нарушением функций сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, представляют наибольшую опасность и являются причиной высокой летальности [3, 8, 9]. Одна из основных причин развития полиорганной недостаточности - это активация свободно-радикальных процессов и перекисного окисления липидов (ПОЛ) [6].

В норме активность процессов ПОЛ регулируется системой АОЗ. Нарушение равновесия между ПОЛ и АОЗ приводит к окислительному стрессу, системным мембранным нарушениям, декомпенсации микрогемодинамики, гипоксии, прогрессированию некротических изменений в поджелудочной железе, развитию полиорганной недостаточности. Таким образом, в основу комплексной терапии панкреонекроза может быть положена коррекция системы антиоксидантной защиты [7].

Аналогом предлагаемого способа коррекции системы антиоксидантной защиты при панкреатите является метод применения озонотерапии в сочетании с введением ультрафиолетово-облученной лиофилизированной донорской плазмы (УФОП). Суть метода заключается в воздействии ультрафиолетовых лучей на фазовые колебания окислительно-восстановительного потенциала организма. Применение метода позволят стабилизировать взаимодействие несколько регуляторных систем, включая антиоксидантную [6, 7].

Однако описанный способ сочетанного применения УФОП и озонотерапии имеет ряд недостатков, которые связаны с опасностью возникновения гемотрансфузионных осложнений, необходимостью иметь постоянный запас лиофилизированной плазмы, что не всегда возможно. Кроме того, данный способ является инвазивным, подразумевает курс лечения в течение 3 дней, что является недостаточным, на наш взгляд, при деструктивных формах панкреатита.

Целью предлагаемого изобретения является поиск способа коррекции антиоксидантной системы при деструктивном панкреатите и отличающегося высокой эффективностью, патогенетической обоснованностью, неинвазивностью, а также простотой выполнения и невысокой стоимостью.

Поставленную цель осуществляют за счет того, что пациентам с деструктивными формами панкреатита озонотерапию проводят в кубитальную вену в объеме 400 мл, с концентрацией озона в растворе 6 мг/л один раз в трое суток, одновременно начинают проведение сеансов чрескожной инфракрасной лазеротерапии в проекции поджелудочной железы двумя излучателями полупроводникового лазера "Улан" в сканирующем режиме, с длиной волны 890 нм в течение 5 мин 1 раз в сутки на протяжении 12-14 дней, мощностью импульса 7 Вт, частотой следования импульсов 300 Гц, при разовой дозе 315 мДж/см².

В своих исследованиях мы использовали портативный полупроводниковый лазерный аппарат "Улан" производства Калужского завода лазерной техники (Россия). Аппарат является источником лазерного излучения в инфракрасном диапазоне. Инфракрасное (ИК) лазерное излучение проникает на глубину до 7-8 см, позволяет воздействовать на внутренние органы, в том числе и на поджелудочную железу, не нарушая целостности кожных покровов.

Под влиянием ИК-лазерного излучения в тканях происходят фотохимические и фотобиологические реакции, которые приводят к активации ферментных процессов, нейрогуморальных механизмов регуляции, изменяют проницаемость клеточных мембран. Лазерное излучение в ближней инфракрасной области приводит к локальному повышению температуры на оптических неоднородностях - клеточных мембранах. Градиент температуры обеспечивает термодиффузный отток ионов калия и натрия от мембраны, увеличивая дебаевскую длину экранирования мембранного потенциала. Это влияет на раскрытие белковых каналов, обусловливающих активный транспорт ионов и полярных молекул, усиливает процессы эндоцитоза. Изменение электрохимического ионного баланса повышает энергию клетки, активизирует клеточный метаболизм.

Для озонотерапии мы применяли внутривенное введение озонированного физиологического раствора (ОФР), который получали при помощи медицинской озонотерапевтической установки УОТА-60-01 фирмы "МЕДО-ЗОН" (Россия). При остром панкреатите происходит некомпенсированное усиление процессов ПОЛ, которое приводит к нарушению мембранных структур, как наиболее чувствительных к воздействию активных форм кислорода. Для деструктивных форм заболевания характерна депрессия природных антиоксидантов, в том числе антиоксидантных ферментов - каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионредуктазы и глутатионперксидазы. Механизм действия озона при его парентеральном применении имеет два основных направления - полиорганный метаболический и антисептический. Воздействие озона на клеточные элементы крови в значительной мере определяет характер и направление гомеостатических реакций. Озон приводит к образованию гидрофильных пероксидов в клеточных мембранах, что в свою очередь активирует энзимы, участвующие в окислительном метаболизме (глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза, супероксиддисмутаза, каталаза). Как следствие происходит увеличение внутриклеточных субстратов, способных обеспечить защиту от высоких концентраций пероксидов. Стимуляция антиоксидантной системы составляет основу для проявления таких клинических эффектов, как активация регенераторных процессов, улучшение центральной и периферической гемодинамики, дренажной функции лимфатического русла.

Исследования выполнены у 59 больных с панкреонекрозом в возрасте от 24 до 80 лет, из них 42 мужчины и 17 женщин. Распределение больных в зависимости от формы и распространенности процесса представлено в таблице 1.

Контрольные и исследуемые группы были сравнимы по возрасту, полу, тяжести состояния пациентов. Ввиду технических особенностей применяемых методов лечения в контрольную и исследуемую группы не включали пациентов с избыточной массой тела. Распределение больных по группам представлено в таблице 2.

Все больные с панкреонекрозом были оперированы в сроки от нескольких часов до двух суток с момента поступления в стационар. Показаниями к операции считали прогрессирующую эндогенную интоксикацию с развитием полиорганной недостаточности, перитонит, нарастающую желтуху.

Объем операции состоял из верхне-срединной лапаротомии, абдоминизации поджелудочной железы, марсупиализации, дренирования сальниковой сумки и свободной брюшной полости. Вне зависимости от этиологического фактора у всех больных выполнялась декомпрессия желчевыводящей системы.

В схему лечения пациентов второй группы включали чрескожную инфракрасную лазеротерапию полупроводниковым лазером "Улан". В комплекс лечения пациентов третьей группы включали сеансы озонотерапии.

Для лазеротерапии применяли полупроводниковый лазер "Улан" с длиной волны 890 нм. Облучение производили двумя излучателями в сканирующем режиме в проекции поджелудочной железы в течение 5 мин 1 раз в сутки в течение 12-14 дней. аксимальная мощность импульса 7 Вт, частота следования импульсов 300 Гц, плотность потока мощности 1,05 мВт/см², разовая доза 315 мДж/см² [5].

Озонотерапию осуществляли внутривенным введением озонированного физиологического раствора. Раствор получали при помощи медицинского озонатора УОТА 60-01. Инфузию производили в кубитальную вену в объеме 400 мл, концентрация озона в растворе составляла 6 мг/л. Сеансы озонотерапии проводили один раз в трое суток [4].

В четвертой группе для лечения больных применялось сочетание ИК-лазеротерапии и внутривенного введения ОФР. Лазеротерапию проводили ежедневно, озонотерапию один раз в трое суток.

Забор крови для исследований производили до лечения и через час после на 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9, 12, 15 сутки после операции.

Лабораторные методы исследования
Развернутый анализ крови выполняли по традиционной методике. Биохимическое исследование включало определение билирубина, мочевины, амилазы сыворотки крови.

Для диагностики интегральной токсичности крови определяли люциферазный индекс (ЛИ) биолюминесцентным способом на биолюминометре БЛМ-8701. Интенсивность процессов ПОЛ оценивали по накоплению конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА).

Исследование показателей состояния антиоксидантной системы включало следующие параметры: исследование концентрации восстановленного глутатиона (ТSН) и активности его ферментов - глутатионредуктазы (ГР), глутатион-8-трансферазы (TST), глутатионпероксидазы (ГП) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах, определение осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) методом кислотных эритрограмм; в плазме изучали содержание церулоплазмина (Цп), активность ГП, концентрацию железа в плазме, трансферрин плазмы по общей железосвязывающей способности, латентную железосвязывающую способность и степень насыщенности трансферрина железом в плазме крови.

Инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны, экстренную лапароскопию. Капиллярный кровоток изучали методом лазер-доплер флоуметрии (ЛДФ) на аппарате BLF 21 американской фирмы Transonic Systems Inc.

Изучению особенностей окислительного стресса у больных с панкреонекрозом посвящены исследования, проведенные в первой группе больных. Анализ результатов показывает, что у всех больных с ПН в момент поступления в стационар наблюдалась выраженная активация процессов свободно-радикального окисления липидов. Зарегистрированы высокие значения МДА, достигающие 10,4±0,5 мкмоль/л, что в 2,6 раза превосходит нормальные величины (Р<0,05). ЛИ составил в среднем 0,62±0,09 у.е., что соответствует тяжелой степени интоксикации, лейкоцитоз был равен в среднем 18,3±2,1•10⁹/л. Билирубин составлял 28,4±6,7 мкмоль/л. Уровень амилаземии в первые сутки поступления достигал 42,1±8,2 г/ч•л, мочевины - 9,1±1,2 ммоль/л.

Исследования периферической микроциркуляции методом ЛДФ подтверждают концепцию ранних микроциркуляторных нарушений при деструктивном панкреатите. Уже при поступлении больных в стационар регистрировались низкие цифры кожного кровотока, что свидетельствует о системных нарушениях микрогемодинамики. Кожная микроциркуляция оставалась на низком уровне на протяжении всего предоперационного периода, а после операции достоверное увеличение микрокровотока наблюдалось через 8 сут. На 14 сут значения ЛДФ у выживших больных вновь снижались.

Анализ активности компонентов АОС у больных с ПН, получавших традиционное лечение, выявил следующие закономерности. Уже на ранних стадиях заболевания зафиксированы низкие значения восстановленного глутатиона, активности ферментов ГАС. В динамике развития ПН изменение компонентов ГАС имело волнообразный характер, который наиболее ярко выражен для ГSН и ГР. В ответ на альтерацию поджелудочной железы происходило повышение показателей ГSН и ГР, в более поздние сроки происходит, по-видимому, истощение резервов АОЗ, сопровождающееся резким падением значений ГSН и ГР в период до 18 сут наблюдения. Активность плазменной ГП на протяжении всего периода заболевания стабильно повышалась, достигая к концу наблюдения нормы, в то время как Цп снижался на протяжении первых 8 сут, повторяя затем динамику при отечном панкреатите. Несоответствие между активностью АОЗ и процессами ПОЛ к концу наблюдения у больных с панкреонекрозом на фоне традиционной терапии свидетельствует о развитии функциональной недостаточности системы антиоксидантной защиты организма.

Во второй группе больных мы изучили особенности воздействия чрескожной ИК- лазеротерапии при панкреонекрозе. Установлено, что после сеанса лечения происходит выраженная активация компонентов внутриклеточной системы АОЗ (фиг. 1). Зафиксировано увеличение кожной перфузии в проекции облучения, что является косвенным признаком активации кровотока в ПЖ. Следствием активации панкреатической микроциркуляции стало снижение частоты развития гнойных осложнений по сравнению с контрольной группой на 16,4%. Однако установлено, что лазеротерапия не оказывает существенного влияния на компоненты плазменной АОЗ (фиг.2).

У больных третьей группы была исследована эффективность внутривенного введения ОФР при деструктивных формах панкреатита. Доказано, что на фоне применения озонотерапии активируются внутриклеточные и внеклеточные компоненты антиперекисной защиты (рис.1, 2). Происходит достоверное увеличение показателей периферической микроциркуляции.

Внутривенное введение ОФР оказывало более выраженное воздействие на активность ПОЛ и показатели эндогенной интоксикации.

Результатом проведенных экспериментальных и клинических исследований стало создание способа коррекции системы АОЗ на основе сочетанного применения ИК-лазеротерапии и озонотерапии.

Исследование эффективности методики проведено у 12 больных панкреонекрозом. Анализ результатов позволяет утверждать, что предлагаемый способ позволяет эффективно воздействовать как на внутриклеточное (фиг. 1), так и на плазменное звенья системы АОЗ (фиг. 2), обеспечивает снижение концентрации конечных продуктов ПОЛ, улучшение микроциркуляции. Применение способа позволило снизить частоту развития гнойных осложнений и летальность в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу панкреонекроза (фиг. 3).

Предлагаемый способ коррекции антиоксидантной системы имеет ряд преимуществ:
1. Сочетанное действие лазерного излучения и озонотерапии является взаимодополняющим и повышает эффективность лечения тяжелых форм панкреонекроза в среднем на 30-35%.

2. Применение способа позволило снизить общий процент летальности при панкреонекрозе в среднем на 10,7%.

3. Нормализацию показателей глутатионовой системы АОЗ при сочетанием применении лазеро- и озонотерапии при лечении деструктивных форм острого панкреатита достигается к 6-12 дню с максимумом активности на 5 сут, тогда как при использовании отдельных методик показатели активности АОЗ уступают на 12,5%, а к 14 сут наблюдается резкое падение этих значений, что демонстрирует истощение резервов антиокислительной системы.

4. Использование именно инфракрасного лазерного излучения позволяет лазерной энергии без инвазивных вмешательств проникать в ткани на глубину до 7 см и непосредственно воздействовать на патологический очаг - поджелудочную железу.

Таким образом, сочетанное применение инфракрасного лазерного облучения и озонотерапии является эффективным и патогенетически обоснованным способом коррекции системы антиоксидантной защиты при деструктивных формах острого панкреатита, отличается неинвазивностью и простой выполнения, и, кроме того, не является дорогостоящим.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Винник Ю.С, Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. - Красноярск - Зеленогорск, 1997. - 208 с.

2. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Вахрунин А.А. и др. Диагностика микрогемодинамики при остром панкреатите //Методология флоуметрии: Сб. статей. - М., 1997. - С. 93-106.

3. Владимиров Г.В., Сергиенко В.И. Острый панкреатит (экспериментально-клинические исследования). - М.: Медицина, 1986. - 240 с.

4. Густов А.В., Конов С.А., Конторщиков К.Н. Озонотерапия в неврологии. - Нижний Новгород: Литера, 1999. - 180 с.

5. Козлов В. И. , Буйлин В.А., Самойлов Н.Г. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. - Самара: Здоровье. - 1993. - 216 с.

6. Колесова О. Е. , Леонова Г. В., Чудных С.М. Новый подход к лечения острого панкреатита и его осложнения. - Метод, рекоменд.: Москва, 1996. -12с.

7. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней). - С-Пб.: Фолиант, 2000. - 424 с.

8. Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю. Причины летальности и пути ее снижения при остром панкреатите (Обзор литературы) // Хирургия. - 1989. - 7.-С. 138-142.

9. Лопаткин Н.И., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения). - М.: Медицина, 1989. - 352 с.

10. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1983. - 240 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для коррекции системы антиоксидантной защиты при деструктивном панкреатите. Проводят озонотерапию в кубитальную вену в объеме 400 мл озонированного физиологического раствора, с концентрацией озона в растворе 6 мг/л один раз в трое суток. Одновременно начинают чрескожное воздействие на проекцию поджелудочной железы полупроводниковым инфракрасным лазером "Улан" с длиной волны 0,89 мкм и мощностью излучения 7 Вт. Лазеротерапию проводят в течение 5 мин 1 раз в сутки на протяжении 12-14 дней. При этом частота следования импульсов 300 Гц, при разовой дозе 315 мДж/см². Способ позволяет повысить эффективность лечения тяжелых форм панкреонекроза и без инвазивных вмешательств непосредственно воздействовать на патологический очаг - поджелудочную железу. 3 ил., 2 табл.

Способ коррекции системы антиоксидантной защиты при деструктивном панкреатите, включающий чрескожное воздействие на проекцию поджелудочной железы полупроводниковым инфракрасным лазером "Улан" с длиной волны 0,89 мкм и мощностью излучения 7 Вт, отличающийся тем, что лазеротерапию проводят в течение 5 мин 1 раз в сутки на протяжении 12-14 дней, с частотой следования импульсов 300 Гц, при разовой дозе 315 мДж/см², одновременно начинают озонотерапию, которую проводят в кубитальную вену в объеме 400 мл озонированного физиологического раствора, с концентрацией озона в растворе 6 мг/л один раз в трое суток.