СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ЭПИГАСТРАЛЬНОГО ТРОАКАРА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, используется при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Типичную ЛХЭ выполняют из четырех доступов.

Наиболее важным в функциональном отношении является расположения второго (эпигастрального) троакара, так как через этот доступ проводятся все основные этапы ЛХЭ: мобилизация и лигирование пузырного протока и артерии, выделение желчного пузыря из ложа печени.

Известен способ введения второго (эпигастрального) троакара при ЛХЭ: троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90 градусам; брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом 45 градусов так, чтобы стилет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени (Эндоскопическая хирургия: Федоров И.В., Сигал Е.И, Одинцов В.В.-М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. С.158).

Недостатком данного ("классического") способа введения эпигастрального троакара является то, что используемый доступ не адаптирован к различным топографоанатомическим вариантам анатомии желчного пузыря, печени и ее связочного аппарата, которая чрезвычайно индивидуальна и вариабельна ("Хирургическая анатомия живота" под ред. А.Н. Максименкова.- Л.: "Медицина", 1972. С.303, 306).

Кроме того, проведение троакара справа от круглой связки печени в связи с особенностями ее анатомии (расположена справа от средней линии на 4-9 см) возможно только через зону правой прямой мышцы живота, что достаточно травматично и может сопровождаться развитием кровотечений, а в послеоперационном периоде - воспалительных осложнений со стороны раны (нагноение, инфильтрат и т.п.).

Аналогичные сложности возникают и при необходимости расширения данного трансректального доступа в случае извлечения толстостенного желчного пузыря или крупных конкрементов.

Помимо этого, стремление провести троакар справа от круглой связки печени уменьшает зону действия инструментов в связи с сокращением расстояния между манипуляционными троакарами.

Менее травматичным является доступ в эпигастрии через белую линию живота, направление которой соответствует срединной линии тела. При этом преодолевается только 4 слоя тканей передней брюшной стенки - кожа, подкожная клетчатка, апоневроз белой линии и брюшина, исключая прямую мышцу живота.

Кроме того, в случае необходимости эпигастральный доступ легко расширить по средней линии.

Несмотря на данные преимущества доступ по белой линии живота для введения второго троакара при ЛХЭ практически не используется, так как находящиеся в этом случае между троакаром и желчным пузырем серповидная и круглая связки печени препятствуют проведению оперативных приемов.

В литературе есть упоминания о введении манипуляционных троакаров по средней линии в эпигастральной области, в частности при выполнении лапароскопической холецистэктомии у детей; при этом указаний на какие-либо особенности осуществления доступа не приводится (А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, Д.В. Залихин и др. Опыт первых 100 лапароскопических холецистэктомий у детей./ Эндоскопическая хирургия.-2000.- 1.-С.29).

Задачей предлагаемого способа введения эпигастрального троакара является уменьшение травматизации тканей передней брюшной стенки, снижение осложнений со стороны послеоперационной раны, оптимизация доступа к различным топографоанатомическим вариантам анатомии печени и желчного пузыря.

Указанная задача достигается путем введения троакара при ЛХЭ под контролем лапароскопа по белой линии живота ниже мечевидного отростка (снижение травматичности и, как следствие, - осложненности со стороны ран); после прохождения стилета в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени или под круглой связкой при вентропетальном положении печени (оптимизация доступа к различным топографоанатомическим вариантам анатомии).

Отличием данного способа введения эпигастрального троакара при ЛХЭ является то, что после прохождения стилета в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени или под круглой связкой при вентропетальном положении печени.

Способ осуществляется следующим образом: после введения первого троакара в параумбиликальной области и создания пневмоперитонеума проводится диагностическая лапароскопия, уточняется локализация желчного пузыря и его шейки (при необходимости - после введения манипуляционных троакаров в правом подреберье и фиксации инструментами желчного пузыря), расположение печени и ее связочного аппарата (ход и выраженность круглой и серповидной связки). Ниже мечевидного отростка на 1-2 см производится разрез кожи в проекции средней линии тела и под контролем лапароскопа в брюшную полость вводится в вертикальном направлении 11 мм троакар ( 2). После прохождения стилета через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени (фиг.1), троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени (фиг.2) или под круглой связкой при вентропетальном положении печени.

После прохождения серповидной связки концевая часть троакара располагается справа и от круглой связки печени, что позволяет легко осуществлять необходимые манипуляции - стилет удаляется, через троакар вводятся рабочие инструменты и осуществляется операционный этап ЛХЭ (фиг.3).

В тех анатомических вариантах, когда имеется максимальное смещение серповидной и круглой связок вправо (на 7-9 см) или ее ширина превышает длину рабочей части троакара (95-105 мм), в связке в необходимом направлении при помощи эндоножниц делается окно, достаточное для свободного манипулирования (до 1 см).

Предлагаемый способ введения эпигастрального троакара используется авторами при ЛХЭ с февраля 1999 года. Модификация эпигастрального доступа осуществлена у 82 пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом, в возрасте от 19 до 74 лет, находившихся на лечении в хирургических отделениях горбольницы 1 и медикосанитарной части Стойленского горно-обогатительного комбината г. Старый Оскол Белгородской области.

Ранее при использовании классического способа введения эпигастрального троакара (справа от круглой связки), нам приходилось сталкиваться с необходимостью смещения точки пункции на 4-6 см вправо от средней линии, что ограничивало возможности манипулирования из-за сокращения расстояния между инструментами; также повышался риск кровотечения из раны, так как направление доступа в данном случае находилось в непосредственной близости от проекции надчревной артерии.

При проведении 216 ЛХЭ в период с 1996 по 1998 год, при традиционном способе введения второго манипуляционного троакара мы наблюдали в 4 случаях (1,8%) кровотечение из правой прямой мышцы живота (устранены по ходу операции). Сложности при расширении доступа для извлечения желчного пузыря были в 6 из 14 случаев (42,9%), при этом у 3 больных (1,3%) в связи с кровотечением из правой прямой мышцы живота мы были вынуждены для осуществления надежного гемостаза расширить края раны до 4 см, что привело к увеличению длительности операции и существенно снизило косметический эффект вмешательства. В послеоперационном периоде осложнения со стороны раны в эпигастральной области отмечены еще у 5 (2,3%) пациентов (воспалительный инфильтрат-2, серома-1, грыжа-2).

При использовании у 82 пациентов предложенного способа введения эпигастрального троакара при лапароскопической холецистэктомии интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было в период наблюдения до 12 месяцев. Предлагаемый доступ удобен для манипулирования, позволяет выполнить все этапы ЛХЭ.

ПРИМЕРЫ конкретного выполнения.

Больной С. , 1976 г. р., поступил в хирургическое отделение МСЧ СГОКа 14.02.2000 для оперативного лечения с диагнозом "ЖКБ, хронический калькулезный холецистит" (история болезни 219/149). Пациент брахиморфного типа телосложения; вес 102 кг, рост 186 см. Анамнез болезни больше года, последнее обострение холецистита - за две недели до обращения в больницу.

При ультрасонографии желчный пузырь в размере не увеличен, в его просвете - крупный конкремент до 2 см. При УЗИ круглая связка печени лоцируется на 4 см правее средней линии тела.

Операция (A. A. Бондарев) 16.02.00 - лапароскопическая холецистэктомия под интубационным наркозом (фиг.1-3).

При диагностической лапароскопии: печень не увеличена, расположена мезопетально, край ее - выше реберной дуги; желчный пузырь обычного цвета, в области шейки - спаян с сальником, расположен обычно. Круглая и серповидная связки смещены вправо от средней линии на 4 см.

В эпигастрии на 2 см ниже мечевидного отростка по средней линии вертикально введен 11 мм троакар (фиг.1), который далее проведен через серповидную связку в направлении шейки желчного пузыря (фиг.2).

Введены манипуляционные троакары в правом подреберье.

Желчный пузырь фиксирован, шейка выделена из спаечного процесса электродом-крючком, проведенным через эпигастральный троакар.

Пузырный проток и артерия мобилизованы, раздельно клеммированы через эпигастральный доступ, пересечены.

Желчный пузырь выделен субсерозно (фиг.3), удален с конкрементом после расширения до 2 см пупочного доступа.

Длительность операции - 55 минут.

Течение послеоперационного периода гладкое - выписан в удовлетворительном состоянии 20.02.00 на 4 сутки после ЛХЭ.

Больная И. , 1966 г.р., поступила в хирургическое отделение МСЧ СГОКа 02.03.2000 для оперативного лечения с диагнозом "ЖКБ, хронический калькулезный холецистит" (история болезни 347/203). Пациентка брахиморфного типа телосложения; вес 95 кг, рост 165 см.

03.03.00 произведена лапароскопическая холецистэктомия. При осмотре: печень не увеличена, расположена вентропетально; ж/пузырь обычного цвета, спавшийся, расположен обычно, в просвете определяются два крупных конкремента. Круглая и серповидная связки смещены вправо от средней линии на 5 см.

Эпигастральный троакар введен на 2 см ниже мечевидного отростка по средней линии, манипуляционные инструменты далее проводились к желчному пузырю под круглой связкой. После мобилизации желчный пузырь беспрепятственно удален через расширенный до 2 см эпигастральный доступ. Продолжительность операции составила 55 минут.

Течение послеоперационного периода гладкое - выписана в удовлетворительном состоянии 06.03.00 на 3 сутки после ЛХЭ.

Таким образом, предложенный способ введения эпигастрального троакара при лапароскопической холецистэктомии позволяет достичь поставленную в изобретении задачу за счет того, что после прохождения стилета в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени, троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени или под круглой связкой при вентропетальном положении печени.

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии, может быть использовано при холецистэктомии. Проводят стелет в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени. Троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря. В случае дорзо- и мезопетального положения печени троакар проводят слева направо через серповидную связку. В случае вентропетального положения печени троакар проводят под круглой связкой печени. Способ позволяет оптимизировать доступ при различных топографоанатомических вариантах расположения печени и желчного пузыря. 3 ил.

Способ введения эпигастрального троакара при лапароскопической холецистэктомии по белой линии живота ниже мечевидного отростка под контролем лапароскопа, отличающийся тем, что, с целью уменьшения травматизации тканей передней брюшной стенки и снижения осложнений со стороны операционной раны, а также оптимизации доступа к различным топографоанатомическим вариантам расположения печени и желчного пузыря, после прохождения стилета в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева-направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени, или под круглой связкой при вентропетальном положении печени.