СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ МИНИ-ДОСТУПА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчных путей, и может быть использовано при операциях у больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ).

Пространственные отношения к операционной ране определяются хорошо известными параметрами, из которых основным является так называемая зона доступности, т.е. площадь, доступная воздействию хирурга, при этом от удачного оперативного доступа зависят быстрота, радикальность, а главное - атравматичность манипуляций при любом полостном вмешательстве.

В настоящее время предложено более 60 различных оперативных доступов при вмешательствах на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. О трудностях, связанных с оперативными доступами к этим органам, свидетельствует то обстоятельство, что в брюшной полости нет другого органа, в отношении которого было предложено такое большое количество способов для доступа. Это обусловлено особенностями телосложения и формой грудной клетки, например, желчный пузырь может быть полностью прикрыт ребрами, что затрудняет доступ к данным органам.

В последнее время в абдоминальной хирургии и в хирургии желчных путей, в частности, появилась обоснованная тенденция к небольшим разрезам (Э.И.Гальперин, Д.М.Дедерер, 1987). На достаточность разреза 8 см указывают Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990 (2).

«Укорочение» разреза целесообразно, т.к. большой разрез это, прежде всего большая травма. Пересечение чувствительных и двигательных нервных волокон правой половины брюшной стенки отражается в послеоперационном периоде ограничением ее подвижности и значительной болью.

Известен способ выполнения мини-доступа при холецестэктомии, включающий кожный разрез в правом подреберье с образованием транс-ректального мини-доступа. При этом все слои брюшной стенки рассекают вертикально вниз от реберной дуги, на уровне средней трети прямой мышцы, волокна которой разводят тупым путем. (См. Прудков М.И. «Минила-паротомия» и «открытая» лапароскопия в лечении больных ЖКБ» / Хирургия, 1997, 1, с.32-35.).

Недостатками известного способа являются то, что при трансректальном доступе разведение волокон прямой мышцы живота сопровождается повреждением нервов, как правило, идущих в поперечном направлении к волокнам мышцы. Это приводит к атрофии медиальной части прямой мышцы. Трансректальный мини-доступ существенно затрудняет операции на гепатикохоледохе в связи с нахождением последнего в стороне от разреза, а также вызывает затруднение операций у больных с узкой грудью и острым эпигастральным углом.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту и взятым в качестве прототипа является способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии (см. патент RU №2188584, по кл А61В 17/00, заявл. 25.01.05 г., опубл. 10.09.2002 г.), включающий минимальный разрез кожи параллельно реберной дуге длиной 3-5 см, который начинают от средней линии живота, затем в поперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, после этого рассекают белую линию от внутреннего угла разреза влагалища прямой мышцы живота верх и вниз на 2 см, затем медиальный край прямой мышцы живота отводят кнаружи или рассекают в поперечном направлении, затем задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной рассекают аналогично переднему листку, после этого рассекают переходную складку брюшины вдоль латерального края круглой связки печени верх и вниз от угла разреза.

Недостатками известного способа является то обстоятельство, что в случаях латерального расположения желчного пузыря, наличия подпеченочного инфильтрата, а также у пациентов с гиперстеническим телосложением ввиду удаления желчного пузыря латерально приходится рассекать прямую мышцу живота, т.е. как и в аналоге происходит повреждение нервов, идущих, как правило, в поперечном направлении к волокнам мышцы.

Задачей изобретения является повышение эффективности мини-холецистэктомии при уменьшении травматичности и сокращении времени операции.

Техническим результатом является универсальность разреза для любого телосложения и расположения желчного пузыря.

Указанная задача решается тем, что в известном способе выполнения мини-доступа при холецистэктомии, включающем разрез кожи параллельно реберной дуге длиной от 3-5 см, согласно изобретению мини-разрез начинают, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, затем прямую мышцу живота отводят медиально, тупо разводят поперечную мышцу живота, рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны, отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна.

Кроме того, больного в положении на спине могут укладывать на спину в проекции мечевидного отростка на валик, в положении на спине в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол.

Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ относится к хирургии желчных путей и может быть использован при операциях на желчевыводящих протоках и желчном пузыре у больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), проводимых на отечественном оборудовании с помощью отечественного либо зарубежного инструментария, следовательно, «промышленно применим».

Экспериментально установлено, что выполнение в способе мини-разреза кожи длиной от 3-5 см кожи параллельно реберной дуге, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем рассечения в косопоперечном направлении переднего листка влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наружной косой мышцы живота с отведением медиально-прямой мышцы живота и тупым разведением поперечной мышцы живота с рассечением брюшины по ходу раны с отсепаровкой желчного пузыря от печени от его дна, обеспечивает универсальность разреза для любого телосложения пациента, любого расположения желчного пузыря (латерального либо медиального), расположения желчного пузыря за реберной дугой, при высоком стоянии печени, а при подпеченочном инфильтрате отпадает необходимость делать конверсию (переход на лапаротомию).

При этом подшивание брюшины к верхнему и нижнему краям раны к медиальному и латеральному углам раны, а также укладывание больного на спину в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол, обеспечивает уменьшение глубины раны с приближением желчного пузыря к передней брюшной стенке.

Таким образом, совокупность существенных признаков обеспечивает достижение технического результата, а именно универсальность разреза для любого телосложения и расположения желчного пузыря.

Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии осуществляют следующим образом.

Положение больного на операционном столе. Лежа на спине с приподнятой грудной клеткой относительно операционного стола на 35-40 градусов (используется механический валик, расположенный на операционном столе под спиной пациента, в проекции мечевидного отростка).

Ход операции. Разрез осуществляют параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги (в проекции пузырной точки) длиной 4-5 см.

Послойное рассечение тканей: кожа; подкожно-жировая клетчатка; влагалище прямой мышцы живота; апоневроз наружной мышцы живота. Прямую мышцу живота отводят крючком Фарабэфа в медиальном направлении. Поперечную мышцу живота тупо разводят ножницами Кохера, брюшину берут на зажим Микулича и перфорируют электроножом в направлении к обоим углам раны. Далее брюшину подшивают к коже четырьмя узловыми швами капроном №4 к верхнему и нижнему краям раны и к углам раны. Верхний край раны отводят крючком Фарабэфа, после чего визуализируется желчный пузырь (далее ж.п.). Дно ж.п.захватывают зажимом Люера и выводят в рану. Ассистент крючком Фарабэфа отводит край печени. Электроножом (биполярный пинцет) производят субсерозную отслойку ж.п.от печени. Отделив ж.п.до уровня шейки, ориентируясь на треугольник Кало, на зажим берут пузырную артерию, пересекают и лигируют капроном №3. Пузырный проток пересекают на уровне 5-7 мм от холедоха, культю лигируют капроном №3. После контроля гемостаза к Винслову отверстию устанавливают дренаж и выводят через отдельное отверстие в правом подреберье. Операционную рану ушивают послойно наглухо.

Длительность операции при хроническом холецистите 28±3 минуты, при остром флегмонозном холецистите 35±3 минуты.

1. Клинический пример 1

Больной Степанов А.В., 59 лет, поступил в хирургическое отделение 20.04.2000 г.с клиникой острого холецистита. На УЗИ установлен острый калькулезный холецистит, размеры желчного пузыря (далее ж.п.) 6 на 3 см, в шейке конкремент до 2 см, стенка ж.п.до 5 мм. В течение 48 часов проводилась инфузионная терапия, на фоне которой приступ не купировался. 22.04 2000 по срочным показаниям больной был взят на операцию. Операция мини-лапаротомия, резекция желчного пузыря, тампонирование подпеченочного пространства.

Ход операции. Доступ предложенным способом. При осмотре подпеченочного пространства определяется инфильтрат, образованный желчным пузырем, брыжейкой ободочной кишки и большим сальником. Ж.п.тупым путем выделен из инфильтрата, он багрово-красного цвета, напряжен, стенка инфильтрирована хрящевидной плотности. При пункции получено до 15 мл гноя. Пальпаторно определяется вколоченный конкремент в шейке желчного пузыря. Отделение ж.п.от печени биполярным пинцетом от дна до уровня шейки. После рытия электроножом (ж.п. конкремент удален, размеры 2 × 2 см. Пузырная артерия с частью стенки пересечена на зажиме, лигирована капроном №3. Пузырный проток не дифференцируется: шейка пузыря переходит в гепатикохоледох. Констатирован холецистогепатикохоледохиальный свищ размеры до 0,7 см. Холедох 8 мм конкрементов не содержит. Произведена резекция ж.п.на уровне шейки. Шейка пузыря ушита узловыми капроновыми швами. К ложу ж.п.подведены тампон и дренаж, выведены через отдельный разрез в правом подреберье. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Диагноз: острый калькулезный флегмонозный холецистит. Эмпиема желчного пузыря. Подпеченочный инфильтрат. Синдром Мириззи, вторая форма.

Послеоперационный период без осложнений. В течение 5 дней антибактериальная терапия: цефазолин 2 г 2 раза в сутки в/м. Тампон удален на 6 сутки. Швы сняты на 7 сутки. Выписан на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2

Больная Мухаметдинова З.В., 78 лет, поступила в хирургическое отделение 10.05.2000 г. с клиникой острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. Из анамнеза известно, что пожелтела больная около 3-х суток назад. В биохимии крови: билирубин 200-160-40, ACT-3,5, АЛТ-4, щелочная фосфатаза - 840 млмоль/л. На УЗИ: конкременты в желчном пузыре до 0,8 см. Холедох до 1,5 см, в нем определяется камень до 1 см. Проводилась инфузионная терапия. Приступ острого холецистита купировался. 11.05.2000 билирубин 240-190-50. Учитывая пожилой возраст больной и нарастание желтухи, ей проведена лапароскопия с наложением холецистостомы на протяжении с помощью дренажа фирмы «Уникон». Получено до 70 мл густой желчи. На 10-е сутки после лапароскопии с нормализацией биохимических анализов больная взята на операцию. 21.05.2000 - операция мини-лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

Ход операции. Доступ предложенным способом. После удаления дренажа из желчного пузыря дно пузыря выведено в рану. Произведена холецистэктомия от дна с помощью биполярного пинцета. Холедох до 1,5 см пальпаторно содержит конкременты. В супрадуоденальной части холедоха произведена холедохотомия до 1 см, из холедоха удалено 4 конкремента: один до 0,8 см, три по 0,5 см. Зонд Долиотти №3 свободно проходит через 12-перстную кишку через БДС. Дренирование холедоха по Керру. К Винслову отверстию подведен дренаж. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Диагноз: острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Послеоперационный период без осложнений, дренаж удален на 12-е сутки после операции. Выписана на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ выполнения мини-доступа при холецестэктомии по сравнению с прототипом обеспечивает повышение эффективности мини-холецестэктомии при уменьшении травматичности и сокращении продолжительности операции.

Кроме того, в способе используют стандартные хирургические инструменты, что позволяет избежать дополнительных материальных затрат при проведении операции, небольшой послеоперационный рубец (4-5 см) и косопоперечный разрез дают лучший косметический эффект.

Данным способом прооперировано 480 больных с хроническим кальпулезным холециститом, 235 - с острым кальпулезным холециститом.

Изобретение относится к медицине, хирургии желчных путей, может быть использовано при холецистэктомии. Разрез кожи осуществляют параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги длиной 4-5 см. Затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной мышцы живота. Прямую мышцу живота отводят в медиальном направлении. Поперечную мышцу живота тупо разводят. Рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны. Отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна. Больного укладывают на спину на валик в проекции мечевидного отростка. Способ позволяет уменьшить травматичность операции, сократить ее продолжительность, дает хороший косметический эффект. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии, включающий разрез кожи параллельно реберной дуге длиной 3-5 см, отличающийся тем, что мини-разрез кожи начинают, отступя 1 см от угла реберной дуги, затем в косопоперечном направлении рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, затем прямую мышцу живота отводят медиально, тупо разводят поперечную мышцу живота, рассекают брюшину по ходу раны и подшивают к верхнему и нижнему краям раны, к медиальному и латеральному углам раны, отсепаровку желчного пузыря от печени производят от его дна.2. Способ выполнения мини-доступа при холецистэктомии по п.1, отличающийся тем, что больного укладывают на спину в проекции мечевидного отростка на валик, которым снабжен операционный стол.