СПОСОБ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО МЕСТА РАЗРЕЗА НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ ДЛЯ УСТАНОВКИ ТРОАКАРОВ И ВВЕДЕНИЯ ИГЛОДЕРЖАТЕЛЕЙ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ЭНДОШВА Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в эндоскопической хирургии.

Последние годы эндоскопическая хирургия получила широкое распространение, как менее травматичный способ хирургических вмешательств на внутренних органах человека..

Несмотря на все преимущества эндоскопической хирургии по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами слабым местом и весьма затруднительным при выполнении лапароскопических операций является наложение швов на внутренние органы. Как видно из проведенного патентного поиска изобретателями ведутся работы по разработке приемов и устройств для наложения внутренних швов. Особая интенсивность создания подобных приспособлений наблюдается в США, о чем свидетельствует значительное количество патентов, выданных на устройства для наложения швов. Так патентом США N 5133738 защищено "Комбинированное хирургическое устройство для наложения сплетенных спиралевидных швов",
Патентом N 5156609 защищено "Эндоскопическое сшивающее устройство и способ его применения".

Патентом N 5171244 защищено "Эндоскопическое сшивающее устройство с обоймой зажимов".

Патентом N 5181919 защищено "Устройство для наложения хирургических швов, используемое с эндоскопом".

Патентом N 5196023 защищен "Держатель хирургической иглы и режущий хирургический инструмент для эндошвов, эндолигатуры".

Патентом N 5197649 защищен "Желудочно-кишечный эндоскопический аппарат для сшивания трубчатых хирургических тканей".

Патентом N 5207693 защищен "Эндоскопический инструмент для подачи шовного материала".

Патентом N 5217471 защищено "Эндоскопическое устройство для связывания концов шовного материала".

Патентом N 5222962 защищен "Эндоскопический хирургический инструмент захватывающий с возможностью освобождения изогнутую иглу".

Патентом N 5222976 защищено "Устройство для наложения швов, используемых напр. в эндоскопической хирургии".

Патентом N 5234444 защищен "Инструмент для завязывания концов нитей, используемых для сшивания тканей при эндоскопической хирургии".

Патентом N 5234445 защищен "Эндоскопический сшивающий аппарат". Патентом N 5236435 защищен "Лапароскопический хирургический сшивающий аппарат",
Патентом N 5242458 защищен "Иглодержатель, используемый вместе с эндоскопом".

Патентом N 5254126 защищен "Эндоскопический сшивающий аппарат". Патентом N 5257999 защищен "Самоориентирующийся держатель для захвата изогнутой иглы, используемой в лапароскопической хирургии и манипулирования иглой".

Патентом Франции N 2688682 защищено "Подгоняемое и направляющее устройство для инструментария лапароскопической хирургии".

Заявкой PCT N 94/00054 защищен "Способ и устройство для затягивания узлов при наложении внутреннего шва".

Как видно из приведенных данных создание инструментария для наложения швов дает положительные результаты, однако вопрос о месте разрезов на брюшной стенке для установки троакаров и введения через них иглодержателя остается до настоящего времени неразрешенным и носит эмпирический характер.

Так наложение эндошвов на холедох, в связи с произведенной холедохолитотомией из троакаров установленных в типичных местах для проведения лапароскопической холецистэктомии (умбеликальном, эпигастральном, ниже правой реберной дуги по средне-ключичной линии и ниже реберной дуги по передней подмышечной линии) приводит к тому, что процесс наложения швов технически очень затруднен в силу неправильного расположения иглодержателей по отношению к сшиваемое органу (в данном случае ране холедоха), а место для установки дополнительного троакара для введения иглодержателя при наложении эндошвов на холедох выбирается эмпирически, что в ряде случаев делает технически трудным наложения эндошва, приводит к травмированию стенок холедоха, недостаточной герметизации раны холедоха, несостоятельности наложенных швов.

Проведенными исследованиями по патентной литературе способов выбора места разреза брюшной стенки для установки троакаров и введения через них иглодержателей не выявлено, поэтому у заявленного изобретения нет прототипа. В связи с этим целью настоящего изобретения является выбор места разрезов для установки троакаров и введения через них иглодержателей под оптимальным углом, обеспечивающим качественное наложение эндошвов.

Эта цель достигается следующим образом. Во время проведения обзорной лапароскопии выбирают место наложения эндошва и определяют точку его проекции ("точка проекции") на брюшную стенку, проводят воображаемую ось по линии предполагаемой сшиваемой поверхности, проводя ее через "точку проекции" на передней брюшной стенке, затем в горизонтальной плоскости, проходящей через "точку проекции" измеряют полуокружность живота между заднеподмышечными линиями и по формуле:
М = L/6,28 • 1; (3/4); (1/2); (1/4)
где L - полуокружность живота после создания пневмоперитонеума; 6.28 - константа равная двум "пи"; 1 - при проекции точки сшиваемого органа на переднюю брюшную стенку по средней линии; 3/4 - при проекции точки сшиваемого органа на переднюю брюшную стенку по срединноключичной, окологрудинной линии; 1/2 - при проекции точки сшиваемого органа на переднюю брюшную стенку по передней подмышечной линии; 1/4 - при проекции точки сшиваемого органа на переднюю брюшную стенку по средней подмышечной линии определяют расстояние M между "точкой проекции" до оптимального места разреза для установки троакара и введения иглодержателя по проекции линии сшиваемых поверхностей на переднюю брюшную стенку, а для установки троакара и введения вспомогательного иглодержателя проводят воображаемую ось по передней брюшной стенке через "точку проекции" под углом в 30-60^o от основного иглодержателя и откладывают по указанной оси расстояние М.

Практика эндоскопической хирургии показала, что для наложения эндошва круглой иглой, угол наклона иглодержателя к плоскости сшиваемой поверхности не должен превышать 45^o в связи с уменьшением возможности глубокого прошивания органа при увеличении указанного угла (фиг.1). Как видно на фиг. 1c оптимальные условия для наложения эндошва круглой иглой создаются при отсутствии угла наклона иглодержателя к сшиваемой поверхности, эти условия не осуществимы в лапароскопической хирургии. При угле наклона иглодержателя к плоскости сшиваемой поверхности в 90^o захват тканей иглой практически невозможен, фиг. 1a, и только при угле наклона иглодержателя в 45^o и меньше глубина прошивания тканей достаточна, фиг. 1в, что позволяет избежать недостаточности швов и возникновение послеоперационных осложнений. Уменьшение указанного угла упрощает технику наложения эндошва, но угол может быть уменьшен незначительно из-за ограниченной длины рабочей части инструмента фиг. 2. Как видно из фиг. 2 уменьшение угла <САД ограничено рабочей длиной лапароскопического инструмента (иглодержателя), если угол <САД равен 45^o, то следовательно H - высота проекции точки сшиваемого органа на переднюю брюшную стенку приблизительно равна расстоянию М, от "точки проекции" до оптимального места разреза на брюшной стенке для установления троакара и введения иглодержателя, которое можно определить по формуле:
M = L/6,28 • 1; (3/4); (1/2); (1/4)
Для оптимального наложения эндошва ось иглодержателя должна совпадать с воображаемой осью сшиваемой поверхности (проекцией этой оси на брюшную стенку) или отклоняться от нее не более чем на 30^o. Как видно на фиг. 3 при отклонении оси иглодержателя от линии сшиваемой поверхности более чем на 30^o отсутствуют условия для правильного наложения шва на орган и это приводит к травматизации тканей вместе вкола иглы, прорезыванию эндошва.

Для выбора места разреза для установки троакара и введения через него второго иглодержателя (для выкалывания иглы) выбирают его направление, которое должно образовывать угол с осью первого иглодержателя от 30^o до 60^o и проходить через "точку проекции". По оси направления вспомогательного иглодержателя откладывают расстояние М. Как видно из фиг. 4 при угле между иглодержателями менее 30^o, затруднена работа наружной части инструмента из-за их близкого расположения, а при угле более 60^o вспомогательный иглодержатель осуществляя выкол иглы, нарушает движение иглы по ее окружности, что приводит к травмированию тканей. Как видно из фиг. 5, при выборе угла между иглодержателями 60^o, места их введения С и В образуют с точкой А "точка проекции" равносторонний треугольник в котором расстояния AC=AB="М". Таким образом для выбора места разреза на передней брюшной стенке для установки троакара и введения вспомогательного иглодержателя проводят воображаемую ось по передней брюшной стенки через "точку проекции" под углом в 30-60^o от основного иглодержателя и откладывают по указанной оси расстояние М.

На примере, способ определения оптимального выбора точек разреза для установки троакаров и введения иглодержателей для наложения эндошва при лапароскопических операциях можно пояснить следующим образом.

Пример 1.

Больная Поцелуева В. Е. 63 лет, поступила в клинику ЛДЦ "Здоровье" 06.12.95 г. с диагнозом: Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения (история болезни N 201568). Болеет желчнокаменной болезнью около 25 лет, последние 2 месяца приступы болей в правом подреберье повторяются 3-4 раза в месяц. 7.12.95 Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства. Под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов пункционно наложен пневмоперитонеум. Введен умбиликальный, эпигастральный и верхний подреберный 11 миллиметровые троакары и нижний подреберный 5 миллиметровый троакар. При лапароскопии брюшной полости обнаружен инфильтрат в области тела желчного пузыря. Тракции желчного пузыря жестким зажимом за дно не дают эффекта из-за инфильтрата подпеченочного пространства, значительного напряжения желчного пузыря и склероза его стенок. Через верхний подреберный троакар введен манипулятор тканей, которым осуществлена тракция вверх правой доли печени. Попытка пункции желчного пузыря не увенчалась успехом в связи с наличием в нем конкремента, полностью заполняющего его просвет. Склерозированные ткани в области переходной складки брюшины на печень по латеральной и медиальной поверхности желчного пузыря рассечены электрокаутером. Просвет желчного пузыря вскрыт по его оси вдоль всей освобожденной передней поверхности. Извлечен одиночный конкремент размером 4,5 см х 3 см. Подтягивая желчный пузырь за стенки в области его дна и тела, последний освобожден до уровня Гартмановского кармана. Выделение пузырного протока и артерии крайне опасно из-за выраженного инфильтрата в области его шейки. Подтягивая за культю Гартмановского кармана размером 1 х 1 см, обработали ее слизистую до устья пузырного протоки и заднюю стенку желчного пузыря в области ложа печени электрокаутером. На мини-культю Гартмановского кармана решено наложить Z-образный эндошов для предотвращения подтекания желчи из пузырного протока в послеоперационном периоде. Для этого под контролем лапароскопа определена "точка проекции" Гартмановского кармана на переднюю брюшную стенку, которая находилась по правой окологрудинной линии на уровне правой реберной дуги. Проведена воображаемая ось сшиваемой поверхности, которая совпала с правой окологрудинной линией, измерена полуокружность живота между заднеподмышечными линиями на уровне "точки проекции" Гартмановского кармана на переднюю брюшную стенку, которая составила 72 см, учитывая, что проекция Гартмановского кармана находилась по правой окологрудинной линии, расчет расстояния М произвели по формуле
М = 72 см/6,28 • 3/4 = 9 см
От "точки проекции" по указанной оси отложено 9 см - место введения троакара для введения иглодержателя. Троакар установлен на уровне указанной точки по средней линии для предотвращения перекрещивания иглодержателя и лапароскопа (при этом угол отклонения иглодержателя от оси сшиваемой поверхности менее 30^o). Под углом 60^o отложена, воображаемая ось от оси иглодержателя через точку проекции Гартмановского кармана на переднюю брюшную стенку, на которой отложено расстояние "М" точка введения троакара для дополнительного иглодержателя, которая определена по правой средней ключичной линии на 5-6 см ниже правой реберной дуги. Наложен Z-образный эндошов, завязанный экстрокорпорально. Стенки желчного пузыря и конкремент удалены из брюшной полости в мешке из латексной резины. Брюшная полость дренирована в подпеченочном пространстве, в правом подреберье по переднеподмышечной линии двумя силиконовыми трубками диаметром до 10 мм.

Послеоперационное течение гладкое, подтекания желчи по дренажам не отмечалось, больная выписана на амбулаторное лечение на 5-е сутки после операции.

Пример 2.

Больная Ганзенко Е. П. 26 лет, поступила в клинику ЛДЦ "Здоровье" 27.11.95. (история болезни 201512) с диагнозом Правосторонний нефроптоз 2 степени, 28.11.95 г. Лапароскопическая нефропексия.

Под эндотрахеальным наркозом, после предварительной обработки операционного поля выполнен пупочный разрез до 1 см. Через разрез введена игла Вереша, после проведения проб создан пневмоперитонеум до 3,5 л. Закрытым способом введен пупочный 10 мм троакар. Введен лапароскоп, осмотрено место введения троакара, повреждений нет. При обзорной лапароскопии патологии не выявлено. Введено 3 дополнительных троакара в типичных местах (эпигастрии, правом подреберьи по сосковой линии, мезогастрии справа на 2-3 см выше уровня пупка).

Правая доля печени отведена через эпигастральный троакар, разрезом до 10 см рассечена брюшина в проекции ребра правой почки. Выделена передняя поверхность, верхний полюс и ребро правой почки, через подреберный троакар введена проленовая сетка размером 2 х 2 см с подшитой викриловой нитью и круглой иглой. Сетка степлирована к ребру правой почки, ближе к верхнему полюсу, тремя скобками. Решено фиксировать сетку эндошвом к близлежащему участку брюшной стенки за поперечную фасцию. Под контролем лапароскопа установлена "точка проекции" места наложения эндошва на переднюю брюшную стенку, что соответствовало уровню 9 ребра по переднеподмышечной линии. Проведена воображаемая ось сшиваемой поверхности, соответствующая переднеподмышечной линии. Измерена полуокружность живота между заднеподмышечными линиями на уровне "точки проекции", что составило 58 см. По оси отложено расстояние М, вычисленное по формуле:
M = 58/6,28 • 1/2 = 4,5 см,
что соответствовало месту ранее введенного правого мезогастрального троакара. Для установки троакара для введения вспомогательного иглодержателя от оси основного иглодержателя проведена воображаемая ось под углом 60^o, по которой отложено расстояние М - точка введения троакара для дополнительного иглодержателя, которая соответствовала точке расположенной по правой средней ключичной линии на 5-6 см ниже правой реберной дуги. Наложен эндошов, который завязан интрокорпорально. Перитонизация почки осуществлена наложением на рану брюшины скобок эндостеплером. Контроль гемостаза. Контроль, мест введения троакаров. Гемостаз. Газ из брюшной полости удален. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Таким образом использование способа определения оптимального места разреза для установки троакаров и введения иглодержателей обеспечило условия для качественного наложения эндошвов и предотвратило послеоперационные осложнения.

Предложенный способ апробирован при проведении эндоскопических операций у 541 больного.

Изобретение предназначено для эндоскопической хирургии. Способ выбора оптимального места разреза на передней брюшной стенке для установки троакаров и введения иглодержателей для наложения эндошва включает проведение обзорной лапароскопии, во время которой определяют точку проекции эндошва на брюшную стенку. Затем через место наложения эндошва проводят воображаемую ось по линии предполагаемой сшиваемой поверхности, проецируя ее на переднюю брюшную стенку. В горизонтальной плоскости, проведенной через точки проекции места наложения эндошва, измеряют полуокружность живота между заднеподмышечными линиями и по определенной формуле определяют расстояние М между точкой проекции места наложения эндошва до оптимального места установки троакара и введения иглодержателя, а для установки троакара и введения вспомогательного иглодержателя достаточно провести воображаемую ось на передней брюшной стенке через точку проекции эндошва влево и под углом 30-60^o к оси сшиваемых поверхностей, проецируемой на брюшную стенку, и отложить по указанной оси расстояние М. Изобретение позволяет качественно накладывать эндошов и предотвращать послеоперационные осложнения. 5 ил.

Способ выбора оптимального места разреза на передней брюшной стенке для установки троакаров и введения иглодержателей для наложения эндошва, включающий проведение обзорной лапароскопии, отличающийся тем, что во время проведения обзорной лапароскопии выбирают место наложения эндошва и определяют точку его проекции на брюшную стенку, через место наложения эндошва проводят воображаемую ось по линии предполагаемой сшиваемой поверхности, проецируя ее на переднюю брюшную стенку, в горизонтальной плоскости, проведенной через точку проекции места наложения эндошва на переднюю брюшную стенку, измеряют полуокружность живота между заднеподмышечными линиями и по формуле
М = L/6,28 K,
где М - расстояние между точкой проекции и оптимальным местом разреза для установки троакара основного иглодержателя;
L - полуокружность живота между заднеподмышечными линиями;
К - коэффициент, равный 1 при проекции места наложения эндошва по средней линии, равный 3/4 при проекции по срединноключичной, окологрудинной линии, равный 1/2 при проекции по переднемышечной линии, равный 1/4 при проекции по средней подмышечной линии,
определяют расстояние между точкой проекции места наложения эндошва на передней брюшной стенке, отложенное по проецируемой на переднюю брюшную стенку воображаемой оси сшиваемых поверхностей, до оптимального места установки троакара и введения иглодержателя для наложения эндошва, а для установки троакара и введения вспомогательного иглодержателя достаточно провести воображаемую ось на передней брюшной стенке через точку проекции эндошва на переднюю брюшную стенку, влево и под углом 30-60^o к оси сшиваемых поверхностей, проецируемой на брюшную стенку, и отложить по указанной оси расстояние М.