СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ Российский патент 2002 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, и позволяет прогнозировать развитие внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных в первые часы жизни.

Среди живых доношенных новорожденных внутричерепные кровоизлияния встречаются в 4-11,5% случаев, причем около трети от них составляют внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) (3, 4, 5). Последние ведут к летальному исходу или развитию постгеморрагической вентрикуломегалии, сопровождающейся различной степенью выраженности психоневрологическими дефектами (2, 5).

Прогнозирование ВЖК позволит предотвратить их возникновение, что существенно снизит перинатальную смертность и заболеваемость с последующей инвалидизацией.

Основная часть ВЖК диагностируется лишь на 2-3 сутки жизни (1), когда врачебное вмешательство оказывается запоздалым и малоэффективным.

Известен способ диагностики ВЖК у новорожденных путем проведения нейросонографии (НСГ), когда их наличие определяют визуально по совокупности характерных изменений желудочков головного мозга. Точность диагностики ВЖК на ранних стадиях патологического процесса (когда кровь находится еще в жидком состоянии) составляет 67% (5).

Недостатки данного способа:
1. Низкая точность способа на ранней стадии патологического процесса (67%).

2. Низкая разрешающая способность: невозможность визуализации морфологических субстратов менее 5 мм (5).

3. Способ является диагностическим, а не прогностическим.

4. Запоздалая диагностика (на 2-3 сутки жизни ребенка).

Наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования ВЖК у недоношенных новорожденных путем измерения показателей церебральной гемодинамики методом ультразвуковой доплерографии, когда развитию массивных внутрижелудочковых кровоизлияний, ведущих к летальному исходу в течение первой недели жизни, предшествовало значительное повышение индекса резистентности в передней мозговой артерии в первые сутки жизни ребенка (2).

Данный способ избран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа).

Недостатки способа:
1. Способ используется у недоношенных новорожденных и не может быть применим у доношенных детей по причине различия в гемодинамических нарушениях. (У недоношенных новорожденных ВЖК формируется стремительно (в течение нескольких часов), что обусловлено высокой ранимостью незрелых сосудов герминального матрикса субэпендимальной области, который является источником кровоизлияний у этой группы больных. У доношенных детей основной источник ВЖК - зрелые сосуды хориоидальных сплетений, что создает картину более постепенного кровотечения, приводящего к ВЖК (5)).

2. Способ не может быть использован в качестве прогностического, так как не отражает истинное изменение церебрального кровотока, предшествующее ВЖК у новорожденного.

3. Отсутствуют конкретные числовые параметры прогностических критериев ВЖК, что делает невозможным осуществление прогноза.

4. Не указываются временные интервалы, когда показатели церебрального кровотока приобретают прогностическое значение.

5. Способ-прототип имеет отношение лишь к тем ВЖК, которые завершаются летальным исходом, что составляет 44% (6).

6. Не указывается точность способа.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе. Техническим результатом данного изобретения является прогнозирование ВЖК у доношенных новорожденных путем доплерографического исследования мозгового кровотока в передней мозговой артерии с вычислением индекса резистентности (ИР) и при его значениях от 0,9 и выше в первые 12 часов жизни с последующим падением ИР до 0,55 и ниже в течение последующих 12 часов жизни прогнозируют ВЖК с точностью 98,1%.

Способ осуществляется следующим образом: при подозрении на ВЖК у доношенного новорожденного в первые 12 часов жизни выполняют чрезродничковую эхоэнцефалографию и после визуального определения правой или левой передней мозговой артерии устанавливают доплеровский датчик с частотой 5 мГц в том месте, где передняя мозговая артерия огибает колено мозолистого тела, определяют максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости и вычисляют индекс резистентности, отражающий сосудистый тонус, по формуле (7):

где V_s - максимальная систолическая скорость, V_d - конечная диастолическая скорость.

Индекс резистентности избран нами в качестве критерия оценки состояния мозгового кровотока, поскольку он не зависит от угла инсонации (углонезависимый параметр), от диаметра исследуемого сосуда и его значения, полученные с одного сосуда (удобнее с передней мозговой артерии, что общепринято), адекватно отражают состояние церебральной гемодинамики в целом.

В способе-прототипе повышение ИР в передней мозговой артерии отмечено на протяжении всего периода, предшествующего ВЖК.

Отличительные признаки способа:
Определение ИР в пределах от 0,9 до 1,0 в первые 12 часов жизни ребенка и резкое его падение до 0,55 и ниже в последующие 12 часов жизни, что позволяет прогнозировать ВЖК с точностью 98,1%.

Новизна способа заключается в том, что показатели церебральной гемодинамики используются для прогноза ВЖК (т.е. до развития морфологической и клинической картины патологии) в первые часы жизни доношенного новорожденного.

В заявляемом способе изменения церебрального кровотока в период, предшествующий ВЖК, как нами установлено, носят двухфазный характер: первая фаза (первые 12 часов жизни) - высокая периферическая резистентность, ведущая только к ишемии мозга; вторая фаза (короткая) - резкое падение резистентности, сопровождающееся усилением кровотока и разрывом сосуда. Именно в этот период образуются ВЖК, что, по-видимому, обусловлено резким усилением кровотока после его низкого уровня на протяжении длительного времени.

Ранее метод доплерографии мозгового кровотока использовался для подбора адекватной медикаментозной терапии сосудистых поражений головного мозга и для подтверждения диагноза ВЖК или перивентрикулярной лейкомаляции.

Указанным способом обследовано 86 детей, которые обследованы также и способом-прототипом (см. таблицу). Для верификации диагноза ВЖК использовался метод нейросонографии, который отражает морфологический субстрат и может быть использован только для постановки диагноза, а не прогноза (3).

Существо способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Новорожденный С., срок гестации 38-39 недель. Оценка по шкале Апгар 2-3 балла. При клиническом неврологическом обследовании сразу после рождения ребенка данных за ВЖК нет. Одновременно выполняется НСГ и выявляются признаки отека мозга. Выставляется диагноз: Тяжелая интранатальная асфиксия. Отек головного мозга. Синдром угнетения.

Согласно заявляемому способу дважды выполняется доплерография мозгового кровотока: ИР в возрасте 6 часов равен 0,92, что соответствует заявляемому параметру на развитие ВЖК. ИР в возрасте 18 часов равен 0,51, что также позволяет прогнозировать ВЖК. В возрасте 1 суток 4 часов повторно выполняется НСГ и диагностируется двухстороннее ВЖК 2^б стадии. Прогноз подтвердился.

Интерпретация данных доплерографии по способу-прототипу позволяет прогнозировать развитие ВЖК в возрасте ребенка 6 часов и прогнозировать отсутствие ВЖК у этого же ребенка в возрасте 18 часов жизни. Таким образом, прогноз на развитие ВЖК по способу-прототипу неопределенный.

Пример 2. Новорожденный Н. , срок гестации 39-40 недель. Родился с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. При клиническом неврологическом обследовании получены данные, свидетельствующие о наличии судорожного синдрома. При НСТ выявлены признаки отека головного мозга, киста сосудистого сплетения правого бокового желудочка, субэпендимальная киста слева. Выставлен диагноз: Среднетяжелая интранатальная асфиксия. Отек головного мозга. Внутриутробное инфицирование. Судорожный синдром. ВЖК. Субарахноидальное кровоизлияние?
Одновременно выполняется доплерография мозгового кровотока: ИР в возрасте 6 часов равен 0,86, что ниже заявляемого параметра на ВЖК; ИР в возрасте 18 часов жизни равен 0,59, что выше заявляемого параметра на ВЖК. Заключение: риск развития ВЖК ничтожно малый. В возрасте 1 суток 7 часов и впоследствии ежедневно на протяжении 21 суток жизни выполняется НСТ, данных за ВЖК нет. При люмбальной пункции ликвор прозрачный. Прогноз подтвердился.

Основываясь на данных способа-прототипа можно прогнозировать развитие ВЖК по результатам доплерографии мозгового кровотока в возрасте ребенка 6 часов жизни и прогнозировать отсутствие ВЖК по результатам доплерографии мозгового кровотока в возрасте 18 часов жизни. Прогноз по способу-прототипу в данном случае произвести нельзя.

Пример 3. Новорожденный А., срок гестации 39-40 недель. Оценка по шкале Апгар 1-2 балла. При клиническом неврологическом обследовании заподозрено ВЖК. По тяжести состояния ребенок переведен на ИВЛ. При НСГ визуализируется негрубая двухсторонняя вентрикуломегалия (ширина передних рогов боковых желудочков с обеих сторон равна 5 мм), повышенная перивентрикулярная гиперэхогенность; сглажена таламокаудальная вырезка с обеих сторон, что расценивается как ранняя стадия двухстороннего ВЖК (до формирования видимого сгустка). Диагноз: Тяжелая интранатальная асфиксия. Нарушение гемоликвородинамики 3 степени. Двухсторонние ВЖК 2^а ст. Синдром угнетения.

При проведении доплерографии мозгового кровотока получены следующие результаты: ИР в возрасте 6 часов равен 0,95 (норма 0,76), в возрасте 18 часов ИР равен 0,82. Заключение: выраженная стабильная гипоперфузия головного мозга. Риск формирования ВЖК по заявляемому способу ничтожно малый. В возрасте 1 суток 5 часов жизни повторяется НСГ, сгустков в полостях желудочков не определяется. Данных за ВЖК нет. Прогноз подтвердился.

На основании данных доплерографии мозгового кровотока согласно способу-прототипу прогнозируется ВЖК.

Неоднократное выполнение НСГ на протяжении первого месяца жизни ребенка позволяет диагностировать перивентрикулярную лейкомаляцию (стадия псевдокист).

Таким образом, заявляемый способ является более функциональным и точным для прогнозирования лабильного состояния центральной нервной системы новорожденного.

Точность прогноза что статистически достоверно выше, чем точность прогноза но способу-прототипу (р<0,01).

Преимущества способа:
1. Возможность использования способа для прогноза ВЖК с первых часов жизни.

2. Продолжительность 1 доплерографического исследования 3 минуты.

3. Точность способа 98,1%
4. Неинвазивность метода, его безвредность.

5. Отсутствие необходимости специальной подготовки больного перед исследованием.

6. Может быть выполнен в палате, без извлечения ребенка из кувеза.

7. Может быть использован у ребенка в условиях ИВЛ.

Список использованной литературы.

1. Антонов А. Г. , Буркова А.С., Байбарина Е.Н. Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: профилактика их возникновения и прогрессирования.//Педиатрия, 1996.- 5. - С.39-42.

2. Ефимов М.С. Нарушения церебральной гемоликвородинамики и теплопродукции мозга при его гипоксических поражениях у недоношенных детей и обоснование тактики интенсивной терапии в остром периоде заболевания: Дис. ... д-р мед.наук. - М., 1995.- 345 с.

3. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Андрущенко Н.В., Паутницкая Т.С. Ультрасонография в нейропедиатрии (новые возможности и перспективы). -С.-Петербург, 1997. - 160с.

4. Кузнецова А.В., Юсупова Г.З. и др. Особенности клиники и исход перивентрикулярных кровоизлияний у новорожденных детей. //Материалы 2 съезда РАСПМ "Перинатальная неврология. -М., 1997. - С. 102-103.

5. Мачинская Е.А. Ультразвуковая диагностика поражений головного мозга у новорожденных детей: Дис. ... канд.мед.наук. -M., 1988. - 215с.

6. Недоношенность. /Под ред. Ю.Виктора В.Х., Вуда Э.К. - М., 1991.-386с.

7. Van Bel F., van de Bor M., Schipper G. et al.// Neuroradiology, 1993. - V.35. P. 300 - 306.

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, и позволяет прогнозировать развитие внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у доношенных новорожденных в первые часы жизни. Методом ультразвуковой доплерографии измеряют показатели церебральной гемодинамики и рассчитывают индекс резистентности (ИР). При значениях ИР в пределах от 0,9 и выше в первые 12 часов жизни ребенка и резком его падении от 0,55 и ниже в последующие 12 часов жизни прогнозируют развитие ВЖК с точностью 98,1%. Использование способа прогнозирования ВЖК позволит предотвратить их возникновение, что существенно снизит перинатальную смертность и заболеваемость с последующей инвалидизацией. 1 табл.

Способ прогнозирования внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных путем оценки показателей церебральной гемодинамики в передней мозговой артерии методом ультразвуковой допплерографии, отличающийся тем, что определяют индекс резистентности и при его значениях от 0,9 и выше в первые 12 ч жизни и падении до 0,55 и ниже в последующие 12 ч прогнозируют развитие внутрижелудочковых кровоизлияний.