СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ Российский патент 2002 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при лечении злокачественных опухолей кожи.

Наиболее распространенными методами лечения рака кожи являются лучевой и хирургический. После близкофокусной рентгенотерапии рака кожи 1 стадии частота развития местных рецидивов колеблется от 1,5 до 11,5%, причем при расположении опухолей на лице, ввиду неровности рельефа облучаемой поверхности, не удается достигнуть равномерного дозного распределения, и частота рецидивов достигает 11-27% [Алиев И.Г. Мед. радиология, 1968. N5, с. 15-21]. Кроме того, при близкофокусной рентгенотерапии рака кожи в 5-17% развиваются ранние и поздние лучевые осложнения, которые влияют на сроки заживления, а также на характер послелучевых изменений кожи.

Наряду с лучевой терапией для лечения рака кожи широко используется хирургический метод путем иссечения опухоли в пределах здоровых тканей на расстоянии 0,2-1,0 см от видимого края ее [Шанин А.П. Опухоли кожи. Их происхождение, клиника и лечение. Л.: Медгиз, 1969, с.196-207]. Наиболее показано оперативное лечение рака кожи при опухолях, расположенных на туловище и конечностях, где забота о косметике имеет второстепенное значение. В этих случаях достигается стойкий клинический эффект. Местные рецидивы при хирургическом лечении рака кожи 1 стадии появляются в 2-8% [Холин В.В., Фролова З. В. Мед.радиология, 1975, N4, с. 37-45]. Однако при локализации рака на лице частота рецидивов после оперативного лечения достигает 19-21% [Baret R.S. et aL Arch.Dermatol., 1978, Vol.114, N5, p.739-742]. Основной причиной наиболее частого рецидивирования рака кожи лица является недостаточная радикальность операции, обусловленная анатомической сложностью этой области.

В последние годы для лечения рака кожи с хорошим эффектом используется излучение мощных газовых (непрерывное излучение) и твердотельных (импульсное излучение) лазеров.

Известен способ лечения злокачественных опухолей кожи путем коагуляции лучом непрерывного СО₂-лазера с предварительной местной анестезией опухоли и окружающих ее тканей новокаином [Авт.свид. N 629932 от 30.10.80 г.]. Способ предусматривает разрез кожи и подкожной клетчатки вокруг опухоли сфокусированным лучом СО₂-лазера, отступя от краев опухоли на 1,5-2,0 см, за счет чего создается блокирующий вал вокруг опухоли, препятствующий внедрению опухолевых клеток в окружающие здоровые ткани во время последующей коагуляции самой опухоли.

По данным авторов [Плетнев С.Д. с соавт. Сов. медицина, 1985, N4, с. 92-94] при таком способе лечения рака кожи в сроки наблюдения до 5 лет в 6,9% случаев развиваются местные рецидивы опухоли.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения злокачественных опухолей кожи импульсным излучением неодимового лазера, заключающийся в том, что на опухоль с захватом здоровой кожи вокруг нее на 2,5-3,5 см от максимально выступающего края ее воздействуют серией импульсов лазерного излучения при длительности их 1,5 мс и плотности энергии в импульсе 300-400 Дж/см². Это создает коагуляционный (блокирующий) вал вокруг опухоли, затем из нее берут материал для гистологического исследования, после чего лучом лазера коагулируют саму опухоль [Гамалея Н.Ф., Полищук Б.И., Вопр. онкологии. 1978, N1, с.76-78].

Такой способ может использоваться для лечения рака кожи на туловище и на конечностях, но непригоден для лечения рака кожи на лице, кистях и стопах из-за ограниченного наличия свободной здоровой кожи вокруг опухоли. Это не позволяет создать вокруг опухоли блокирующий вал. Кроме того, по данным самих авторов, в 4% случаев (4 человека из 105) в первый год после лечения отмечены местные рецидивы опухоли. Это связано, на наш взгляд, с недооблучением опухоли, поскольку плотность энергии лазерного излучения выбирается эмпирически и она не всегда достаточна для воздействия на всю массу опухоли.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении числа рецидивов и метастазов опухоли за счет выбора адекватной интенсивности лазерного излучения.

Этот результат достигается тем, что перед облучением опухоли Nd-импульсным лазерным излучением определяют максимальную толщину опухоли, затем осуществляют лазерное воздействие 1-5 импульсами при длительности их по 4,5 мс и интенсивности излучения, определяемой по формуле:
I = (a+bx)/T,
где I - интенсивность излучения в импульсе, кВт/см²,
х - максимальная толщина опухоли, мм,
Т - длительность импульса, мс,
а и b - эмпирические коэффициенты, характеризующие терапевтическую эффективность лазерного излучения, равные;
а = 46 Дж/см²; b=77 Дж/см²,
причем облучение проводят с захватом здоровой кожи вокруг опухоли на расстоянии 0,2-1,0 см от максимально выступающего края субклинического распространения опухоли.

Определение максимальной толщины опухоли с помощью ультразвукового исследования ее позволяет точно установить как глубину, так и степень инвазии опухоли в окружающие здоровые ткани, что далеко не всегда возможно сделать визуально.

Выбор длительности импульса, равной 4,5 мс обусловлен тем, что в экспериментальных исследованиях на перевиваемых опухолях у мышей нами показано, что частота образования метастазов (в легких) оказалась наименьшей при использовании длительности импульса лазерного излучения, равной 4,5 мс, по сравнению с длительностью 1,5 мс и 3,0 мс.

Интенсивность излучения "I" в предлагаемой формуле, как выше сказано, учитывает толщину опухоли "х" и длительность импульса и представляет собой частное от деления плотности энергии в импульсе на длительность его.

Эмпирические коэффициенты "а" и "b" означают: "a" - величина интенсивности излучения в импульсе при толщине опухоли, стремящейся к 0; "b" - скорость возрастания величины интенсивности излучения в импульсе с увеличением толщины опухоли. Значения этих коэффициентов получены линейной аппроксимацией собственных клинических результатов и данных литературы.

Расчетные значения "I" для различных значений толщины опухоли можно представить следующим образом: для 1 мм - 27 кВ/см², 2 мм - 44 кВт/см², 3 мм - 62 кВт/см², 4 мм - 78 кВт/см², 5 мм -93 кВт/см².

Поскольку при раке кожи не происходит образования дочерних опухолевых узелков, а зона местного распространения опухоли характеризуется степенью инфильтрации нормальных тканей, окружающих опухоль, и зависит от гистологического строения, клинической формы роста, локализации опухоли и ее толщины, определяемой при ультразвуковом исследовании, на основе многолетнего опыта и результатов лечения мы считаем достаточной для воздействия лазером ширину здоровой кожи вокруг опухоли от 0,2 до 1,0 см от эхографически установленных ее границ. Например, при базальноклеточном раке кожи, растущем в виде узелка, располагающемся на лице, ширина облучения равняется 0,2-0,3 см, при инфильтративных и изъязвленных формах базальноклеточного рака, а также при плоскоклеточном раке кожи, особенно локализующемся на верхних и нижних конечностях и на туловище, ширина полосы здоровой кожи вокруг опухоли, подвергаемой лазерному воздействию, должна быть увеличена до 0,5-1,0 см от наиболее выступающего края опухоли.

Максимальная толщина рака кожи, который может быть излечен импульсным лазерным излучение в один сеанс, составляет 5 мм. Можно облучать и несколькими импульсами при частично перекрещивающихся полях и захватом здоровой кожи в зависимости от типа опухоли.

Число импульсов (от 1 до 5), используемых при лазерном воздействии, найдено нами опытным путем.

Сущность способа поясняется примерами.

ПРИМЕР 1. Больной А., 70 лет. И/б N 8748 от 5.11.1999 г. Около 2-х лет назад на коже лба появился узелок светлой окраски на широком основании, который медленно увеличивался в размерах, начал покрываться корочкой. При ультразвуковом исследовании определяется экзофитная опухоль размером 18х15 мм, контуры которой мелкобугристые, нечеткие, прорастает все слои кожи, с "языками" инфильтрации в подкожную клетчатку, граничащими с костью, последняя интактна. Кожа над опухолью истончена, отечна, у полюсов образования не прослеживаются. Толщина опухолевой массы неравномерная - от 3 до 5 мм, врастает в подкожную клетчатку на 1-2 мм, толщина кожи 2 мм. Цитологическое исследование пунктата - базалиома.

Опухоль облучена 5 импульсами лазерного излучения при частично перекрещивающихся полях с захватом здоровой кожи на 1,0 см от эхографически определенных границ опухоли. Интенсивность лазерного излучения равнялась 93 кВт/см² при длительности импульса 4,5 мс. Рану обработали 5% раствором перманганата калия и наложили стерильную повязку. Через 3 недели черно-бурая корка отторглась. На гранулирующую рану в течение месяца накладывали наклейки со стрептоцидовой мазью.

В течение 11 мес, прошедших с момента лазерного воздействия, местных рецидивов не отмечено. Больной продолжает наблюдаться.

ПРИМЕР 2. Больная Г., 75 лет, И/б N 230 от 25.12.1998 г. В течение года отмечает увеличение образования на коже лба телесного цвета. По результатам ультразвукового исследования размер уплотнения 6х5х1 мм с гипоэхогенной частью 4х4 мм, вдающейся в подкожную клетчатку на 2 мм (всего 3 мм). При цитологическом исследовании пунктата - плоскоклеточный неорогевающий рак кожи.

Опухоль облучена 3 импульсами лазерного излучения интенсивностью 62 кВт/см² при частично перекрещивающихся полях с захватом здоровой кожи на 0,8 см от выявленных ультразвуковым исследованием ее границ. Рана обработана аналогично примеру 1. В течение 1,5 лет местного рецидива опухоли не выявлено. Больная продолжает наблюдаться.

ПРИМЕР 3. Больная И., 47 лет, И/б N 2475 от 21.03.1997 г. Около 9 месяцев на коже спинки носа справа существует плоское образование светлого цвета, которое медленно увеличивается в размерах. При ультразвуковом исследовании на коже спинки носа справа определяется гипоэхогенное образование толщиной 1 мм, размерами 4 х 3 мм, резко отграниченное от окружающей здоровой кожи и не прорастающее кожу. Морфологическое исследование пунктата - базальноклеточный рак.

Проведена лазертерапия. Опухоль облучена 1 импульсом лазерного излучения при плотности энергии в импульсе 27 кВт/см², отступя на 0,2 см от максимально выступающего края опухоли, определенного при эхографическом исследовании. Ведение больной аналогично примеру 1. На месте базалиомы кожи носа имеется гладкий белесоватый рубчик. Больная наблюдается 3 года. Данных за рецидив опухоли нет.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 38 больных раком кожи, из них у 35 - базальноклеточный рак и у 3 - плоскоклеточный рак кожи.

Время наблюдения за больными к настоящему времени составляет 3 года. Ни в одном случае местные рецидивы опухоли и метастазы не обнаружены.

Способ по сравнению с известными имеет преимущество, заключающееся в том, что ультразвуковое определение толщины опухоли и инвазии ее в окружающие здоровые ткани, тонкоигольная биопсия и оптимально подобранная интенсивность лазерного излучения для коагуляции опухоли с рекомендуемым нами захватом здоровой кожи сводят до минимума возможность рецидива опухоли и появления метастазов.

Способ разработан в лаборатории клинической дозиметрии и дистанционных мегавольтных источников НИИ онкологии им.проф. Н.Н. Петрова и прошел клиническую апробацию в течение 3-х лет у 38 больных с положительным результатом.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении злокачественных опухолей кожи. Проводят ультразвуковое исследование опухоли. Выполняют тонкоигольную биопсию опухоли, определяя максимальную ее толщину. Затем осуществляют облучение Nd-импульсным лазерным излучением, воздействуя 1-5 импульсами при длительности их по 4,5 мс. При этом интенсивность излучения определяется по формуле I=(a+bх)/Т, где I - интенсивность излучения в импульсе, кВт/см²; х - максимальная толщина опухоли, мм; Т - длительность импульса, мс; a, b - эмпирические коэффициенты, равные а=46 Дж/см², b=77 Дж/см². Облучение проводят с захватом здоровой кожи вокруг опухоли на расстоянии 0,2-1,0 см от максимально выступающего края субклинического распространения опухоли. Способ позволяет свести до минимума возможность рецидивов и появления метастазов.

Способ лечения рака кожи путем облучения Nd-импульсным лазерным излучением, отличающийся тем, что предварительно определяют максимальную толщину опухоли, затем осуществляют лазерное воздействие 1-5 импульсами при длительности их по 4,5 мс и интенсивности излучения, определяемой по формуле
I= (a+bх)/Т,
где I - интенсивность излучения в импульсе, кВт/см²;
х - максимальная толщина опухоли, мм;
Т - длительность импульса, мс;
a, b - эмпирические коэффициенты, равные а= 46 Дж/см², b= 77 Дж/см²,
причем облучение проводят с захватом здоровой кожи вокруг опухоли на расстоянии 0,2-1,0 см от максимально выступающего края субклинического распространения опухоли.