СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ДНА ПОЛОСТИ РТА Российский патент 2002 года по МПК A61N5/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано при комбинированном лечении больных раком дна полости рта.

Известен способ комбинированного лечения рака дна полости рта, заключающийся в хирургическом удалении опухоли с сохранением непрерывности нижней челюсти и послеоперационной лучевой дистанционной гамма-терапией (ДГТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 40 Гр /6/.

Способ осуществляют следующим образом. Через рот со стороны преддверия полости рта и щеки выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, соответствующий по ширине резецируемому участку нижней челюсти. Производят горизонтальную резекцию бокового отдела нижней челюсти вдоль и ниже прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. Выделяют и иссекают блок мягких тканей, включающий резецированную челюсть, подъязычную и подчелюстную слюнные железы, челюстно-подъязычную, подбородочно-подъязычную мышцы до подъязычной кости. При распространении процесса на язык производят резекцию его половины с язычно-подъязычной мышцей. Образовавшийся дефект мягких тканей закрывают слизисто надкостничным лоскутом, выкроенным ранее с преддверия полости рта, щеки и языка /6/.

Через 15-21 день, после полного заживления раны, назначается послеоперационный курс дистанционной гамма-терапии на аппарате "Рокус М" по классической методике: разовая очаговая доза (РОД) - 2 Гр в день, 5 раз в неделю, до суммарной очаговой дозы (СОД) - 40 Гр.

Недостатком указанного способа являются частые рецидивы опухоли, которые наблюдаются в 23-25% случаев и осложнения со стороны нижней челюсти в 34% случаев /2/, так как суммарная доза излучения на резецированную часть нижней челюсти составляет 40 Гр, что превышает толерантную (25-30 Гр) и вызывает развитие радиоостеомиелита /1/.

Задачей, решаемой данным изобретением, является снижение числа рецидивов и осложнений в виде радиоостеомиелита нижней челюсти.

Поставленная задача решается путем хирургического удаления опухоли с сохранением непрерывности нижней челюсти и интраоперационной лучевой терапией мягких тканей дна полости рта через тубус малогабаритным бетатроном (МИБ-6Э) с максимальной энергией излучения быстрых электронов 6 мегаэлектронвольт (МэВ), разовой очаговой дозой (РОД) 10 Гр, и послеоперационной лучевой ДГТ в суммарной очаговой дозе (СОД) 24-26 Гр, РОД 2 Гр в день 5 раз в неделю.

Новым в предлагаемом способе является то, что дополнительно проводят интраоперационную лучевую терапию через тубус малогабаритным бетатроном с максимальной энергией излучения быстрых электронов 6 МэВ, РОД 10 Гр (что соответствует 24 Гр по изоэффекту) и послеоперационную лучевую терапию проводят в СОД 24-26 Гр, РОД 2 Гр в день 5 раз в неделю.

В проанализируемой авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных отличительных признаков, и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в клиниках НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томска. Таким образом данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Малогабаритный бетатрон МИБ-6Э с максимальной энергией быстрых электронов 6 МэВ создан на базе малогабаритного бетатрона ПМБ-6Э, разработан в НИИ интроскопии при Томском политехническом университете в 1989 г. /3/.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят оперативное вмешательство с сохранением непрерывности нижней челюсти по способу прототипу /6/.

После удаления опухоли на ее ложе проводят интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ). Для ИОЛТ используют малогабаритный бетатрон МИБ-6Э с максимальной энергией быстрых электронов 6 МэВ, расположенный прямо в операционной на специальной подвеске. Облучение проводят через тубус, размер которого варьирует в зависимости от размеров поля облучения. Разовая очаговая доза - 10 Гр (24 Гр по изоэффекту). Резецированную нижнюю челюсть из поля облучения исключают. После облучения тубус извлекают. На рану накладывают швы.

На 15-21 день после операции, после полного заживления раны, на область удаленной опухоли проводят послеоперационный курс лучевой терапии (дистанционная гамма-терапия) на аппарате "Рокус-М", РОД - 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24-26 Гр, на курс 12-13 сеансов.

Пример 1. Больная Л. 45 лет, история болезни 110544, поступила 12.02.93 г.

Диагноз: Рак слизистой дна полости рта слева Т₃N₁М₀. Гистологическое заключение 76 от 15.01.93 г. - плоскоклеточный ороговевающий рак. При поступлении предъявляла жалобы на боли во рту.

Объективно: слева в подчелюстной области - увеличенный, смещаемый лимфоузел до 1,5 см в диаметре. В полости рта - смешанной формы роста опухоль размером 3,5х4 см занимает боковые отделы дна полости рта с распространением на язык и слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти.

02.03.93 г. под общим обезболиванием выполнено футлярно-фасциальное иссечение клетчатки (ФФИК) шеи слева, горизонтальная резекция нижней челюсти, резекция 1/2 языка, мышц дна полости рта. Интраоперационная лучевая терапия РОД 10 Гр на ложе опухоли, при этом нижняя челюсть из зоны облучения исключается. Заживление первичным натяжением. С 18 дня после операции начата ДГТ на аппарате "Рокус-М", РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр. Суммарная изоэффективная очаговая доза - 40 Гр с учетом ИОЛТ 10 Гр и перерывом между операцией и послеоперационной лучевой терапией. Лучевых осложнений не было. При наблюдении в течение 4-х лет признаков рецидива нет. Клинически и на R-граммах нижней челюсти в динамике признаков остеомиелита нет.

Пример 2. Больной М. 59 лет, история болезни 112515, поступил 12.04.94 г.

Диагноз: Рак слизистой дна полости рта Т₃N₀М₀. Гистологическое заключение - 1784 от 25.03.94 г. - плоскоклеточный ороговевающий рак. При поступлении предъявлял жалобы на наличие опухоли во рту, боли.

Объективно: шейные лимфоузлы не пальпируются. Справа на слизистой дна полости рта в средних отделах язвенно-инфильтративной формы роста опухоль размером 4,5х2,5 см. Инфильтрация распространяется на основание языка.

13.05.94 г. под общим обезболиванием выполнена ФФИК шеи справа, горизонтальная резекция нижней челюсти, резекция 1/2 языка, мышц дна полости рта. ИОЛТ РОД 10 Гр на ложе опухоли, при этом нижняя челюсть из зоны облучения исключается. Заживление первичным натяжением. С 17 дня начата дистанционная гамма-терапия (ДГТ) на аппарате "Рокус-М" РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр. Суммарная изоэффективная очаговая доза с учетом ИОЛТ и перерыва - 40 Гр. Лучевых осложнений не было. Наблюдение в течение 3,5 лет. Признаков рецидива не наблюдалось. Клинически и на R-граммах в динамике нижней челюсти признаков остеомиелита нет.

Пример 3. Больной Д. 47 лет, история болезни 112468, поступил 02.04.94 г.

Диагноз: рак слизистой дна полости рта справа T₃N₁M₀. Гистологическое заключение N 2435 от 26.04.94 г. - умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак. При поступлении предъявлял жалобы на боли, наличие опухоли во рту.

Объективно: справа в подчелюстной области пальпируется плотный, подвижный лимфоузел до 1,5 см в диаметре. Смешанной формы опухоль размером 2,5х4 см занимает правые боковые отделы дна полости рта с распространением на боковую поверхность языка.

19.04.94 г. - ФФИК шеи справа, горизонтальная резекция нижней челюсти, резекция мышц дна полости рта, 1/2 языка справа. ИОЛТ РОД 10 Гр на ложе опухоли, при этом нижняя челюсть из зоны облучения исключается. Заживление первичным натяжением. С 18 дня после операции начата ДГТ на аппарате "Рокус-М", РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр. Суммарная изоэффективная очаговая доза с учетом ИОЛТ и перерыва - 40 Гр. Лучевых осложнений нет. Наблюдение в течение 3,5 лет. Признаков рецидива не наблюдалось. Клинически и на R-граммах нижней челюсти в динамике - признаков остеомиелита нет.

Сведения о частоте развития радиоостеомиелита нижней челюсти у больных пролеченных по заявляемому способу приведены в таблице. Результаты сопоставлялись с данными группы больных, которым проводилась операция и послеоперационный курс лучевой терапии в СОД 40 Гр. По данным таблицы видно, что при лечении по методу-прототипу отмечено возникновение радиоостеомиелита нижней челюсти у 9 из 30 больных (30%), а в группе больных, пролеченных с применением ИОЛТ и послеоперационной лучевой терапии в СОД 24-26 Гр - у 1 из 32 больных (3,2%).

Обоснование.

При способе - прототипе суммарная доза излучения на резецированную часть нижней челюсти составляет 40 Гр, что значительно превышает толерантную дозу, которая составляет 25-30 Гр. В предлагаемом нами способе суммарная изоэффективная очаговая доза лучевой терапии с учетом ИОЛТ и перерыва между операцией и началом облучения составляет 40 Гр, при дозе на резецированную часть нижней челюсти составляет 24-26 Гр, величина которой ниже пороговой для радиоостеомиелита. Это стало возможным благодаря проведению дополнительной интраоперационной лучевой терапии через тубус малогабаритным бетатроном МИБ-6Э с максимальной энергией излучения быстрых электронов 6 МэВ в РОД 10 Гр (24 Гр по изоэффекту), при этом за счет того, что облучение проводят дозировано и точно на ложе удаленной опухоли, не захватывая при этом нижнюю челюсть. Предлагаемая методика позволила исключить недостатки прототипа, а именно снизить частоту осложнений в виде радиоостеомиелитов нижней челюсти с 30 до 3,2%. Положительный эффект был проверен на 32 больных.

Источники информации
1. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. -М.: Медицина. 1985, 240 с.

2. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. А.И. Пачес, Б. О. Ольшанский, В.Л. Любаев, Т.Х. Туок. -М.: Медицина. 1988, 304 с.

3. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А., Мусабаева Л.И. Интраоперационная лучевая терапия. Томск: STT, 1999. - 288 с.

4. Кицманюк З.Д. Опухоли головы и шеи. - Томск, 1999.

5. Лисин В.А. Дозиметрическое и радиобиологическое планирование интраоперационной терапии злокачественных опухолей электронным пучком бетатрона МИБ-6Э. - Актуальные вопросы медицинской радиологии. - Челябинск. 1997. С. 45-46.

6. Г. И. Стадин. А.с. N 1290577 от апреля 1987 г. Способ лечения рака боковых отделов дна полости рта.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой онкологии. Способ заключается в том, что проводят оперативное вмешательство с сохранением непрерывности нижней челюсти, после удаления опухоли, до наложения швов, проводят интраоперационную лучевую терапию с исключением из зоны облучения нижней челюсти, а в послеоперационном периоде проводят лучевую дистанционную гамма-терапию, суммарная очаговая доза 40 Гр по изоэффекту. Способ уменьшает рецидивы. 1 з.п. ф-лы, 1 табл.

1. Способ комбинированного лечения рака дна полости рта, заключающийся в хирургическом удалении опухоли с сохранением непрерывности нижней челюсти и послеоперационной лучевой дистанционной гамма-терапией разовой очаговой дозой 2 Гр в день 5 раз в неделю, отличающийся тем, что дополнительно проводят интраоперационную лучевую терапию через тубус малогабаритным бетатроном МИБ-6Э с максимальной энергией излучения быстрых электронов в 6 МэВ разовой очаговой дозой 10 Гр (24 Гр по изоэффекту), а послеоперационную лучевую дистанционную гамма-терапию проводят суммарной очаговой дозой 24-26 Гр, что составляет 40 Гр по изоэффекту. 2. Способ комбинированного лечения рака дна полости рта по п. 1, отличающийся тем, что послеоперационный курс лучевой дистанционной гама-терапии составляет 12-13 сеансов.