СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ Российский патент 2002 года по МПК A61B5/87 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, реанимации.

Известно, что распространенный гнойный перитонит является абдоминальным сепсисом, при котором поражаются все органы и системы, и первым "органом-мишенью" являются легкие, которые повреждаются в 56-75% случаев.

При распространенном перитоните на легочную ткань в первую очередь воздействуют эндотоксины, которые попадают в малый круг кровообращения из брюшной полости и вызывают повреждение интерстиции легочных сосудов, нарушается выработка сурфактанта, обеспечивающего эластичность легочной ткани, что приводит к образованию микроателектазов.

Второй составляющей дыхательной недостаточности является парез кишечника, который вызывает повышение внутрибрюшного давления, ограничение экскурсии диафрагмы, нарушение кровообращения в нижних долях легких и снижение продукции сурфактанта.

Таким образом, в условиях выраженного эндотоксикоза и пареза кишечника создаются все предпосылки для возникновения послеоперационных пневмоний: нарушения вентиляции, кровообращения, выработка сурфактанта и отхождение бронхиального секрета.

Для определения степени поражения дыхательной системы используются различные критерии: парциальное напряжение кислорода в крови, рентгенологические и клинические данные, параметры функции внешнего дыхания. Однако изменения функции внешнего дыхания возникают значительно раньше других признаков.

Нарушения функции внешнего дыхания значительно осложняют течение послеоперационного периода и служат одной из основных причин смерти больных с распространенным гнойным перитонитом.

При использовании метода лапаростомии (открытого ведения брюшной полости) в связи с постоянным оттоком гнойного экссудата снижается всасывание токсинов, а следовательно, и выраженность общевоспалительной реакции организма. Тем самым обеспечивается меньшая "нагрузка" на нереспираторную функцию легких, а следовательно, снижается вероятность развития осложнений со стороны дыхательной системы (острого легочного повреждения).

Известен способ оценки функции внешнего дыхания с помощью спирографии, который используется также у больных с распространенным гнойным перитонитом (В. А. Гологорский, В.Е. Багдатьев, И.Ю. Лапшина. Механика дыхания у больных разлитым перитонитом в послеоперационном периоде. - Анестезиология и реаниматология. - 3. - 1984. - С. 29-34). Доказано, что у больных с распространенным гнойным перитонитом максимальные изменения функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, дыхательный объем, минутный объем дыхания и др.) отмечаются в первые послеоперационные сутки, и остаются на уровне критических в течение 3 дней даже с их снижением в это время. Только с 4-6 суток отмечается тенденция к восстановлению показателей внешнего дыхания.

Недостатком данного исследования является то, что изменения функции внешнего дыхания оценивались лишь у взрослых пациентов и при применении метода глухого ушивания брюшной полости с постановкой дренажей.

Также функция внешнего дыхания исследована при операциях на органах брюшной полости вне воспаления брюшины (В.И. Фисечко. Профилактика и лечение дыхательной недостаточности при лапаротомных вмешательствах. Душанбе. - 1974. - 23 с.) и выявлены максимальные изменения показателей внешнего дыхания в первые послеоперационные сутки, что связано с нарушением функции диафрагмы, прямых мышц живота вследствие операционной травмы и болевого синдрома.

Автором выявлено, что еще до операции при патологии брюшной полости выявляются значительные нарушения функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, дыхательный объем, минутный объем дыхания, скоростные показатели движения воздуха на вдохе и выдохе и др. ), связанные с возникновением микроателектазов, которые невозможно определить ни одним методом, даже рентгенологически. Автором предложено оценивать степень микроателектазирования по показателям функции внешнего дыхания. Установлено, что показатели внешнего дыхания в послеоперационном периоде ухудшались еще и от воздействия наркотических аналгетиков, нейролептиков, транквилизаторов и только к 7-м суткам восстанавливались до уровня 70%.

Недостатком метода является исследование функции внешнего дыхания при лапаротомных вмешательствах только у взрослых пациентов, и даются рекомендации для снятия симптомов скрытого бронхоспазма с помощью бронхолитиков (изадрин).

Наиболее близким к заявляемому является способ оценки механических свойств легких при перитоните (П.И. Харин, В.А. Соболев, Е.И. Харина. Бронхиальная проходимость у больных разлитым перитонитом. - Актуальные вопросы клинической хирургии. - Пермь, 1993. - С. 43-51). Авторами отмечаются основные причины нарушения функции внешнего дыхания: повышение тонуса дыхательной мускулатуры, высокое стояние диафрагмы, снижение амплитуды ее движений, повышение напряжения мышц передней брюшной стенки, уменьшение объема дыхания из-за болевого синдрома. В послеоперационном периоде на 3-5 сутки обычно имеется несущественная динамика, а к 7-м суткам отмечается очень слабая динамика восстановления показателей внешнего дыхания в связи с формирующимися осложнениями со стороны органов дыхания, обусловленными обструкцией мелких бронхов.

Недостатком данного способа является исследование множества показателей внешнего дыхания без выявления наиболее важных и информативных. Не выделены критерии, позволяющие прогнозировать возникновение осложнений со стороны дыхательной системы в раннем послеоперационном периоде. Исследования проведены только у взрослых пациентов и при глухом ушивании брюшной полости с постановкой дренажей. При применении данной хирургической методики в послеоперационном периоде у всех больных отмечалось наличие бронхообструктивного синдрома и нарушение отхождения мокроты.

Задача изобретения: выбор объективного критерия адаптации дыхательной системы ребенка в послеоперационном периоде, позволяющего определить вероятность развития осложнений со стороны легких и выбрать время для закрытия лапаростомы.

Поставленная задача достигается тем, что начиная с первых суток после операции лапаростомии производится исследование функции внешнего дыхания и оценивается ОФВ1, когда его значение становится больше 70% возрастной нормы, прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода.

Научная новизна:
1. Впервые у детей при использовании метода лапаростомии проведено исследование функции внешнего дыхания.

2. В качестве критерия, характеризующего адаптацию дыхания у больных распространенным гнойным перитонитом, выбран ОФВ1.

3. Установлено, что ушивание брюшной полости при восстановлении ОФВ1 более 70% никогда не влекло к осложнениям со стороны легких.

Наибольшие изменения функции внешнего дыхания при лапаростомии в первые послеоперационные сутки обусловлены максимальной выраженностью синдрома эндогенной интоксикации и пареза кишечника. При этом у больных регистрируется наличие одышки и лабораторные изменения, характеризующие выраженный общевоспалительный синдром. Применение метода лапаростомии способствует постоянному оттоку гнойного экссудата из брюшной полости, а следовательно, меньшему его всасыванию в кровоток и эффективному снижению синдрома эндогенной интоксикации.

Контроль за функцией внешнего дыхания при распространенном перитоните характеризует компенсаторные возможности легких. В качестве критерия оценки адаптации внешнего дыхания при перитоните мы предлагаем использовать ОФВ1.

При выполнении форсированного выдоха здоровым ребенком на 1-ю секунду приходится в среднем 90%, на 2-ю секунду - 96%, и на 3-ю - 100% жизненной емкости легких (Т.Д. Кузнецова, Н.Б. Назарова. Исследование внешнего дыхания и газового состава крови у детей. - М.: Медицина. - 1976).

При наличии распространенного гнойного перитонита весь объем форсированного выдоха приходится на 1-ю секунду, так как парез кишечника вызывает повышение внутрибрюшного давления, что в свою очередь способствует ограничению подвижности диафрагмы, а это вызывает уменьшение времени форсированного выдоха. Поскольку при перитоните весь объем форсированной жизненной емкости легких соответствует ОФВ1, то его можно принять в качестве критерия адаптации дыхания ребенка. По мере купирования воспаления брюшной полости уменьшается парез кишечника, увеличивается объем движения диафрагмы и отмечается удлинение форсированного выдоха, тогда на долю ОФВ1 приходится меньший объем выдыхаемого воздуха. ОФВ1 становится близким к физиологическому (90%) в период полного купирования воспаления брюшной полости, когда состояние больных соответствует средней степени.

Лапаростомия способствует некоторому снижению внутрибрюшного давления за счет диастаза краев раны до 5-6 см, однако выраженный парез кишечника также вызывает ограничение движения диафрагмы, и при исследовании функции внешнего дыхания на первую секунду форсированного выдоха приходится весь его объем.

Основными критериями ушивания лапаротомной раны служат: отсутствие воспаления со стороны брюшной полости, а также симптомов генерализации воспаления, таких как септический шок, синдрома полиорганной недостаточности (А. К. Ерамишанцев, И.Е. Кожокару. О Показаниях и технике программированной лапаростомии у больных перитонитом в сочетании с синдромом полиорганной недостаточности. - Первый Московский международный конгресс хирургов. - М., 1995. - С. 9-11). Оценка степени воспаления брюшины носит субъективный характер, а общевоспалительный синдром оценивается по рутинным клиническим и лабораторным показателям: температура, одышка, тахикардия, лейкоцитоз, количество нейтрофилов в крови.

Мы предлагаем использовать в качестве основного показателя, позволяющего определить готовность организма к ушиванию брюшной полости при лапаростомии, ОФВ1 более 70%, что соответствует уровню компенсации дыхания. Снижение этого показателя после закрытия брюшной полости уже не вызовет развитие дыхательной недостаточности. Ушивание брюшной полости при ОФВ1 более 70% никогда не влекло к возникновению осложнений со стороны дыхательной системы.

При восстановлении ОФВ1 до уровня субкомпенсации (50-70%) ушивание брюшной полости вело к временному ухудшению вентиляционных показателей, что могло реализоваться в послеоперационные пневмонии.

Ушивание брюшной полости при ОФВ 1 менее 50% возрастной нормы (декомпенсация) влекло за собой возникновение клинических и рентгенологических симптомов нарушения вентиляции и застойных явлений в нижних долях легких, что во всех случаях влекло к формированию послеоперационных пневмоний.

Сущность способа заключается в следующем. После операции наложения лапаростомы проводилось исследование функции внешнего дыхания с помощью компьютерного анализатора Microspiro Hi-601 (Huatt R.E. Black L.F., 1973). При этом на мониторе получали 45 показателей функции внешнего дыхания. С первых суток отслеживаем показатель ОФВ1. В ходе послеоперационного лечения при его значении более 70% и при других благоприятных показателях оцениваем состояние дыхательной системы как адаптированное и прогнозируем отсутствие осложнений со стороны дыхательной системы. Хирургам выдаем рекомендации для закрытия брюшной полости.

Пример 1.

Больной Н., 11 лет, ист. болезни 8769, поступил в отделение реанимации с диагнозом: распространенный гнойный перитонит. Давность заболевания 6 суток. Оперирован по экстренным показаниям с использованием метода лапаростомии. В послеоперационном периоде проводилось исследование функции внешнего дыхания. В 1-е сутки ОФВ1 соответствовал 31,0% (декомпенсация), на 9-е сутки ОФВ1 достиг 72,4% (компенсация), и были выставлены показания к ушиванию брюшной полости. После закрытия брюшной полости ОФВ1 снизился на 11,0% и нормализовался по мере купирования эндотоксикоза и пареза кишечника к 12-м суткам. В послеоперационном периоде несмотря на снижение ОФВ1 на 11,0% осложнений со стороны легких не было.

Пример 2.

Больная А., 13 лет, ист. болезни 5638, поступила в отделение реанимации из районной больницы с диагнозом: общий гнойный перитонит. Давность заболевания 5 суток. Ребенок оперирован методом глухого ушивания брюшной полости с постановкой дренажей. В послеоперационном периоде развился респираторный дистресс-синдром I-степени (одышка 50 вдохов в минуту, раО2<50%, рентгенологически - усиление легочного рисунка) что обусловило перевод на искусственную вентиляцию легких. Кроме того, отмечено нарастание клинических и лабораторных симптомов эндогенной интоксикации (увеличение лейкоцитоза в 3 раза, количества нейтрофилов в 1,4 раза), что вызвало необходимость в релапаротомии, ревизии брюшной полости и применении метода лапаростомии. Уже через одни сутки у ребенка восстановилось самостоятельное дыхание, при этом ОФВ1 соответствовал 34,7% (декомпенсация). На 5-е сутки ОФВ1 был равен 44,8% (декомпенсация). В это время хирургами проведено ушивание брюшной полости. После операции отмечено ослабление дыхания в нижней доле левого легкого, а рентгенологически выявлена гиповентиляция в этой зоне. Только на 10-е сутки ОФВ1 достиг 51,0% (субкомпенсация), при этом клинически было отмечено улучшение вентиляции. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.

Таким образом, ушивание брюшной полости при ОФВ1 на уровне декомпенсации обусловило клиническую и рентгенологическую симптоматику вентиляционных и застойных явлений в нижней доле левого легкого. В связи с быстрым снижением токсикоза и разрешением пареза кишечника на фоне проводимой терапии данные симптомы не реализовались в послеоперационную пневмонию.

Пример 3.

Больной Л. , 14 лет, ист. болезни 1580. Ребенок поступил с диагнозом: травма прямой кишки, каловый перитонит. Давность заболевания 17 часов. Выполнена операция Гартмана, дренирование забрюшинного пространства. В 1-е послеоперационные сутки ОФВ1 соответствовал 36,7% (декомпенсация). При восстановлении ОФВ1 до уровня 48,5% (декомпенсация) на 9-е сутки проведено ушивание брюшной полости. После операции появились признаки ослабления дыхания в нижних долях обоих легких и рентгенологические признаки нижнедолевой плевропневмонии левого легкого. Только на 10-е сутки было отмечено повышение ОФВ1 до 52,3% (субкомпенсация). В дальнейшем благодаря назначению антибиотиков группы резерва (ципролет, нетромицин) и подключению бронходренирующей терапии пневмония имела благоприятное течение.

Таким образом, ушивание брюшной полости у этого больного в период декомпенсации (ОФВ1 48,5%) привело к формированию осложнения - нижнедолевой плевропневмонии.

Данный способ прогнозирования развития послеоперационных пневмоний у детей с распространенным гнойным перитонитом использован у 30 больных в МЛПУ "Клиническая больница 7 - Таргай" г.Новокузнецка. Закрытие лапаростомы в период компенсации функции внешнего дыхания никогда не влекло за собой осложнений со стороны легких.

Проведение мониторинга функции внешнего дыхания по ОФВ1 позволяет определить степень адаптации дыхательной системы ребенка и прогнозировать вероятность развития послеоперационных пневмоний после закрытия брюшной полости, когда отмечается нарастание токсикоза за счет всасывания из брюшной полости остаточного гнойного экссудата и имеется относительное нарастание пареза кишечника, затрудняющего вентиляцию в нижних долях легких. Данный метод позволяет выбрать оптимальные сроки для закрытия лапаротомной раны.

Наиболее выгодным мы считаем проведение ушивания брюшной полости при ОФВ1 более 70%, так как при этом никогда не возникало осложнений со стороны органов дыхания.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и реаниматологии. Способ обеспечивает повышение точности и информативности прогноза развития послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Начиная с 1 суток после операции лапаростомии производят исследование функции внешнего дыхания и оценивают объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1). Когда его значение становится больше 70% возрастной нормы, прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода. 3 табл.

Способ прогнозирования развития послеоперационных пневмоний у детей с распространенным гнойным перитонитом, включающий оценку функции внешнего дыхания с первых суток после операции, отличающийся тем, что определяют объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) у детей с лапаростомией и при его значении более 70% возрастной нормы прогнозируют отсутствие осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде.