СПОСОБ ФИКСАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ ПРИ ВТОРИЧНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Российский патент 2003 года по МПК A61F9/07 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

При вторичной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в афакичный глаз с отсутствием задней капсулы хрусталика очень важен выбор модели ИОЛ и способ ее фиксации, обеспечивающие стабильное положение линзы в глазу.

В рассматриваемой ситуации используются модели ИОЛ различной фиксации - в передней камере, в области зрачка или в цилиарной борозде. Однако все модели ИОЛ отличаются нестабильным положением в афакичном глазу с отсутствием капсулярной поддержки, в связи с чем могут возникать различные осложнения - децентрации, сублюксации и люксации ИОЛ в стекловидное тело или в переднюю камеру, захват зрачком оптической части ИОЛ, нередко развивается эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговой оболочки, повреждается трабекулярная сеть, что приводит к возникновению вторичной глаукомы. Для придания стабильного положения ИОЛ необходима их дополнительная фиксация.

Известен способ вторичной имплантации ИОЛ зрачковой фиксации (ирис-клипс-линза - ИКЛ), которая вводится в переднюю камеру через роговичный разрез длиной 6,0-7,0 мм и устанавливается в области зрачка, при этом задние гаптические элементы ИОЛ заводятся через зрачок за радужку, а оптический диск располагается на радужке по типу "запонки". Дополнительная фиксация ИОЛ проводится через тот же разрез путем подшивания гаптического элемента к радужке. В конце операции на роговичный разрез обязательно накладывается шов (С. Н. Федоров, Э.В.Егорова. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией.// М., "Медицина". - 1985. - С. 121-124, С. 127-128, 130, 133; С. Н.Федоров. Имплантация искусственного хрусталика.// М., "Медицина". - 1977. - С. 91-93, 95-97). Однако при данном способе операция проводится через большой разрез, при котором значительно повышается риск операционных осложнений (коллапс, кровотечение и др.). В послеоперационном периоде формируется индуцированный астигматизм высокой степени на глазу, уже скомпрометированном предыдущей операцией. Используемая модель ИОЛ при ее фиксации в одной точке отличается нестабильным положением - часто возникают дислокации ИОЛ в стекловидное тело, смещение гаптических элементов в переднюю камеру, нередко развиваются экссудативные реакции и эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы.

Близким к предлагаемому является способ имплантации ИОЛ иридовитреальной фиксации (RSP-3), при котором ИОЛ имплантируется через роговичный разрез длиной 5,0-6,0 мм, задний гаптический элемент устанавливается непосредственно на стекловидное тело или остатки хрусталиковой капсулы, а передняя часть ИОЛ располагается в области зрачка и на радужке, при этом дополнительная фиксация ИОЛ не проводится, роговичный разрез обязательно ушивается (Э.В.Егорова, И. Э.Иошин, А.М.Толчинская и др. Интраокулярная коррекция афакии при отсутствии задней капсулы хрусталика.// Офтальмохирургия. - 1996. - 3. - С. 14-17).

Однако, при данном способе, в ряде случаев, при полном отсутствии хрусталиковой капсулы и у пациентов после витрэктомии отмечены дислокации ИОЛ в стекловидное тело или ее гаптического элемента в переднюю камеру, захват оптического цилиндра зрачком, а также, при сохранении экскурсии радужки, отмечено вымывание пигмента из пигментного листка радужки, что нередко приводит к повышению ВГД в послеоперационном периоде и развитию вторичной глаукомы (И.Э.Иошин, Э.В.Егорова, Н.П.Соболев. Внекапсулярная интраокулярная коррекция афакии травматических повреждений хрустлика на основе иридовитреальной фиксации ИОЛ.// Офтальмохирургия. - 1999. - 2. - С. 49; И.Э.Иошин, Э. В.Егорова, А.И.Толчинская, В.В.Тепловодская. Отдаленные результаты имплантации иридовитреальной интраокулярной линзы.// Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. 1. Екатеринбург. - 2001. - С. 60).

Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение стабильного положения ИОЛ в афакичном глазу при отсутствии капсулярной поддержки и снижения операционных и послеоперационных осложнений.

Новым в достижении технического результата является то, что перед имплантацией ИОЛ формируют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель длиной 4,5 мм, через который ИОЛ вводят в переднюю камеру, предварительно накладывая вокруг ее оптического цилиндра обвивной шов, который затем фиксируют к радужке в одной точке.

Новым является также то, что при фиксации к радужке иглу с нитью проводят через радужку, затем выкол иглы осуществляют через роговицу у лимба, нить крючком выводят через склеральный тоннель наружу в виде петли, через которую проводят свободный конец нити и затягивают узел.

Новым является также и то, что затем накладывают на край зрачка стягивающий шов путем вкола и выкола через роговицу у лимба с последующим вытягиванием одного конца нити в склеральный тоннель в виде петли и затягиванием узла.

Формирование склерального двухступенчатого самогерметизирующегося тоннеля обеспечивает проведение вторичной имплантации через малый разрез, позволяющий свести к минимуму операционную травму и предупреждающий индуцирование послеоперационного астигматизма на глазу, уже скомпрометированном произведенной ранее операцией, что позволяет добиться максимально высокой остроты зрения и сократить сроки реабилитации пациентов.

Предварительное наложение обвивного шва вокруг оптического цилиндра ИОЛ обеспечивает равномерную фиксацию ИОЛ в области зрачка и гаптического элемента за радужкой в строго фронтальной плоскости. Фиксация обвивного шва к радужке обеспечивает стабильное положение ИОЛ в глазу.

Проведение иглы с нитью через радужку, затем через роговицу у лимба и выведение иглы наружу через склеральный тоннель в виде петли, проведение через петлю свободного конца нити и последующее затягивание узла позволяет провести подшивание ИОЛ к радужке через склеральный тоннель без натяжения и деформации радужки, исключает выведение радужки в область операционной раны и уменьшает травматизацию роговой оболочки в области тоннеля, т.к. все манипуляции с нитью при фиксации ИОЛ осуществляют вне операционной раны при сохранении передней камеры глаза.

Стягивание зрачка происходит также без выведения радужки в операционную рану, при затягивании узла радужка равномерно натягивается и не деформируется, благодаря чему достигается правильная форма зрачка и удовлетворительный косметический эффект.

Путем предлагаемой фиксации ИОЛ при вторичной имплантации обеспечивается стабильное центральное положение интраокулярной линзы в афакичном глазу при отсутствии капсулярной поддержки, уменьшается экскурсия радужки, не происходит вымывание пигмента из пигментного листка радужки, что исключает развитие послеоперационных осложнений в виде децентрации, дислокации ИОЛ, офтальмогипертензии и вторичной глаукомы.

По наблюдениям авторов, даже при контузионной травме глаза в отдаленные сроки после имплантации ИОЛ по предлагаемому способу положение ИОЛ в глазу остается стабильным.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что перед имплантацией формируют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель длиной 4,5 мм, через который вводят интраокулярную линзу, предварительно накладывая обвивной шов вокруг оптического цилиндра ИОЛ, который фиксируют к радужке в одной точке, при этом иглу с нитью проводят через радужку, затем выкол иглы осуществляют через роговицу у лимба, нить крючком выводят через склеральный тоннель наружу в виде петли, через которую проводят свободный конец нити и затягивают узел, далее накладывают на край зрачка стягивающий шов путем вкола и выкола через роговицу у лимба с последующим вытягиванием одного конца нити в склеральный тоннель в виде петли и затягивания узла, что соответствует критерию изобретения "новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает стабильное положение интраокулярной линзы на афакичном глазу при отсутствии капсулярной поддержки и снижение операционных и послеоперационных осложнений, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Способ осуществляют следующим образом.

Во время оперативного вмешательства формируют двухступенчатый склеральный тоннель длиной 4,5 мм, через который имплантируют эластичную интраокулярную линзу (ИОЛ) из сополимера коллагена с иридовитреальным типом фиксации (RSP-3 "гриб"). Перед имплантацией ИОЛ вокруг оптического цилиндра накладывают обвивной шов 10/00 и завязывают. ИОЛ захватывают за ножку пинцетом-держателем и вводят через сформированный склеральный тоннель в переднюю камеру. Задний гаптический элемент ИОЛ заводят через зрачок за радужку, переднюю часть ИОЛ располагают в области зрачка и на радужке. Обвивной шов фиксируют к радужке следующим образом. Иглу с нитью 10/00 вводят в переднюю камеру глаза через склеральный тоннель, вкалывают и выкалывают через радужку в 2-3 мм от корня радужки, далее иглу проводят через переднюю камеру и выкалывают через роговицу у лимба. Специальным крючком нить выводят через склеральный тоннель наружу в область операционной раны в виде петли. Второй конец нити проходит свободно в склеральном тоннеле наружу. Двумя пинцетами для завязывания свободный конец нити проводят через образованную петлю и затягивают узел натяжением двух концов нити (свободной и с иглой). Игла находится вне глаза и через слои роговицы больше не проходит. Далее нить снова выводят крючком через склеральный тоннель в виде петли и затягивают узел, данную манипуляцию осуществляют трижды для получения состоятельного узла. Для уменьшения экскурсии радужки на край зрачка накладывают стягивающий шов. Для этого используют прямую иглу с нитью 10/00 (фирмы "Алкон"). Вкол осуществляют через роговицу у лимба, затем игла проходит через зрачковый край радужки, захватывая внутренний и наружный край зрачка в зависимости от его диаметра. Иглу выводят (выкалывают) через переднюю камеру и роговицу у лимба наружу. Через склеральный тоннель конец нити (с иглой) выводят наружу в виде петли, через которую проводят свободный конец нити, и затягивают узел. Таким образом прочно фиксируют ИОЛ.

Предлагаемый способ имплантации и фиксации ИОЛ поясняется следующим клиническим примером.

Пациент Рудых М.М., 1988 года рождения, находился на лечении в Иркутском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" с DS: Афакия, грыжа стекловидного тела, амблиопия II степени левого глаза.

При поступлении:
острота зрения: - OD=1,0 - OS=0,02(+)13,0 D=0,2
ВГД: - OD 19 мм рт.ст. - OS=18 мм рт.ст.

офтальмометрия:
OD - 42,3 ax 125^o - 42,75 ax 77^o
OS - 42,8 ax 164^o - 43,25 ax 73^o
Поля зрения, электрофизиологические показатели в пределах нормы.

Status localis:
OS - спокоен. Послеоперационный склеральный рубец. Роговица прозрачная. ПК глубокая, равномерная. В области зрачка определяется осложненная грыжа стекловидного тела с проминированием в переднюю камеру на ¹/₂ ее глубины. Зрачок овальный, 3•4 мм, реакция на свет III степени. Хрусталик отсутствует. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН бледно-розовый, с четкими контурами. Макулярная область и периферия глазного дна без патологии.

На левом глазу выполнена операция - имплантация ИОЛ, передняя витэктомия.

Ход операции: Вставлен блефаростат. На верхнюю прямую мышцу наложен шов-держалка. Конъюнктива вскрыта перпендикулярно лимбу и отсечена от лимба на протяжении 4 мм. Гемостаз операционного ложа. В 2 мм от лимба 2-позиционным алмазным ножом произведена насечка склеры длиной 4,5 мм на глубину 350 мкм. В слоях склеры сформирован тоннель до прозрачных слоев роговицы. Далее роговица перфорирована под углом 45^o, и нож введен в переднюю камеру. Копьевидным ножом выполнен парацентез роговой оболочки на меридиане 3 ч.

Через склеральный разрез и парацентез произведена передняя витрэктомия. В переднюю камеру введен визитил. Перед имплантацией вокруг оптического цилиндра ИОЛ модели RSP-3 наложен обвивной шов 10/00 и завязан. ИОЛ захвачена за оптический цилиндр пинцетом-держателем и введена через тоннельный разрез в переднюю камеру. Задний гаптический элемент ИОЛ помещен за радужку, передняя часть ИОЛ установлена в область зрачка и на радужке.

ИОЛ дополнительно фиксирована к радужке следующим образом. Нить с иглой от обвивного шва проведена через склеральный тоннель, далее - через радужку, в 3 мм от ее корня и выведена через роговицу у лимба наружу. Специальным крючком, введенным в переднюю камеру, нить выведена через склеральный тоннель в область операционного поля в виде петли. Второй конец обвивной нити проходит свободно в склеральном тоннеле наружу. Двумя пинцетами для завязывания свободный конец нити проведен через образованную петлю и затянут. Далее петля снова выведена в область операционной раны и таким же способом затянута (манипуляция проведена в общей сложности 3 раза для получения состоятельного узла).

Через роговицу у лимба на меридиане 10 ч в переднюю камеру введена прямая игла с нитью 10/00 (фирмы "Алкон"), далее иглой захвачены наружный и внутренний края зрачка в верхней его половине и игла выведена из глаза через роговицу у лимба наружу. Через склеральный тоннель конец нити с иглой выведен в область операционной раны в виде петли, а свободный конец нити выведен также через склеральный тоннель полностью, проведен через петлю и затянут. Нить таким способом затянута трижды. Выполнены 2 базальные иридэктомии. Швы на разрезы не накладывали.

В раннем послеоперационном периоде осложнений у данного пациента не отмечено. Острота зрения при выписке составила 0,7 и в течение 1 года наблюдения сохраняется стабильной. Положение ИОЛ правильное, косметический эффект удовлетворительный.

Следует отметить, что у всех пациентов, оперированных по предлагаемому способу, послеоперационный период протекал гладко. Во всех случаях положение ИОЛ отличалось стабильным центральным положением. Не отмечено также случаев вымывания пигмента из пигментного листка радужки и развития послеоперационной гипертензии и вторичной глаукомы.

В отдаленные сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 лет у всех пациентов положение ИОЛ модели RSP-3 стабильно, фиксирующие швы состоятельны. Острота зрения составляет от 0,2 до 1,0 и зависит от выраженности дистрофических изменений в сетчатке и зрительном нерве, а также от степени амблиопии.

Кератотопографические показатели свидетельствуют об отсутствии индуцирования астигматизма.

У двух пациентов через 8 месяцев и 1 год после операции отмечены контузионные травмы глаз, однако ни в одном случае не наблюдалось дислокации ИОЛ или расхождения операционной раны.

Изобретение относится к медицинe, а именно к офтальмологии, и предназначено для фиксации интраокулярной линзы при вторичной имплантации. Формируют двухступенчатый склеральный тоннель длиной 4,5 мм. Перед имплантацией ИОЛ накладывают обвивной шов вокруг оптического цилиндра. ИОЛ вводят через склеральный тоннель в переднюю камеру. Задний гаптический элемент заводят через зрачок за радужку, переднюю часть ИОЛ располагают в области зрачка и на радужке. Иглу с нитью проводят через склеральный тоннель, осуществляют вкол в радужку, выкол производят через парацентез роговицы у лимба. Нить крючком выводят через склеральный тоннель наружу в виде петли, через которую проводят свободный конец нити, и затягивают узел. Накладывают на край зрачка стягивающий шов путем проведения иглы через роговицу и зрачковый край радужки с захватом внутреннего и наружного края зрачка с последующим вытягиванием одного конца нити в склеральный тоннель в виде петли. Выполняют две базальные иридэктомии. Способ позволяет обеспечить стабильное центральное положение ИОЛ в афакичном глазу при отсутствии капсулярной поддержки, уменьшить экскурсию радужки, предотвратить развитие вторичных осложнений.

Способ фиксации интраокулярной линзы при вторичной имплантации, включающий размещение ИОЛ из сополимера коллагена в области зрачка и фиксацию ее к радужке, отличающийся тем, что перед имплантацией формируют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель длиной 4,5 мм, через который вводят интраокулярную линзу, предварительно накладывая обвивной шов вокруг оптического цилиндра ИОЛ, который затем фиксируют к радужке в одной точке, при этом иглу с нитью проводят через склеральный тоннель, осуществляют вкол в радужку, выкол иглы осуществляют через парацентез роговицы у лимба, нить крючком выводят через склеральный тоннель наружу в виде петли, через которую проводят свободный конец нити и затягивают узел, далее накладывают на край зрачка стягивающий шов путем проведения иглы через роговицу и зрачковый край радужки с захватом внутреннего и наружного краев зрачка с последующим вытягиванием одного конца нити в склеральный тоннель в виде петли, затягивают узел и выполняют две базальные иридэктомии.