СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ Российский патент 2000 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ. Известны микрохирургические вмешательства при открытоугольной глаукоме "непроникающего" типа, заключающиеся в иссечении наружной стенки шлеммова канала (М.М.Краснов, 1962 г.; А.П.Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977 г.; Б.Н.Алексеев, 1978 г.; А.Момозе, 1975 г. и др.).

Имея несомненные преимущества перед операциями "проникающего" типа, в плане значительного снижения операционных и послеоперационных осложнений, при операциях "непроникающего" типа отмечают существенный недостаток в виде нестойкого гипотензивного эффекта, который значительно чаще регистрируют в отдаленном периоде, особенно у больных с развитой и далекозашедшей стадиями открытоугольной глаукомы.

Этот же недостаток присущ и наиболее популярной операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), разработанной С.Н.Федоровым и В.И.Козловым с соавторами (А.С. N 1565484 от 23.05.90 г. по заявке 96106862).

Авторами разработана модификация НГСЭ с установкой в зоне иссечения глубоких и средних слоев склеры коллагенового дренажа, с целью повышения гипотензивного эффекта, за счет формирования интрасклеральной полости для оттока внутриглазной жидкости через сохраненную внутреннюю стенку шлеммова канала и десцеметовую мембрану ("Офтальмохирургия", 1990, N 3, с. 44-46). Следует отметить, что установка дренажа усложняет операцию, требуется наличия специальных коллагеновых дренажей-имплантатов. Фиксация коллагенового дренажа чревата опасностью развития кровотечений из ресничного тела при повреждении небольшой по толщине пластинки глубокой склеры. Кроме того, всегда существует известная опасность с риском развития аллергических реакций и возможности инфицирования имплантата.

Не лишены недостатков из-за трудоемкости и технической сложности способы операций, предусматривающие введение в шлеммов канал, после удаления его наружной стенки, черной капроновой нити, с целью маркировки для последующей перфорации трабекулы с помощью лазерного излучения (А.С. N 1510130) или разрушение трабекулы путем тяги за концы этой нити, выведенной за склеральный лоскут под конъюнктиву (А.С. N 1599094).

Аналогичные недостатки присущи и операции трабекулодиализа (М.С.Ремизов) с соавторами. Вестн. офтальмологии, 1992, N 1, с.9-11), при которой с помощью специального зонда проводят в шлеммов канал нить, петлей которой отдавливают трабекулярную сетку в переднюю камеру, после предварительного ее отслоения шпателем.

Не меньшей технической сложностью обладает способ лечения открытоугольной глаукомы (А.С. N 1377093), при котором, после удаления наружной стенки шлеммова канала, производят пунктуры трабекулы, то есть по сути дела превращая операцию "непроникающего" типа в "проникающую", с последующим нанесением диатермических аппликаций склеры позади шлеммова канала и промыванием последнего 0,1-1%-ным раствором лидазы.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ. Целью изобретения является повышение гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции "непроникающего" типа при открытоугольной глаукоме. В качестве аналога принят способ проведения операции по А.С. 1565484 (по заявке 9610682).

Техника выполнения операции по предлагаемому нами способу заключается в следующем (см. чертеж).

1. После выполнения местной анестезии, обычно в верхнем отделе глазного яблока, производят разрез конъюнктивы 1 и теноновой капсулы у лимба на протяжении 7-10 мм и обнажают склеру. На верхнюю прямую мышцу накладывают и завязывают уздечный шов по типу "удавки", с целью создания ишемии в зоне вмешательства.

Возможно выполнение разреза конъюнктивы в традиционном исполнении с формированием лоскута шириной 7-8 мм с основанием к лимбу. Однако использование первого варианта, на наш взгляд, является более предпочтительным, так как при нем пересекаются не крупные сосуды конъюнктивы, а капиллярная сеть у лимба.

2. Проводят гемостаз с щадящей коагуляцией кровоточащих сосудов склеры. С помощью ножа с дозированной подачей лезвия производят после разметки надрезы склеры глубиной 0,2-0,3 мм, намечая их таким образом, чтобы размеры прямоугольного склерального лоскута 2 были в среднем 6х6 мм.

3. Выкраивают эписклеральный лоскут основанием к лимбу с помощью ножа-расслаивателя, до прозрачных слоев роговицы.

4. Проводят надрезы глубиной 0,5-0,6 мм в виде треугольника размером 4х4х4 мм основанием к лимбу, для последующей отсепаровки глубокого склерального лоскута таким образом, чтобы в зоне его иссечения 7 была удалена наружная стенка шлеммова канала с сохранением трабекулярной сеточки 5 и часть роговичной ткани кпереди от пограничного кольца Швальбе до обнаружения десцеметовой мембраны 4.

5. На такой же глубине формируют меридиональные надрезы глубоких и средних слоев склеры 3 таким образом, чтобы начало их располагалось у вершины и середины боковых сторон намеченного треугольного лоскута, а концы их выходили за пределы склерального ложа на 1,5-2 мм. Расстояние между надрезами должно быть не менее 0,8-1 мм, с целью последующего углубления их и превращения в канальцы путем нанесения 12-14 термокоагулятов 8 между ними (за счет сокращения коллагена склеры). Углубление и расширение надрезов происходит за счет ожоговой ретракции склеры.

При необходимости уменьшения секреции водянистой влаги (у больных с высоким коэффициентом скорости секреции (F>1,5) производят, с целью углубления надрезов и воздействия на ресничное тело в таком же порядке 12-14 диатермокоагулятов. С этой же целью могут быть использованы аппликации низкочастотного ультразвука, хотя уменьшение секреции после этих воздействий несколько ниже, чем при диатермических.

6. Проводят отсепаровку треугольного лоскута, обнажая циркулярную связку 6. Вместе с наружной стенкой шлеммова канала удаляют и полоску корнеосклеральной ткани вплоть до прозрачных слоев роговицы и, стремясь максимально глубоко (до десцеметовой мембраны) удалить строму роговицы, на участке шириной не менее 0,3-0,5 мм.

7. Накладывают два узловых шва на углы склерального лоскута. Снимают уздечную лигатуру, фиксируют лоскут конъюнктивы у лимба с помощью двух узловых швов.

Описанный способ применен при выполнении четырех операций у больных с развитой и далеко зашедшей стадией открытоугольной глаукомы с достижением стойкой компенсации офтальмотонуса.

На чертеже - схема предложенного нами "Способа хирургического лечения открытоугольной глаукомы".

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПОСОБА
1. История болезни I 12950560. Больная Ш., 60 лет.

Диагноз заболевания:
OD - открытоугольная II "A" (п/о) глаукома, начальная осложненная катаракта.

OS - открытоугольная II "B" (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения OD = 0,2 sph + 1,OD cyl + 1,OD ax 150 = 0,8
Острота зрения OS = 0,1 sph + 1,75D cyl + 1,OD ax 20 = 0,8
ВГД OD = 24 мм рт.ст.

ВГД OS = 30 мм рт.ст.

поле зрения OU - концентрическое сужение до 45
14. XI. Операция по предлагаемому нами способу на левом глазу, с формированием 3 канальцев с помощью термокаутера.

Выписана на вторые сутки.

При выписке:
Глаз спокоен. Фильтрационная подушечка выражена умеренно. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна, зрачок мобилен.

ВГД OS = 16 мм рт.ст.

Контрольный осмотр через месяц.

OS - глаз спокоен, без инъекции. Плоская ограниченная фильтрационная подушечка кпереди от зоны крепления верхней прямой мышцы. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок мобилен. Состояние хрусталика прежнее.

ВГД OS = 23 мм рт.ст.

Острота зрения и поле зрения прежние.

2. История болезни I 11951083. Больной Г., 69 лет.

Диагноз заболевания:
OD - открытоугольная III "A"(п/о) глаукома, начальная осложненная катаракта.

OS - открытоугольная III "B"(п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения OD = 0,1 sph + 3,0D = 1,0
Острота зрения OS = 0,1-0,2 sph + 2,0 = 1,0
ВГД OD = 24 мм рт.ст.

ВГД OS = 31 мм рт.ст.

Поле зрения обоих глаз с концентрическим сужением до 10
16. XI. Операция OS - по разработанному способу с формированием 3 дренажных канальцев с помощью низкочастотного коагулятора.

Операция и послеоперационное течение без осложнений.

Выписана на 2 сутки.

При выписке:
Глаз спокоен, без инъекции. Фильтрационная подушечка плоская, разлитая, выражена преимущественно в зоне крепления верхней прямой мышцы.

Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок подвижный. ВГД OS = 18 мм рт.ст.

Осмотр через месяц.

ВГД OS = 22 мм рт.ст. Фильтрационная подушка плоская.

Острота зрения и поле зрения обоих глаз прежние.

3. История болезни I 09950259. Больной К., 76 лет.

Диагноз заболевания:
OD - открытоугольная глаукома II "B" (п/м), зрелая осложненная катаракта.

OS - открытоугольная II "A" (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения OD = движение руки у лица.

Острота зрения OS = 0,1 sph - 2,5D = 0,5-0,6
ВГД OD = 30 мм рт.ст.

ВГД OS = 25 мм рт.ст.

Поле зрения OD - концентрическое сужение до 40
23. XI. Операция по разработанному способу на правом глазу, с формированием 3 канальцев путем нанесения диатермокоагулятов.

Операция и послеоперационный период без осложнений.

Выписан на 3 сутки.

При выписке:
Фильтрационная подушечка выражена умеренно. Глаз спокоен, не инъецирован. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна, зрачок круглый.

ВГД OD = 17 мм рт.ст.

Острота зрения и поле зрения прежние.

Контрольный осмотр через месяц.

Острота зрения и поле зрения прежние.

ВГД OD = 23 мм рт.ст.

OD - фильтрационная подушечка умеренно выражена, ограниченная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок подвижен. Состояние хрусталика прежнее.

4. История болезни I 11951378. Больная Т., 72 года.

Диагноз заболевания:
OD - артифакия, преглаукома.

OS - смешанная III "B" (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения OD = 0,5 sph + 1, OD = 0,7
Острота зрения OS = 0,5 (н/корр.)
ВГД OD = 22 мм рт.ст.

ВГД OS = 31 мм рт.ст.

Поле зрения OD - в норме
OS - сужение до 10-15 с верхне-носовой стороны.

28. XI. Операция OS - по предлагаемому нами способу с формированием 3 дренажных канальцев с помощью диатермокоагулятора.

Операция и послеоперационный период без осложнений.

Выписана на 2 сутки.

При выписке: глаз спокоен, без инъекции. Фильтрационная подушечка плоская, разлитая.

Передняя камера средней глубины, влага прозрачна.

ВГД OS = 16 мм рт.ст.

Острота зрения и поле зрения прежние.

Контрольный осмотр через месяц.

ВГД обоих глаз = 22 мм рт.ст.

OS - фильтрационная подушечка плоская ограниченная, располагается кпереди от зоны крепления верхней прямой мышцы.

Острота зрения и поле зрения прежние.

Состояние хрусталика прежнее.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения глаукомы. Делают разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. Обнажают склеру. Иссекают наружную стенку шлеммова канала с прилежащим участком глубоких слоев склеры. Производят три глубоких меридиональных надреза склеры так, чтобы начало их находилось в зоне иссечения треугольного лоскута, а концы их выходили за пределы склерального лоскута на 1-2 мм. Наносят 12-14 термокоагулятов между надрезами. Дополнительно снижают офтальмотонус путем диатермических или ультразвуковых аппликаций на подлежащее ресничное тело. Способ обеспечивает повышение гипотензивного эффекта и активизацию оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть и десциметову мембрану в интрасклеральное депо с резорбцией ее интра- и эписклеральной сосудисто-капиллярной сетью. 4 з.п. ф-лы, 1 ил.

1. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающий разрезание конъюнктивы и теноновой капсулы, обнажение склеры, иссечение наружной стенки шлеммова канала с прилежащим участком глубоких слоев склеры, отличающийся тем, что при операции формируют меридиональные надрезы глубоких и средних слоев склеры так, чтобы начало надрезов находилось в зоне иссечения глубоких слоев склеры, а концы их выходили за пределы склерального лоскута, затем проводят коагуляцию склеры между надрезами термокаутером. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что коагуляцию проводят диатермокаутером. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно снижают офтальмотонус путем воздействия на ресничное тело низкочастотными ультразвуковыми аппликациями. 4. Способ по п.3, отличающийся тем, что аппликации проводят с помощью ультразвукового коагулятора. 5. Способ по п.1, отличающийся тем, что коагуляцию проводят диодным лазером.