СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Российский патент 2002 года по МПК A61B5/02 A61B8/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии, и может быть использовано для определения стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) у нефрологических больных.

Известен способ определения стадии ХПН по результатам комплексного клинико-лабораторного обследования больного (Лопаткин Н.А. с соавт., 1975 г. с дополнениями - см. "Урология: Учебник /Н.А. Лопаткин, А.Ф. Даренков, В.Г. Горюнов и др. ; Под ред. Н.А. Лопаткина. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1992. - 496 с., стр. 473-474).

Выделяют 4 стадии ХПН:
Латентная первая стадия ХПН - характеризуется скудностью субъективных и объективных симптомов. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60 л/мин, осмолярность мочи находится в пределах 400-500 мосм/л. Отмечается увеличение экскреции сахаров, дизаминоацидурия, периодическая протеинурия.

Компенсированная вторая стадия ХПН - мочевина и креатинин крови в пределах нормы, суточный диурез увеличен до 2-2,5 л за счет снижения канальцевой реабсорбции. Клубочковая фильтрация снижена до 30 мл/мин, осмолярность мочи снижена до 350 мосм/л. Могут возникать электролитные сдвиги за счет периодических увеличений натрийуреза. Отмечается незначительная диспепсия, сухость во рту, утомляемость, полидипсия, изостенурия.

Интермиттирующая третья стадия ХПН - характеризуется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Периодически появляется гиперазотемия в пределах 13-16 ммоль/л по мочевине и 200-350 мкмоль/л по креатинину. Клубочковая фильтрация снижена до 25 мл/мин и более. Развивается ацидоз. Клинически характерна периодическая смена улучшения и ухудшения состояния больного. Периоды ухудшения связаны с обострением основного заболевания или присоединения интеркурентных заболеваний (ОРВИ и др.). Могут отмечаться нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. При отсутствии адекватного лечения болезнь переходит в следующую стадию.

Терминальная четвертая стадия ХПН - характеризуется прогрессирующим развитием проявлений уремии. Клубочковая фильтрация снижается до 15 мл/мин и ниже, уровень мочевины плазмы возрастает до 25 ммоль/л и выше, увеличивается ацидоз, нарастает дисэлектролитэмия и нарушения всех видов обмена веществ. Улучшение состояния без диализа невозможно.

Недостатком этого способа является то, что не учитывается состояние сердечно-сосудистой системы у больных с различными стадиями ХПН.

Известен также способ определения начальных стадий ХПН по ремоделированию сердца, принятый за прототип, см. А.М.Шутов с соавт. "Ремоделирование сердца у больных с хронической почечной недостаточностью в стадии, не требующей диализа", см. журнал Терапевтический Архив, 2000, 6, том 72, с. 46-49. Способ включает инструментальное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы - с помощью ЭхоКГ измеряют массу миокарда левого желудочка. Авторы показали, что выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка наблюдается у большинства больных уже на начальном этапе ХПН. Для тяжелых случаев додиализной ХПН характерен более высокий индекс массы миокарда левого желудочка при существенно не меняющейся относительной толщине стенки левого желудочка.

Недостаток этого способа заключается в том, что оценивается лишь начальная стадия ХПН, и в том, что для оценки используется один показатель - масса миокарда левого желудочка.

Цель предлагаемого изобретения - повышение эффективности и объективизация результатов клинической оценки признаков ХПН для нефрологических больных.

Поставленная цель достигается тем, что в способе определения стадии хронической почечной недостаточности у нефрологических больных, заключающемся в инструментальном исследовании функционального состояния сердечно-сосудистой системы, измеряют массу миокарда левого желудочка и определяют степень хронической почечной недостаточности. Согласно изобретению дополнительно измеряют время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT) и после этого определяют коэффициент стадии хронической почечной недостаточности К_хпн по формуле:
К_хпн(у.е.)=0,9881+0,0075•ММЛЖ-0,0010•IVRT,
где ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ в граммах,
IVRT - время изоволюмического расслабления ЛЖ в мс,
при этом диагносцируют признаки ХПН при величине К_хпн=2,1-2,5 у.е. для нефрологических больных с ХПН I стадии; при К_хпн=2,6-2,9 у.е. для больных с ХПН II стадии; при К_хпн= 3,0-3,9 у.е. для больных с ХПН III стадии; при К_хпн>4,0 у. е. для больных с ХПН IV стадии и при К_хпн<2,1 у.е. для лиц без ХПН (здоровые лица и нефрологические больные без ХПН).

Именно заявленная диагностика патологии сердца с определением массы миокарда левого желудочка и времени изоволюмического расслабления левого желудочка и определением коэффициента хронической почечной недостаточности по формуле:
К_хпн(у.е.)=0,9881+0,0075•ММЛЖ-0,0010•IVRT.

Обеспечивает выполнение поставленной цели, а именно повышается эффективность и объективизация результатов клинической оценки признаков хронической почечной недостаточности для нефрологических больных.

Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить соответствие их критерию "новизна". При изучении других известных технических решений в данной области техники признаки, отличающие заявляемое изобретение от прототипа, не были выявлены и потому они обеспечивают заявляемому техническому решению соответствие критерию "изобретательский уровень".

Примеры осуществления способа.

Всего обследовано 42 больных с хронической почечной недостаточностью. Все больные находились на стационарном обследовании в отделении нефрологии Тюменской областной клинической больницы (заведующий отделением, главный нефролог области Мельников А.А.). Средний возраст составил 37,56±2,08 лет, мужчин - 29, женщин - 13. У 32 больных диагностировали хронический гломерулонефрит, у 9 больных диагностировали хронический пиелонефрит, у 1 больного диагностировали хронический интерстициальный нефрит. Стадию ХПН определяли на основании критериев Лопаткина Н.А. (Лопаткин Н.А. с соавт., 1975 г. с дополнениями). Согласно данной классификации, стадию I ХПН имели 10 больных, у которых клиренс по эндогенному креатинину составил 59,55±4,86 мл/мин; стадию II ХПН имели 12 больных, у которых клиренс по эндогенному креатинину составил 39,14±5,80 мл/мин; стадию III ХПН имели 10 больных, у которых клиренс по эндогенному креатинину составил 22,75±2,00 мл/мин; и стадию IV ХПН имели 10 больных, у которых клиренс по эндогенному креатинину составил 12,84±1,96 мл/мин. Группу сравнения составили 10 нефрологических больных без признаков ХПН (ХПН 0). Контрольную группу составили 8 здоровых лиц аналогичного возраста и пола.

Доплер-эхокардиографическое исследование (Доплер-ЭхоКГ) больных с ХПН проводили в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики Областной клинической больницы (заведующая отделением, главный специалист Тюменской области по функциональной диагностике Кузьмина Е.Н.) на аппарате ACUSON-128XP4 (USA), датчик с переменной частотой от 2,1-3,6 МГц с записью изображения на встроенный видеомагнитофон. Исследование в М-режиме проводили по традиционной методике согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца с одновременной записью синхронной ЭКГ (Henry W.L. et al., 1980). Измерялись следующие эхокардиографические параметры: диаметр левого предсердия, конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, размер правого желудочка в диастолу. Конечный диастолический и систолический объемы рассчитывали по формулам:
КДО=7,0/(2,4+КДР)•КДР³,
КСО=7,0/(2,4+КСР)•КСР³.

Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывали через КДО и КСО по формуле:
ФВ=[(КДО-КСО)/КДО]•100%.

Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле:
ММЛЖ=1,04•[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)³-КДР³]-13,6.

Исследование в режиме двухмерной ЭхоКГ проводили в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии.

При проведении доплеровского исследования изучали трансаортальный и трансмитральный кровоток по стандартной методике. Для измерения IVRT (мс) - времени изоволюмического расслабления ЛЖ - контрольный объем располагали на границе выносящего и приносящего трактов ЛЖ таким образом, чтобы одновременно регистрировались потоки через аортальный и через митральный клапаны.

Полученные показатели масса миокарда левого желудочка и IVRT подставляют в предложенную формулу и рассчитывают стадию хронической почечной недостаточности у нефрологических больных.

Результаты исследования.

В результате проведенных исследований нами выявлены следующие показатели центральной гемодинамики (см. табл. 1-3):
1. ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, характеризует гипертрофию миокарда левого желудочка. С увеличением стадии хронической почечной недостаточности величина данного показателя увеличивается.

2. IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка, отражает диастолическую функцию левого желудочка. Величина IVRT возрастает по мере прогрессирования ХПН, что свидетельствует о прогрессирующем ухудшении диастолической функции левого желудочка при нарастании стадии ХПН.

Пример 1. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1
Больной З. 56 лет поступил в отделение нефрологии Тюменской областной клинической больницы 18 сентября 1999 г. с жалобами на слабость, отеки на ногах, лице, никтурию, повышение артериального давления в течение года до 160/100. Больным себя считает с 1995 г., когда впервые диагностировано заболевание почек - острый гломерулонефрит. В стационаре проведено полное клинико-лабораторное обследование. В общем анализе мочи: удельный вес 1013, белок 5,6 г/л, эритроциты 10-12 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 4,500, лейкоциты 1000. Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1010-1019, дневной диурез 470 мл, ночной диурез 450 мл. Суточная протеинурия 6,51 г. В общем анализе крови эритроциты 3,8 тыс., гемоглобин 103 г/л, лейкоциты 9,8 тыс., СОЭ 51 мм/ч. Биохимический анализ крови креатинин 0,135 ммоль/л, мочевина 11,4 ммоль/л, клиренс по эндогенному креатинину 70 мл/мин, холестерин 10,2 ммоль/л, белок 43 г/л, альбумины 40%, глобулины: α₁ - 7,6%, α₂ - 14,2%, β - 16,0%, λ - 22,2%.

Проведена пункционная биопсия почек, обнаружен мембранозопрофилеративный гломерулонефрит.

Выставлен клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение ХПН I ст. по Н.А. Лопаткину.

С целью оценки состояния центральной гемодинамики на вторые сутки пребывания больного в стационаре проведено доплер-эхокардиографическое исследование с использованием предложенного способа оценки степени тяжести ХПН.

Результаты исследования: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 11,3 мм, в систолу 15,5 мм; конечнодиастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 46,3 мм; конечносистолический размер ЛЖ 27,7 мм; конечный диастолический объем ЛЖ 98,8 мл, конечный систолический объем ЛЖ 28,2 мл, ударный объем 70,6 мл. Фракция выброса (по Тейхольцу) 71%. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 176 г. Скорость трансаортального кровотока 0,93 м/с. Трансмитральный кровоток: пик Е 0,98 м/с, пик А 1,13 м/с. Время изоволюмического расслабления (IVRT) 96 мс.

Определили коэффициент хронической почечной недостаточности по предложенной формуле:
К_хпн (у.е.)=0,9881+0,0075•ММЛЖ-0,0010•IVRT=0,9881+0,0075•176-0,0010•96= 2,21 у.е.

Таким образом, в данном примере К_хпн=2,21 у.е. укладывается в установленные границы для I стадии ХПН и подтверждается клиническими и параклиническими данными.

Пример 2. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2
Больной В. 44 г поступил в отделение нефрологии Тюменской областной клинической больницы 4 марта 2000 г. Больным себя считает в течение 3 месяцев, когда впервые появилась одышка, слабость, отеки. Госпитализирован для уточнения диагноза. В отделении зафиксирован подъем АД до 240/130 мм рт.ст.

Проведено клинико-лабораторное обследование. Общий анализ мочи: удельный вес 1008, белок 0,54 г/л, реакция щелочная, эритроциты 1-0, лейкоциты 2-4 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 1000, лейкоциты 2500. Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1002-1009, дневной диурез 500 мл, ночной диурез 455 мл. Суточная протеинурия 2,248 г/л.

В общем анализе крови: эритроциты 3,3 тыс., гемоглобин 90 г/л, лейкоциты 6,6 тыс. , СОЭ 11 мл/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин 1,11 ммоль/л, мочевина 26,5 ммоль/л, остаточный азот 52,7 ммоль/л, клиренс по эндогенному креатинину 7,3 мл/мин, о. белок 61 г/л, альбумины 64%, глобулины α₁ - 4,2%, α₂ - 9,0%, β - 10,8%, γ - 12,0%.

При ультразвуковом исследовании почек выявлено уменьшение размеров почек: 6,5•3,4 см, паренхима 0,7 см, эхогенность которой резко повышена.

ЭКГ-ритм синусовый, 57 ударов в минуту, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Выставлен клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение ХПН 4 ст, по Н.А.Лопаткину (I период).

С целью оценки состояния центральной гемодинамики в первые сутки пребывания в стационаре проведено доплер-экокардиографическое исследование с использованием предложенного способа оценки степени тяжести ХПН.

Результаты исследования: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 18,3 мм, в систолу 26,0 мм; конечнодиастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 48,5 мм, конечносистолический размер ЛЖ 30,2 мм; конечный диастолический объем ЛЖ 110,2 мл, конечный систолический объем ЛЖ 35,6 мл, ударный объем 74,6 мл. Фракция выброса (по Тейхольцу) 68%. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 418 г. Скорость трансаортального кровотока 1,61 м/с. Трансмитральный кровоток: пик Е 1,77 м/с, пик А 1,37 м/с. Время изоволюмического расслабления (IVRT) 96 мс.

Определили коэффициент хронической почечной недостаточности по предложенной формуле:
К_хпн(у. е. )=0,9881+0,0075•ММЛЖ-0,0010•IVRT=0,9881+0,0075•418-0,0010•96= 4,03 у.е.

Таким образом, в данном примере К_хпн=4,03 у.е. укладывается в установленные границы для IV стадии ХПН и подтверждается клиническими и параклиническими данными.

Пример 3. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3
Больная Ч. 35 лет поступила в отделение нефрологии Тюменской областной клинической больницы с жалобами на слабость, боли в поясничной области, отеки на лице. Больной себя считает в течение 5 лет, когда впервые диагностирован хронический пиелонефрит во время второй беременности. Последнее обострение 3 месяца назад, лечилась амбулаторно, ухудшение самочувствия в течение 3 дней.

Проведено клинико-лабораторное обследование. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, белка нет, реакция кислая, эритроциты 1-0, лейкоциты 10-12 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 1000, лейкоциты 7500. Анализ мочи по Зимницкому уд. вес 1021-1005, дневной диурез 700 мл, ночной диурез 200 мл. Суточная протеинурия - следы белка.

В общем анализе крови: эритроциты 4,2 тыс, гемоглобин 126 г/л, лейкоциты 5,6 тыс. , СОЭ 10 мл/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин 0,08 ммоль/л, мочевина 6,0 ммоль/л, клиренс по эндогенному креатинину 76 мл/мин, о. белок 60 г/л, альбумины 61%, глобулины: α₁ - 5,0%, α₂ - 8,0%, β - 11,0%, γ - 15,0%.

При ультразвуковом исследовании: почки типично расположены, форма, размеры, структура сохранены, паренхима 1,8 см, обычной эхогенности.

ЭКГ-ритм синусовый 68 ударов в минуту.

Бак. посев мочи: ОМЧ 50 тыс./мл; Гр+кокки, дифтероиды 2 видов.

Выставлен клинический диагноз: Хронический вторичный пиелонефрит, латентное течение, обострение. ХПН 0 по Н.А.Лопаткину.

С целью оценки состояния центральной гемодинамики в первые сутки пребывания в стационаре проведено доплер-эхокардиографическое исследование с использованием предложенного способа оценки степени тяжести ХПН.

Результаты исследования: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 7,7 мм, в систолу 8,2 мм; конечнодиастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 45,9 мм, конечносистолический размер ЛЖ 33,4 мм; конечный диастолический объем ЛЖ 96,8 мл, конечный систолический объем ЛЖ 45,4 мл, ударный объем 51,4 мл/мин. Фракция выброса (по Тейхольцу) 53%. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 106 г. Скорость трансаортального кровотока 1,16 м/с. Трансмитральный кровоток: пик Е 1,04 м/с, пик А 0,66 м/с. Время изоволюмического расслабления (IVRT) 64 мс.

Определяли коэффициент хронической почечной недостаточности по предложенной формуле:
К_хпн(у. е. )=0,9881+0,0075•ММЛЖ-0,0010•IVRT=0,9881+0,0075•106-0,0010•64= 1,72 у.е.

Таким образом, в данном примере К_хпн=1,72 у.е. укладывается в установленные границы для пациентов без хронической почечной недостаточности и подтверждается клиническими и параклиническими данными.

Пример 4. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 4
Больной В. , 56 л поступил в отделение нефрологии Тюменской областной клинической больницы 2 июня 2000 г. Больным себя считает в течение многих лет, с 1962 г. впервые выставлен диагноз хронического гломерулонефрита. С 1980 г. повышение артериального давления до 200/100 мм рт.ст. 6 лет назад диагностирована ИБС, в январе 1993 г. острый инфаркт миокарда. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно. Последнее ухудшение в течение месяца, когда стали беспокоить головные боли, боли в грудной клетке сжимающего характера, одышку при незначительной физической нагрузке и в ночное время, слабость, отеки на лице и кистях по утрам, быструю утомляемость. Госпитализирован для коррекции лечения.

Проведено клинико-лабораторное обследование. Общий анализ мочи: удельный вес 1009, белок 0,68 г/л, реакция кислая, эритроциты 1-2, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко эритроциты 750, лейкоциты 250. Анализ мочи по Зимницкому уд. вес 1006-1008, ночной диурез 680 мл, дневной диурез 1000 мл, суточная протеинурия 0,44 г/л.

В общем анализе крови: эритроциты 4,1 тыс., гемоглобин 146 г/л, лейкоциты 6,6 тыс. , СОЭ 11 мл/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин 0,258 ммоль/л, мочевина 18,1 ммоль/л, клиренс по эндогенному креатинину 33 мл/мин, общий белок 78 г/л, альбумины 64%, глобулины, α₁ - 4,2%, α₂ - 9,0%, β - 10,8%, γ - 12,0%. При ультразвуковом исследовании почек почки типично расположены правая - 9,6•3,8 см паренхима 1,5 см структура ее стерта, эхогенность ее повышена, в верхнем сегменте киста 2,5 см; левая - 9,7•3,9 см паренхима 1,6 см структура идентична правой, в среднем сегменте киста 2,0 см.

ЭКГ-ритм синусовый 68 ударов в минуту, рубцовые изменения передне-перегородочной области.

Выставлен клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение ХПН II ст, по Н.А.Лопаткину.

ИБС стенокардия напряжения ФК III, постинфарктный кардиосклероз (1993 г. ) Н IIА
С целью оценки состояния центральной гемодинамики в первые сутки пребывания в стационаре проведено доплер-эхокардиографическое исследование с использованием предложенного способа оценки стадии ХПН.

Результаты исследования: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 16,5 мм, в систолу 17,6 мм; конечнодиастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 43,1 мм, конечносистолический размер ЛЖ 34,5 мм; конечный диастолический объем ЛЖ 83,7 мл, конечный систолический объем ЛЖ 49,0 мл, ударный объем 34,7 мл. Фракция выброса (по Тейхольцу) снижена 41%. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 278 г. Скорость трансаортального кровотока 1,32 м/с. Трансмитральный кровоток: пик Е 0,55 м/с, пик А 0,90 м/с. Время изоволюмического расслабления (IVRT) 112 мс. Лоцируется зона акинеза в передне-апикальной области.

Определяли коэффициент хронической почечной недостаточности по предложенной формуле:
К_хпн (у.е.)=0,9881+0,0075•ММЛЖ-0,0010•IVRT=0,9881+0,0075•278-0,0010•112= 2,96.

Таким образом в данном примере К_хпн 2,96 у.е., что соответствует ХПН III ст. Полученные данные для К_хпн не соответствуют стадии ХПН для данного больного, так как имеется сочетанная патология почек и сердечно-сосудистой системы. Наличие у больного рубцовых изменений по передне-апикальной области левого желудочка вследствие перенесенного инфаркта миокарда в 1993 г. внесла серьезный вклад в патологию сердечно-сосудистой системы у нефрологического больного. Данный клинический пример свидетельствует о том, что предлагаемый способ определения стадии ХПН может быть использован у больных с чисто нефрологическими заболеваниями, во-первых, и, во-вторых предлагаемый способ имеет ограничения у больных с сочетанной патологией почек и сердечно-сосудистой системы. Т

Изобретение относится к медицине, нефрологии. У нефрологических больных проводят измерение массы миокарда левого желудочка. Измеряют время изоволюмического расслабления левого желудочка. Определяют коэффициент хронической почечной недостаточности К_ХПН по оригинальной математической формуле. Признаки хронической почечной недостаточности диагностируют по величине К_ХПН для нефрологических больных с ХПН I, II, III, IV стадии и для здоровых лиц и нефрологических больных без ХПН. Способ позволяет повысить эффективность и объективизацию результатов клинической оценки признаков ХПН. 3 табл.

Способ определения стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) у нефрологических больных, включающий инструментальное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы, измерение массы миокарда левого желудочка и определение стадии хронической почечной недостаточности, отличающийся тем, что дополнительно измеряют время изоволюмического расслабления левого желудочка и после этого определяют коэффициент хронической почечной недостаточности К_ХПН по формуле
К_ХПН (у. е. )= 0,9881+0,0075•ММЛЖ-0,0010•IVRT,
где ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ, г;
IVRT - время изоволюмического расслабления ЛЖ, мс,
при этом диагносцируют признаки ХПН при величине К_ХПН= 2,1-2,5 у. е. для нефрологических больных с ХПН I стадии; при К_ХПН= 2,6-2,9 у. е. для больных с ХПН II стадии; при К_ХПН= 3,0-3.9 у. е. для больных с ХПН III стадии; при К_ХПН>4,0 у. е. для больных с ХПН IV стадии и при К_ХПН<2,1 у. е. для лиц без ХПН - здоровые лица и нефрологические больные без ХПН.