СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ПОЛНОЙ ПРОДОЛЬНОЙ СТЕРНОТОМИИ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной хирургии.

Полная продольная стернотомия применяется для обеспечения операционного доступа к органам средостения. Предложено много способов для выполнения стернотомии: гильотинным стернотомом, дисковой пилой, пилой Джигли, листовой пилой. Стернотомия гильотинным стернотомом сопровождается "заминанием" костной ткани, повышает риск развития послеоперационного остеомиелита. Выполнение стернотомии дисковой пилой требует специального оборудования. Использование пилы Джигли сопровождается формированием позадигрудинного тоннеля вслепую, может сопровождаться повреждением органов переднего средостения пилой, особенно в начале распиливания. Наименее травматичной является стернотомия листовой пилой, однако и при таком способе рассечения грудины возможно повреждение органов переднего средостения, особенно у истощенных больных (дефицит медиастенальной клетчатки, например, у больных распространенным туберкулезом легких) и у больных объемными процессами средостения (смещение органов средостения, например, при лимфогранулематозе, массивном загрудинном зобе, кистах средостения).

Известен способ проведения полной продольной стернотомии листовой пилой, предложенный авторами в качестве прототипа. // Операции на главных бронхах через полость прикарда. Л. К. Богуш, А.А. Травин, Ю.Л. Семененков. - М.: Медицина, 1972, 208 с.

Рассекают кожу и мягкие ткани, включая надкостницу, строго по средней линии от яремной ямки до мечевидного отростка, причем над яремной ямкой и мечевидным отростком делают небольшое поперечное рассечение кожи, что дает возможность увеличить ширину разведения половин грудины. В области яремной ямки рассекают платизму и поверхностную фасцию шеи. В образовавшееся отверстие вводят указательный палец левой руки и тупо отслаивают мягкие ткани переднего средостения от задней поверхности рукоятки грудины. Затем препарируют дистальную часть грудины. Мечевидный отросток резецируют или отодвигают в сторону, указательный палец правой руки вводят снизу за грудину и освобождают ретростернальное пространство. В обоих направлениях вслепую дополнительно вводят тупфер для полного формирования туннеля.

Рассекают грудину листовой пилой по средней линии. Распил грудины начинают от яремной вырезки под острым углом к грудине. Перепиливают наружную компактную пластинку и спонгиозный слой в области яремной вырезки грудины, переводят пилу в параллельное грудине положение и продолжают перепиливать угол грудины, среднюю и нижнюю ее треть. Иногда внутреннюю компактную пластинку подсекают долотом. Ассистент разводит края распиливаемой грудины крючками. После завершения распила в рану грудины вводят реечный ранорасширитель.

Недостатками этого способа, по мнению авторов, является следующие:
- рассечение скальпелем платизмы и поверхностной фасции шеи в области яремной ямки создает угрозу повреждения левой плечеголовной вены,
- препарирование дистальной части грудины и резекция мечевидного отростка увеличивают длительность и травматичность операции,
- формирование позадигрудинного тоннеля тупфером вслепую может сопровождаться повреждением органов переднего средостения, особенно у больных объемными процессами средостения,
- перепиливание грудины первоначально под острым углом к грудине, а затем параллельно создает угрозу повреждения пилой органов переднего средостения, кожи эпигастральной области,
- из грудины во время распила происходит достаточно обильное кровотечение, что делает контроль раны глазом малоинформативным,
- отсутствует контроль глубины пропила (кроме субъективного ощущения хода пилы и звука "распиловки"), что создает угрозу повреждения органов переднего средостения пилой, особенно в области рукоятки грудины,
- разведение краев распиливаемой грудины крючками требует очень большого усилия.

Авторы предлагают следующий способ выполнения полной продольной стернотомии.

Рассекают кожу и мягкие ткани, включая надкостницу, от яремной ямки до мечевидного отростка, строго по средней линии, причем над яремной ямкой и мечевидным отростком делают небольшое поперечное рассечение кожи, что дает возможность увеличить ширину разведения половин грудины. При помощи малого зажима Федорова проникают тупо в переднее средостение через яремную ямку по задней поверхности рукоятки грудины. В образовавшееся отверстие вводят указательный палец левой руки и тупо отслаивают мягкие ткани переднего средостения от задней поверхности рукоятки грудины.

Рассекают грудину листовой пилой по средней линии. Распил грудины начинают от угла грудины, при этом ход пилы параллелен телу грудины. Перепиливают наружную компактную пластинку и спонгиозный слой по всей длине грудины до задней кортикальной пластинки, что контролируется пальцем, введенным в переднее средостение через яремную ямку.

Заднюю кортикальную пластинку в области рукоятки пересекают гильотинным стернотомом. В распил рукоятки на уровне 1 межреберья вводят бранши стоматологического роторасширителя и края распила разводят на 5-10 мм. Дальнейший распил задней кортикальной пластинки производят листовой пилой под острым углом к телу грудины, полотно пилы ходит между браншами роторасширителя. Канал в ретростернальной клетчатке формируют пальцем непосредственно в области распила. Распил задней кортикальной пластинки контролируют пальцем со стороны переднего средостения. По мере распила роторасширитель переставляют ниже во второе, третье,... межреберье по потребности. После завершения распила в рану грудины вводят реечный ранорасширитель.

Преимуществами способа являются:
- формирование отверстия в яремной области производится тупо малым зажимом Федорова, что снижает риск повреждения левой плечеголовной вены, особенно у больных объемными процессами в средостении,
- уменьшается длительность и травматичность операции вследствие замены препарирования дистальной части грудины, резекции мечевидного отростка и слепого формирования тупфером позадигрудинного тоннеля на формирование канала в ретростернальной клетчатке пальцем непосредственно в области распила,
- изменение порядка распила грудины (сначала параллельно грудине, а затем под острым углом) приводит к уменьшению времени распила внутренней кортикальной пластинки грудины, в результате чего уменьшается риск повреждения органов переднего средостения,
- при проведении продольной стернотомии осуществляется постоянный контроль пальцем пропила задней кортикальной пластики грудины, в результате чего вероятность повреждения органов переднего средостения пилой, особенно в области рукоятки грудины, становится минимальной,
- пересечение задней кортикальной пластинки рукоятки грудины гильотинным стернотомом уменьшает риск повреждения сосудов,
- применение стоматологического роторасширителя обеспечивает возможность контроля распила грудины пальцем и глазом.

Клинический пример. Больной Б. , история болезни N 168 (туберкулезный санаторий "Черногубово"). Операция трасстернальной внеперикардиальной окклюзии левого главного бронха по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, туберкулезной эмпиемы с бронхиальным свищом слева. В положении больного лежа на спине рассечены кожа и мягкие ткани (включая надкостницу) от яремной вырезки до эпигастральной области строго по средней линии, над яремной ямкой и мечевидным отростком сделаны небольшие поперечные рассечения кожи. При помощи малого зажима Федорова проникли тупо в переднее средостение через яремную ямку по задней поверхности рукоятки грудины. В образовавшееся отверстие ввели указательный палец левой руки и тупо отслоили мягкие ткани переднего средостения от задней поверхности рукоятки грудины.

Рассекли грудину листовой пилой по средней линии. Распил грудины начали от угла грудины, при этом ход пилы параллелен телу грудины. Перепилили наружную компактную пластинку и спонгиозный слой по всей длине грудины до задней кортикальной пластинки, что контролировали пальцем, введенным в переднее средостение через яремную ямку.

Заднюю кортикальную пластинку рукоятки пересекли гильотинным стернотомом. В распил рукоятки на уровне 1 межреберья ввели бранши стоматологического роторасширителя и края распила развели на 5-10 мм. Дальнейший распил производили листовой пилой под острым углом к телу грудины, полотно пилы ходило между браншами роторасширителя. Канал в ретростернальной клетчатке формировали пальцем непосредственно в области распила. Распил задней кортикальной пластинки контролировали пальцем со стороны переднего средостения. По мере распила роторасширитель переставляли ниже во второе, третье,... межреберье. После завершения распила в рану грудины ввели реечный ранорасширитель и развели края распиленной грудины.

При ревизии переднего средостения выяснено, что медиастенальная клетчатка выражена слабо, тимус атрофирован. Непосредственно к задней поверхности рукоятки грудины предлежит левая плечеголовная вена, которая расположена необычно низко. Перикард беден жировой клетчаткой, истончен. Выполнение операции полной продольной стернотомии по описанному способу позволило избежать повреждения левой плечеголовной вены и перикарда.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной хирургии. В области яремной ямки тупо формируют отверстие в переднее средостение с помощью зажима Федорова. Распил грудины начинают от угла параллельно ее телу, перепиливая под контролем пальца наружную компактную пластинку и спонгиозный слой по всей длине грудины до задней кортикальной пластинки. Заднюю кортикальную пластинку пересекают гильотинным стернотомом в области рукоятки. Вводят на уровне первого межреберья бранши стоматологического роторасширителя и разводят края распила на 5-10 мм. В ретростернальной клетчатке области распила пальцем формируют канал. Распил задней кортикальной пластинки производят под острым углом к грудине и контролируют пальцем со стороны переднего средостения с перестановкой роторасширителя в другие межреберья при необходимости. Способ позволяет уменьшить длительность и травматичность операции.

Способ выполнения полной продольной стернотомии, включающий рассечение грудины листовой пилой, отличающийся тем, что в области яремной ямки тупо формируют отверстие в переднее средостение с помощью зажима Федорова, распил грудины начинают от угла параллельно ее телу, перепиливая под контролем пальца наружную компактную пластинку и спонгиозный слой по всей длине грудины до задней кортикальной пластинки, которую пересекают гильотинным стернотомом в области рукоятки, вводят на уровне первого межреберья бранши стоматологического роторасширителя и разводят края распила на 5-10 мм, в ретростернальной клетчатке области распила пальцем формируют канал, причем распил задней кортикальной пластинки производят под острым углом к грудине и контролируют пальцем со стороны переднего средостения с перестановкой роторасширителя в другие межреберья при необходимости.