СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНССТЕРНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ГЛАВНОГО БРОНХА ПО ПОВОДУ РАСПРОСТРАНЕННОГО ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Российский патент 2004 года по МПК A61K38/19 A61K38/20 A61P37/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии.

Операция окклюзии главного бронха применяется при хирургическом лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом при преимущественно одностороннем поражении. Операция выполняется из трансстернального доступа. Одним из осложнений операции является несостоятельность швов культей бронха и его реканализация. В этой связи актуальным является поиск способов профилактики реканализации главного бронха.

В качестве прототипа авторы предлагают способ послеоперационного ведения больных после окклюзии бронха по поводу кавернозного туберкулеза легких (Хирургическое лечение туберкулеза легких. / Под ред. Л.К.Богуша. - М.: “Медицина”, 1979. - С.210-211).

После пересечения главного бронха между механическими швами в межкультевое пространство подводят полихлорвиниловый дренаж, который выводят под грудиной в яремную вырезку. В переднее средостение устанавливают трубчатый резиновый дренаж, который выводят через отдельный разрез под мечевидным отростком. Рану припудривают антибиотиками и ушивают.

Сразу после операции все дренажи подсоединяют к аспирационной вакуумной системе.

С первых суток после операции продолжают противотуберкулезное парентеральное лечение: канамицин по 1 гр. внутримышечно или стрептомицин по 1 гр. внутримышечно. При отсутствии послеоперационных осложнений дренажи удаляют на вторые сутки после операции. С третьих суток после операции возобновляют дооперационную противотуберкулезную терапию, например рифампицин 600 мг, тизамид 1,5 г, этамбутол 1,2, ингаляции тубазида 0,3 г.

Через 3-4 недели производят кавернотомию или верхне-заднюю торакопластику.

Недостатками этого способа, по мнению авторов, являются:

- в течение первого месяца после операции, когда обычно происходит реканализация бронха, нет декомпрессии отключенного бронхиального дерева и каверны,

- антибактериальные препараты вводят только системно (энтерально и парентерально), местное лечение (которое является более эффективным) в отключенном легком не проводится,

- отсутствует постоянный объективный контроль течения туберкулезного процесса в отключенном участке легкого в течение первого месяца после операции.

В качестве аналога авторы предлагают способ внутрикавернозного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Производят пункцию каверны и через иглу вводят в полость каверны рифампицин 600 мг, тубазида 1,0 г 2 раза в неделю до 60 раз. Преимущества такого способа ведения больного:

- антибактериальные препараты вводят местно в каверну, в результате чего достигается локальное повышение концентрации противотуберкулезного препарата в 50-100 раз и преодолевается устойчивость возбудителя к лечению.

Авторы предлагают способ послеоперационного ведения больных после трасстернальной окклюзии главного бронха по поводу распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

До операции под контролем рентгеноскопии в крупную каверну устанавливают трансторакальный трубчатый полихлорвиниловый дренаж. После пересечения главного бронха между механическими швами в межкультевое пространство подводят полихлорвиниловый дренаж, который выводят под грудиной в яремную вырезку. В переднее средостение устанавливают трубчатый резиновый дренаж, который выводят через отдельный разрез под мечевидным отростком.

Сразу после операции - все дренажи (отдельно дренаж из каверны и дренажи из межкультевого пространства-переднего средостения). Два раза в сутки дренажи отключают от вакуумной системы, в каждый дренаж вводят 80 мг гентамицина, пережимают дренажи зажимом Кохера на 1 час. После этого возобновляют аспирацию из всех дренажей при помощи вакуумной системы.

С первых суток после операции продолжают противотуберкулезное лечение по ранее описанной схеме. При отсутствии послеоперационных осложнений со стороны раны дренажи из межкультевого пространства и из переднего средостения удаляют на вторые сутки после операции. С третьих суток после операции возобновляют дооперационную противотуберкулезную терапию по ранее описанной схеме.

Через внутрикавернозный дренаж продолжают санацию каверны и бронхиального дерева в отключенном легком. Ежедневно производят промывание каверны теплым раствором фурациллина 1:5000, после промывания и аспирации содержимого через дренаж в каверну вводят 80 мг гентамицина, 600 мг тубазида и 600 мг рифампицина. Дренаж пережимают зажимом. Еженедельно производят исследование кавернозного отделяемого на клеточный состав, проводят бактериоскопию с окраской мазков по Цилю-Нильсону, посев на бациллу Коха и неспецифическую флору. По мере уменьшения количества отделяемого до 1-2 мл/сутки, отсутствии роста неспецифической флоры, отрицательных результатах бактериоскопии бациллы Коха, но не ранее, чем через 1 месяц после операции, внутрикавернозный дренаж удаляют. Основной курс противотуберкулезного лечения продолжают 8-10 месяцев после операции.

Преимущества такого способа ведения больного:

- происходит декомпрессия каверны и бронхиального дерева в отключенном легком сразу после операции,

- антибактериальные препараты вводят не только системно (энтерально и парентерально), но и местно в каверну,

- существует постоянный объективный контроль течения туберкулезного процесса в отключенном легком сразу после операции.

Клинический пример Больной Б., история болезни №15 (туберкулезный санатория "Черногубово"). Поступил по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, разрушенного легкого слева. Болен туберкулезом 5 лет. При последней госпитализации проведена антибактериальная терапия 4 месяца. Состояние относительно удовлетворительное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка слева западает, отстает в акте дыхания. Дыхание везикулярное. На обзорной рентгенограмме справа без патологии, слева в верхних отделах множественные мелкие кольцевидные тени, в С6 каверна 8 см, по всем полям мелкие очаговые тени.

Операция трасстернальная внеперикардиальная окклюзия левого главного бронха.

До операции под контролем рентгеноскопии в крупную каверну С6 установлен трансторакальный трубчатый полихлорвиниловый дренаж. После пересечения главного бронха между механическими швами в межкультевое пространство засыпано 2 гр. стрептомицина и 4 млн. ME пенициллина, введен полихлорвиниловый дренаж, который выведен под грудиной в яремную вырезку. В переднее средостение установлен трубчатый резиновый дренаж, который выведен через отдельный разрез под мечевидным отростком.

Сразу после операции все дренажи подсоединили к аспирационной вакуумной системе. Два раза в сутки дренажи отключали от вакуумной системы, в каждый дренаж вводили 80 мг гентамицина, пережимали дренажи зажимом Кохера на 1 час. После этого возобновляли аспирацию из всех дренажей при помощи вакуумной системы.

С первых суток после операции продолжают противотуберкулезное лечение: канамицин 1,0 в/м. Дренажи из межкультевого пространства и из переднего средостения удалены на вторые сутки после операции. С третьих суток после операции возобновлена дооперационная противотуберкулезная терапия: тизамид 1,5 г, этамбутол 1,2, ингаляции тубазида 0,3 г.

Через внутрикавернозный дренаж продолжали санацию каверны и бронхиального дерева в отключенном участке легкого. Ежедневно производят промывание каверны теплым раствором фурациллина 1:5000, после промывания и аспирации содержимого через дренаж в каверну вводили 80 мг гентамицина, 1,0 г тубазида и 600 мг рифампицина. Дренаж пережимали зажимом. Еженедельно производили исследование кавернозного отделяемого на клеточный состав, проводили бактериоскопию с окраской мазков по Цилю-Нильсону, посев на бациллу Коха и неспецифическую флору. Через 1 месяц количество отделяемого уменьшилось до 1-2 мл/сутки, при его бактериоскопии бациллы Коха не найдены, роста неспецифической флоры нет, внутрикавернозный дренаж удален.

На рентгенограммах: слева сформировался однородный гомогенный гемиторакс. В анализах мокроты при исследовании всеми методами бациллы Коха отсутствуют. Основной курс противотуберкулезного лечения - 8 месяцев после операции.

В данном случае закрытие массивной полости распада, абациллирование больного и отсутствие реканализации главного бронха после трансстернальной окклюзии стало возможно благодаря декомпрессии каверны и бронхиального дерева отключенного легкого и проведению внутрикавернозного послеоперационного лечения.

Изобретение относится к медицине, к фтизиатрии и торакальной хирургии и может быть использовано для послеоперационного ведения больных по поводу распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. После пересечения главного бронха устанавливают дренажи в межкультевом пространстве и в переднем средостении, до операции под контролем рентгеноскопии в крупную каверну устанавливают трансторакальный дренаж; все дренажи два раза в сутки отключают от вакуумной аспирационной системы для введения 80 мг гентамицина, после чего их пережимают зажимом на 1 час, затем возобновляют аспирацию из всех дренажей; с 3-х суток после операции возобновляют химиотерапию; при отсутствии осложнений со стороны раны дренажи из межкультевого пространства и переднего средостения удаляют; через внутрикавернозный дренаж продолжают санацию каверны и бронхиального дерева по определенной схеме. Данное изобретение способствует ускорению абациллирования и закрытию полости в легких за счет декомпрессии каверны и бронхиального дерева отключенного легкого.

Способ послеоперационного ведения больных после трасстернальной окклюзии главного бронха по поводу распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, заключающийся в том, что после пересечения главного бронха устанавливают дренажи между механическими швами в межкультевом пространстве и переднем средостении, при этом сразу после операции их подсоединяют к аспирационной вакуумной системе, а также проводят сочетанное системное и внутрикавернозное введение противотуберкулезных препаратов, отличающийся тем, что до операции под контролем рентгеноскопии в крупную каверну устанавливают трансторакальный трубчатый полихлорвиниловый дренаж, все вышеперечисленные дренажи два раза в сутки отключают от вакуумной аспирационной системы для введения 80 мг гентамицина, после чего их пережимают зажимом Кохера на 1 ч, затем возобновляют аспирацию из всех дренажей при помощи вакуумной системы, с третьих суток после операции возобновляют дооперационную противотуберкулезную терапию, при отсутствии послеоперационных осложнений со стороны раны дренажи из межкультевого пространства и переднего средостения удаляют, через внутрикавернозный дренаж продолжают санацию каверны и бронхиального дерева: ежедневно промывают каверну теплым раствором фурацилина 1:5000, аспирируют содержимое, вводят 80 мг гентамицина, 1000 мг тубазида и 600 мг рифампицина.