СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МОЗГОВОЙ КОМЫ Российский патент 2003 года по МПК A61N5/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, реаниматологии, физиотерапии, и может быть использовано для лечения больных, взрослых и детей с нарушением сознания до уровня комы I-II степени, сопора, оглушения вследствие тяжелых травм черепа и головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, после операций на головном мозге (удаления гематом, сосудистых мальформаций, опухолей, клипирования аневризм и др.).

Известен медикаментозный способ лечения мозговой комы путем внутривенного введения ноотропила (Машковский М. Д. Лекарственные средства. Т. 1. Минск, 1987. - С. 101-103). Однако способ не обеспечивает оптимальное восстановление функции головного мозга, так как, улучшая метаболизм, не восстанавливает биоэлектрическую активность мозга, имеет побочные эффекты.

Прототипом заявляемого способа является способ лечения мозговой комы путем внутрисосудистого лазерного облучения крови через световод диаметром 349 мкм гелий-неоновым лазером длиной волны 0,63 мкм мощностью 2-2,5 мВт экспозицией 60 мин в 1-10 день острого периода у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и утратой сознания до комы I-II степени, сопора, оглушения. Способ позволяет уменьшить церебральную циркуляторную гипоксию (Германович В. В. Лазерное облучение крови в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Автореф. дисс... канд. мед. наук. СПб, 1997, - 18 с.).

Однако известный способ является инвазивным и может вызвать осложнения (инфицирование, тромбообразование и т.п.). Способ не обеспечивает оптимальное восстановление функции головного мозга, которое осуществляется опосредованно через фотобиоактивацию крови и уменьшение гипоксии. При этом отсутствует целенаправленная стимуляция регенерации мозговых структур и восстановление биоэлектрической активности головного мозга. Способ предложен для лечения только взрослого контингента больных.

Изобретение направлено на создание неинвазивного способа лечения мозговой комы, обеспечивающего оптимальное восстановление функции головного мозга и его биоэлектрической активности при лечении больных разных возрастных групп.

Сущность изобретения заключается в дистанционном чрескожном воздействии непрерывным лазерным излучением красного спектра. Облучают 4 поверхности тела площадью по 20-80 см². Чередуют через день облучение шейного-верхнегрудного, среднегрудного, нижнегрудного-верхнепоясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника и облучение ладонных поверхностей обеих кистей рук и подошвенных поверхностей обеих стоп. Лазерный луч диаметром 1,5-3 мм мощностью 5-10 мВт сканирует с частотой 200 Гц по траекториям фигуры Лиссажу в течение 30 с - 3 мин на каждую поверхность. Курс лечения состоит из 5-10 ежедневных процедур и проводится под ЭЭГ-контролем.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что воздействуют дистанционно на 4 поверхности тела площадью по 20-80 см², чередуя через день облучение шейного-верхнегрудного, среднегрудного, нижнегрудного-верхнепоясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника и облучение ладонных поверхностей обеих кистей рук и подошвенных поверхностей обеих стоп, при этом воздействуют сканирующим с частотой 200 Гц по траекториям фигуры Лиссажу лазерным лучом диаметром 1,5-3 мм мощностью 5-10 мВт в течение 30 с - 3 мин. на каждую поверхность курсом из 5-10 процедур под ЭЭГ-контролем.

Облучение проекции спинного мозга на всем протяжении позвоночного канала способствует активации обменных процессов во всех его структурах, в том числе спинномозговой жидкости (ликворе) как наиболее мобильной структуре в силу биологических возможностей. Происходит активация составляющих ликвор веществ. Активированные субстраты ликвора, омывающего головной мозг на протяжении ликворопроводящих путей, оказывают воздействие как на срединные структуры головного мозга со стороны сильвиевого водопровода и желудочков мозга, так и на конвекситальную и базальную поверхность коры головного мозга со стороны субарахноидальных пространств и цистерн мозга.

При этом облучению подвергаются проекции симпатической цепочки и структур, осуществляющих вегетативную иннервацию: на грудном уровне - сердца и легких; грудо-поясничном уровне пищеварительного тракта, пояснично-крестцовом уровне - мочевыделительной системы. Это способствует активации функционирования органов и систем жизнеобеспечения, гармоничной мобилизации биологических резервов выживания.

При облучении ладоней и подошв воздействию подвергаются рецепторы и терминали нервных волокон. При этом происходит активация аксоплазмы и других составляющих аксонов (мембран, веществ, шванновской оболочки). В составе важнейших нервных аксональных путей срединного, локтевого и седалищного нервов активированные составляющие аксонов воздействуют на собственно нейроны, сопряженные структуры спинного мозга и ретикулярную формацию ствола мозга, уже находящиеся в состоянии повышенной активности после проведения первой процедуры.

Происходит двойная стимуляция всей нервной системы, ведущими звеньями которой являются ликвор и аксоплазма нервных проводников. Кроме того, при проведении обеих процедур облучению подвергаются кровеносные сосуды, эритроциты, что способствует уменьшению гипоксии всего организма.

Способ осуществляется следующим образом. Лечение выполняют больному с нарушением сознания до комы I-II степени ("реактивная кома"), сопора или оглушения вследствие травматического, сосудистого или опухолевого поражения головного мозга, после нейрохирургических вмешательств. Оценка уровня сознания по шкале Глазго не менее 5-6 баллов (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А. А. Классификация черепно-мозговой травмы. Сб. науч. трудов. М., 1992, с. 44). В состоянии мозговой комы клинические признаки очагового поражения головного мозга проявляются неотчетливо. Лечение начинают при условии стабилизации функций жизнеобеспечения, восстановления самостоятельного дыхания, отсутствии гнойных осложнений, т.е. при условии компенсации систем:
- дыхательной (допустимо периодическое подключение к аппарату ИВЛ);
- сердечно-сосудистой (стабильные в пределах допустимых колебаний пульс и артериальное давление);
- пищеварительной (тип питания - зондовый, самостоятельный или смешанный, наличие ежедневного опорожнения кишечника);
- мочевыделительной (выведение мочи через катетер, отсутствие признаков поражения паренхимы почек).

Указанные признаки служат клиническими показаниями к проведению низкоэнергетической сканирующей лазеротерапии.

О состоянии функционирования головного мозга и наличии резервов ЦНС судят на основании ЭЭГ-обследования, проводимого непосредственно перед лечением. При этом оценивают общие и локальные изменения спонтанной биоэлектрической активности мозга с количественным анализом спектральной мощности биопотенциалов по диапазонам дельта-, тета-, альфа и бета-ритмов. Исследуют реактивность мозга с помощью фото- и фоностимуляции. Основанием для проведения предлагаемого лечения является наличие у больного электрографического аномального паттерна, типичного для комы I-II степени ("реактивная кома") и включающего следующие маркеры:
- дезорганизация или полное отсутствие основного (альфа-) ритма;
- доминирующая активность - диффузные полиморфные медленные волны дельта-тета диапазона различной амплитуды;
- межполушарные асимметрии и очаговые изменения биопотенциалов, обусловленные наличием очагов повреждения головного мозга;
- изменчивость и реактивность ЭЭГ-паттерна на внешние стимулы - свет, звук ("реактивная кома").

Указанные признаки служат электрографическими показаниями к проведению низкоэнергетической сканирующей лазеротерапии.

Данные о компенсированном состоянии органов и систем свидетельствуют о наличии и возможности мобилизации резервов для регенеративно-репаративных процессов в ЦНС. Предлагаемый способ лечения относится к восстановительной физиотерапии, и эффективность его во многом зависит от наличия резервов в нервной системе и других системах организма больного.

Воздействуют дистанционно непрерывным лазерным излучением от полупроводникового лазера длиной волны 0,67 мкм или гелий-неонового лазера длиной волны 0,632 мкм. Лазерный луч диаметром 1,5-3 мм мощностью 5-10 мВт плотностью потока излучения 143-565 мВт/см² сканирует с частотой 200 Гц адаптированную по форме и размерам фигуру Лиссажу (кадр 9 "сетка") на облучаемую поверхность тела больного. Расстояние от среза сканирующего устройства до облучаемой поверхности составляет 1 м.

За одну процедуру облучают 4 поля площадью 20-80 см². Длительность воздействия на одно поле составляет 30 с - 3 мин при продолжительности всей процедуры 2-12 мин. Курс лечения состоит из 5-10 ежедневных процедур. Дозу одной процедуры и курсовую дозу коррелируют с возрастом больного и его состоянием (таблица).

Полями воздействия являются:
- в первую процедуру - шейный, среднегрудной, нижнегрудной - верхнепоясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, т.е. вертебральная и паравертебральная поверхность на всем протяжении;
- во вторую процедуру - ладонные поверхности кистей рук и подошвенные поверхности стоп.

В последующем воздействие на область позвоночника и конечностей чередуют через день.

Клиническими критериями эффективности выполненного лечения служат признаки восстановления нарушенного сознания, уменьшение степени мозговой комы и/или ее купирование, когда уровень сознания по шкале Глазго оценивают в 7-15 баллов. На этом фоне могут отчетливо проявиться очаговые симптомы поражения головного мозга, соответствующие морфологическому субстрату поражения.

Электрографическими критериями эффективности выполненного лечения служат исчезновение из записи патологических форм активности, появление элементов, а затем и регулярного основного (альфа-) ритма, что имеет высокую диагностическую значимость в отношении положительного прогноза.

Повторный курс лечения проводят не ранее чем через 2-3 недели.

Способ разработан в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при лечении 6 больных с мозговой комой вследствие тяжелых травматических (3), сосудистых (2) и опухолевых (1) поражений головного мозга. Лечение проводили в послеоперационном периоде. Отмечена положительная динамика в виде восстановления сознания, уменьшения неврологического дефицита, коррелирующих с ЭЭГ - перестройками.

Приводим пример - выписку из истории болезни.

Больной Н., 16 лет, история болезни 48-96, поступил в институт 08.01.1996 с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с преимущественным поражением базально-стволовых образований, субарахноидальное кровоизлияние, отек и дислокация мозга от 06.01.96. Состояние после декомпрессивной трепанации черепа в левой лобно-теменно-височной области, наложения поискового фрезевого отверстия в правой височной области от 06.01.96. Мозговая кома II.

Травма автодорожная от 06.01.96, оперирован в городской больнице 28. При поступлении в институт состояние тяжелое, дыхание самостоятельное неадекватное, через интубационную трубку 22 в мин, периодически проводили ВИВЛ, АД 100/70, пульс 84 в мин. Контакт с больным отсутствовал, зрачки узкие без реакции на свет, корнеальные рефлексы вялые, на болевые раздражители реагировал экстензорными судорогами, сухожильные рефлексы низкие, на грани с утратой, патологические стопные знаки, менингеальный синдром. 08.01.96 наложен вентрикулярный дренаж по Арендту через передний рог правого бокового желудочка. Получал интенсивную инфузионную медикаментозную терапию. На протяжении 2-х недель положительная динамика в виде появления реакции зрачков на свет, повышения тонуса в мышцах - сгибателях рук и разгибателях ног, оживления сухожильных рефлексов, уменьшения отека мозга с признаками атрофии ствола мозга по данным компьютерной томографии. Сознание на уровне комы I-II, по шкале Глазго 5 баллов.

На ЭЭГ от 15.01.96 основной ритм практически отсутствовал, по всем отделам мозга доминировала диффузная высокоамплитудная дельта-активность в сочетании с отдельными тета-колебаниями, реакция на свет сохранена (Фиг. 1). Картина ЭЭГ отражала грубое вовлечение в патологический процесс ствола мозга на понто-мезенцефальном уровне.

В дальнейшем убедительной положительной динамики не наблюдалось. Проводились внутриартериальное введение вазоактивных препаратов, чрескожная электростимуляция коры головного мозга на уровне костного дефекта, после чего отмечено нарастание мышечного тонуса в конечностях, гематурия (возможно в ответ на спазм мышц мочевого пузыря при наличии в нем катетера), усиленное потоотделение, повышение АД и тахикардия, сохранялась необходимость в периодическом ИВЛ.

На ЭЭГ от 28.01.96 по сравнению с предыдущими данными отмечалась отрицательная динамика: нарастание периода медленных колебаний, снижение амплитуды и значительное обеднение ритмики вплоть до "уплощенных ЭЭГ" в центральных отведениях, акцент изменений в височном отделе слева (Фиг. 2). Картина ЭЭГ отражала нарастание дисфункции стволовых образований.

С 31.01.96 дважды проведен лечебный наркоз, после чего отмечено некоторое снижение мышечного тонуса. 05.02.96 отмечена стабилизация состояния по витальным функциям. 05.02.96 консилиум врачей расценил состояние больного как вегетативное состояние с наличием диэнцефальных кризов. Переведен на поддерживающую симптоматическую медикаментозную терапию. Признаки декомпенсации дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной (питание зондовое, стул регулярный), мочевыделительной (перенес геморрагический цистит) систем отсутствовали.

Через 4 недели после травмы на фоне перехода из комы I-II в вегетативное состояние с 05.02 по 20.02.96 выполнен курс низкоэнергетической сканирующей лазеротерапии из 5 ежедневных процедур согласно предлагаемому способу. Лечение проводили в палате, используя переносную полупроводниковую лазерную установку. Воздействовали дистанционно непрерывным лазерным излучением. Лазерный луч длиной волны 0,67 мкм мощностью 10 мВт диаметром 1,5 мм сканировал с частотой 200 Гц фигуру Лиссажу размером 80 см² на области шейного-верхнегрудного, средне-грудного, нижнегрудного-верхнепоясничного, пояснично-крестцового отделов позвоночника - в первую процедуру и ладонные поверхности обеих кистей рук, подошвенные поверхности обеих стоп - во вторую процедуру. В каждую процедуру облучали 4 поля по 2 мин каждое.

Клинически с 06.03.96 отмечены первые признаки выхода из вегетативного состояния в виде слежения глазами за движущимся предметом. В дальнейшем положительная динамика в неврологическом статусе сохранялась. 13.03.96 отмечен поворот головы на громкий звук. Оценка сознания по шкале Глазго 7 баллов.

На ЭЭГ от 28.02.96 наблюдалась положительная динамика: уменьшилось количество медленных колебаний, появились отдельные элементы альфа-ритма, очаговые изменения в височном отделе левого полушария сохранялись (Фиг. 3).

Курс лечения прекращен в связи с обострением геморрагического цистита, который был купирован в течение месяца.

С 18.03.96, через 2 мес после травмы и через 4 недели после первого курса сканирующей лазеротерапии из 5 процедур, проведен повторный курс сканирующей лазеротерапии из 10 ежедневных процедур согласно предлагаемому способу. Использовали гелий-неоновую лазерную установку (длина волны 0,632 мкм, диаметр луча 3 мм). Лечение проводили в лазерном кабинете.

Уже после первых 2-х процедур больной стал выполнять простейшие команды. После 5 процедур консилиум врачей от 23.03.96 отметил прогрессивное улучшение общего и неврологического состояния больного. Оценка по шкале Глазго 10 баллов.

Курс лечения закончен 29.03.96. При исследовании больного 01.04.96 сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго). Проявилась отчетливая очаговая неврологическая симптоматика, совпадающая с морфологическим субстратом (зоной поражения базальных отделов головного мозга): дизартрия, бульбарный парез, тетрапарез, нарушение функции тазовых органов.

На контрольной ЭЭГ от 01.04.96, выполненной по окончании курса лечения, отмечена дальнейшая положительная динамика с формированием основного ритма, очаговые изменения в височном отделе левого полушария слабо выражены (Фиг. 4).

В течение следующего месяца проводили ЛФК с активным расширением режима, массаж, логопедические занятия, электростимуляцию паретичных мышц. От 17.04.96 перенес рецидив геморрагического цистита. Вертикализация произведена в конце апреля 1996 г. после купирования цистита. В течение мая значительно улучшилась речь, стал ходить самостоятельно. Выписан в удовлетворительном состоянии 21.05.96.

На ЭЭГ от 21.05.96 основной (альфа) ритм регулярен, очаговые изменения практически сгладились (Фиг. 5).

Таким образом, у больного с мозговой комой I-II вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы после интенсивной инфузионной медикаментозной терапии, лечебного наркоза и электростимуляции мозга, проводимых в течение месяца, констатировано состояние хронической мозговой комы (вегетативный статус), что подтвердили ЭЭГ-показатели. Лечение согласно предлагаемому способу позволило вывести больного из состояния мозговой комы, осуществить восстановительное лечение согласно очаговой неврологической симптоматике. При этом ЭЭГ-контроль установил признаки восстановления биоэлектрической активности головного мозга.

Использование заявляемого способа исключает инвазивность, обеспечивает оптимальное восстановление функции головного мозга и его биоэлектрической активности при лечении больных разных возрастных групп с нарушением сознания до комы I-II степени вследствие тяжелых поражений головного мозга.

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, реаниматологии, физиотерапии, и может быть использовано для лечения взрослых и детей с нарушением сознания до комы I-II степени, сопора, оглушения вследствие тяжелых травм черепа и головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, операций на головном мозге. Воздействуют дистанционно непрерывным лазерным излучением красного спектра на 4 поверхности тела площадью по 20-80 см². Чередуют через день облучение шейного-верхнегрудного, среднегрудного, нижнегрудного-верхнепоясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника и облучение ладонных поверхностей обеих стоп. Лазерный луч диаметром 1,5-3 мм мощностью 5-10 мВт сканирует с частотой 200 Гц по траекториям фигуры Лиссажу в течение 30 с -3 мин на каждую поверхность. Курс лечения 5-10 ежедневных процедур под ЭЭГ-контролем. Способ неин-вазивен и обеспечивает оптимальное восстановление функций головного мозга у больных разного возраста. 1 з.п. ф-лы, 5 ил., 1 табл.

1. Способ лечения мозговой комы, включающий воздействие непрерывным лазерным облучением красного спектра, отличающийся тем, что облучение осуществляют дистанционно сканирующим с частотой 200 Гц по траекториям фигуры Лиссажу лазерным лучом диаметром 1,5-3 мм мощностью 5-10 мВт, при этом воздействуют на 4 поверхности тела площадью по 20-80 cм² в течение 30 с - 3 мин на каждую поверхность, облучая в первую процедуру шейный-верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной-верхнепоясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, во вторую процедуру-ладонные поверхности обеих кистей рук и подошвенные поверхности обеих стоп, процедуры чередуют через день, на курс 5-10 процедур. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лечение осуществляют под ЭЭГ-контролем.