СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО СПАСТИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА Российский патент 2003 года по МПК A61N5/67 A61H1/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно реабилитации, физиотерапии, лечебной физической культуре, нейрохирургии, неврологии, нейрофизиологии, и может быть использовано для лечения больных со спастическими параличами вследствие поражений головного мозга сосудистого, травматического, опухолевого, воспалительного или иного генеза. Лечение проводят в раннем восстановительном периоде после поражения, операций на головном мозге (удаления гематом, очагов размозжения, кист, опухолей, абсцессов, сосудистых мальформаций, клипирования аневризм, внутрисосудистых операций и прочих).

Известен способ лечения церебрального спастического паралича путем воздействия низко интенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на кожные проекции двигательных точек спастичных мышц (Илларионов В.Е. Техника и методики процедур лазерной терапии. - М., 1994. - С. 66-91).

Недостатком способа является отсутствие целостного восстановления функции пораженного двигательного анализатора, поскольку воздействуют только на его часть спастичные мышцы и только пассивно, без активной тренировки.

Прототипом предлагаемого способа является способ лечения церебрального спастического паралича путем проведения сканирующей лазеротерапии (СКЛТ) красного диапазона с диаметром луча 3 мм, интенсивностью 20 мВт и частотой 0-200 Гц, на кожные проекции нервов, сосудов и дистальных рецепторных полей, чередуя через день воздействие на задненаружную и передневнутреннюю поверхность тела. За одну процедуру облучают 2-6 полей. Длительность воздействия на одно кожное поле составляет от 30 с до 2-5 мин при общей продолжительности процедуры до 18 мин. Курс лечения состоит из 10-20 ежедневных процедур (Сканирующая лазеротерапия параличей и парезов мышц конечностей и лицевого черепа: Метод.рекоменд. - СПб., 1997. - С.4-8).

Недостатком способа является отсутствие целостного восстановления двигательной функции и автоматизированного воспроизведения базовых безусловно-рефлекторных двигательных навыков (сидения, стояния, ходьбы, удерживания предметов и проч.) в ранние сроки. Это обусловлено отсутствием направленной тренировки мышц паретичных конечностей, включенной в естественный двигательный паттерн всей мускулатуры тела.

В известном способе в ЦНС поступает только сенсорная информация от воздействия НИЛИ, но отсутствует естественная информация от работающей в новых условиях мускулатуры тела. Нарушение принципа обратной связи между ЦНС и денервированным моторным аппаратом не обеспечивает адекватную перестройку системы управления движением. Задерживается восстановление двигательной памяти, отсутствует ранняя вертикализация больного, в том числе при продолжительном лечении курсом из 20 процедур. Отсутствует контроль лечения по маркерам биоэлектрической активности головного мозга.

Изобретение направлено на создание способа лечения церебрального спастического паралича, обеспечивающего целостное восстановление двигательной функции, автоматизированное воспроизведение базовых безусловно-рефлекторных двигательных навыков и сокращение сроков лечения.

Сущность изобретения заключается в проведении сочетанной СКЛТ и лечебной гимнастики (ЛГ). Вначале воздействуют лазерным лучом красного диапазона диаметром 3 мм, мощностью 10-20 мВт, сканирующим с частотой 200-300 Гц по траекториям адаптированных комбинаций фигур Лиссажу на кожные проекции нервов, сосудов и дистальных рецепторных полей паретичных конечностей площадью 25-100 см². Чередуют через день воздействие на задненаружную и передневнутреннюю поверхность тела. За одну процедуру облучают 4-6 полей по 30 с - 2 мин каждое при общей продолжительности процедуры 8-12 мин. Через 2-3 ч после воздействия НИЛИ проводят пассивно-активную ЛГ, состоящую из трех частей. I часть - упражнения для мышц, иннервируемых черепными нервами, и дыхательная гимнастика. II часть - упражнения, направленные на тренировку базовых двигательных навыков. III часть - упражнения, направленные на тренировку двигательных навыков как целостного рефлекторного акта. Вертикализацию больного осуществляют к 5-7 процедуре. Курс лечения состоит из 10 ежедневных процедур. Лечение проводят под ЭЭГ-контролем.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что через 2-3 ч после лазеротерапии проводят пассивно-активную лечебную гимнастику, состоящую их трех частей: упражнения для мышц, иннервируемых черепными нервами, и дыхательная гимнастика; упражнения, направленные на тренировку базовых двигательных навыков; упражнения, направленные на тренировку двигательных навыков как целостного рефлекторного акта, вертикализацию больного осуществляют к 5-7 процедуре, курс лечения проводят под электроэнцефалографическим контролем.

Целостное восстановление двигательной функции, автоматизированное воспроизведение базовых безусловно-рефлекторных двигательных навыков и ранняя вертикализация больного происходят за счет направленной сочетанной СКЛТ, при которой НИЛИ воздействуют на весь пораженный двигательный анализатор от корешков до терминальных рецепторных полей, и ЛГ, тренирующей мышцы паретичных конечностей в гармонии со всей мускулатурой тела и дыханием.

НИЛИ улучшает кровоток и метаболизм головного мозга и паретичных мышц (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия.-М., 1996.-С.241-246). Тренировка мышц осуществляется в соответствии с физиологией движений, подразумевающей формирование двигательной функции как целостной системы и чрезвычайную степень стереотипности выполнения целостного двигательного навыка - автоматизированности движений за счет безусловно-рефлекторных связей двигательного анализатора (Коган А. Движения.//Бакулев А.Н. (ред) Большая медицинская энциклопедия. - М., 1958. - Т.8. - С.759). Двигательный навык, как известный ранее двигательный стереотип, память хранит как целостный рефлекторный акт.

Усиленный сенсорный поток в ЦНС от воздействия НИЛИ и работающей в новых условиях мускулатуры тела обеспечивает восстановление обратной связи между ЦНС и моторным аппаратом, двигательной памяти. Адекватность перестройки системы управления движением контролируется ЭЭГ.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному с церебральным спастическим параличом через 7-14 суток после поражения, нейрохирургического вмешательства при отсутствии признаков дислокации головного мозга и воспаления мозговых оболочек, стабилизации деятельности органов жизнеобеспечения выполняют ЭЭГ-исследование. Оценивают функциональное состояние головного мозга и его регулирующих систем, наличие и качество общих и очаговых изменений. Расстройство функционирования головного мозга и его регулирующих систем затрудняет восстановление нарушенных функций мозга, в том числе двигательного анализатора.

С учетом вида церебрального спастического паралича или пареза и данных ЭЭГ уточняют параметры лазерного воздействия: локализацию, число полей, их площадь, длительность воздействия на одно поле и общую продолжительность процедуры. При проведении процедуры медперсонал должен быть в защитных очках. Больному можно надеть на глаза повязку из плотной темной ткани. В начале лечения в связи с выраженными двигательными нарушениями больного, как правило, доставляют в лазерный кабинет в положении лежа на каталке.

Проводят СКЛТ красного диапазона от лазерных установок, генерирующих лазерный луч длиной волны 0,6328 мкм (гелий-неоновая) или 0,67 мкм (полупроводниковая), мощностью 10-20 мВт, оснащенных оптико-механическим дефлектором. Воздействуют дистанционно: расстояние от среза сканирующего устройства до облучаемой поверхности 0,5-1 м. Лазерный луч диаметром 3 мм сканирует с частотой 200-330 Гц по траекториям адаптированных комбинаций фигур Лиссажу на соответствующие по форме и размеру поверхности тела площадью 25-100 см². За одну процедуру облучают 4-6 полей. Длительность воздействия на одно поле составляет 30 с - 2 мин при общей продолжительности процедуры 8-12 мин. Воздействуют на проекции:
1) спинномозговых корешков и нервов (C₅-Th₂ и/или L₂-S₃), иннервирующих паретичные конечности, улучшая микроциркуляцию и функциональное состояние сегментов спинного мозга, - центров периферического неврона двигательного анализатора;
2) нервно-сосудистых пучков на шее, обеспечивающих улучшение функции головного мозга в целом, иннервации и кровотока паретичной руки, и/или в паховой области, обеспечивающих улучшение иннервации и кровотока паретичной ноги;
3) терминальных рецепторных полей и сосудистых дуг кистей и стоп, активируя выработку нервно-ростового фактора, местом образования которого являются денервированный орган и шванновские клетки (Deccer Ad, Gispen Willem Hendrik, Wied Deviv de. Axonal regeneration, growth factors and neuropeptides//Life Sci.-1987.-41.- 14.-Р.1667-1687).

Процедуру выполняют в 2 этапа через день: в положении "лежа на животе" облучают поля на задненаружной поверхности тела (первая процедура); в положении "лежа на спине" облучают поля на передневнутренней поверхности тела (вторая процедура); в последующем поверхности чередуют.

По окончании процедуры СКЛТ больного перевозят в палату на каталке. Далее в течение 2-3 ч больной отдыхает. Как правило, засыпает. В последующие процедуры больного доставляют в меру восстановления его двигательной функции: сидя в коляске или самостоятельно в сопровождении медперсонала.

Затем выполняют ЛГ, включающую комплекс упражнений, направленный на тренировку всех двигательных навыков (утраченных, нарушенных и сохранных) в форме пассивно-активных движений с расширением режима. ЛГ состоит из трех частей:
1. В положении лежа выполняют упражнения для мышц, иннервируемых черепными нервами (глазодвигательных, жевательных, мимических, мышц глотки, гортани, подъязычных, шеи) и дыхательную гимнастику. В связи с двусторонней корковой иннервацией большинства этих мышц (Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М., 1996.-С.25) их сокращения у больных с церебральным спастическим параличом, как правило, сохранены или частично нарушены. При такой ЛГ мозг получает физиологический афферентный поток информации от проприоцепторов, активирующий ядра черепных нервов и соседние с ними ядра вегетативной регуляции в области дна IV желудочка, и корково-подкорковые центры регуляции двигательной функции в целом.

2. В положении лежа (облегченном) выполняют упражнения, направленные на тренировку базовых двигательных навыков: ходьбы в форме "имитации" физиологического акта ходьбы; изменения положения тела и опорной функции.

3. Затем проводят гимнастику с расширением режима и выполняют упражнения, направленные на тренировку двигательных навыков в целостном и правильном их рисунке: сидение; стояние; ходьба с помощью, самостоятельная, прогулочная и дозированная по лестнице; удержание предметов паретичной рукой. Режим расширяют от процедуры к процедуре, осуществляя вертикализацию к 5-7 процедуре. К 10 процедуре больной "вспоминает" и усваивает основной двигательный стереотип навык ходьбы, доведенный до автоматизма. Опасность утратить такой восстановленный двигательный паттерн в последующем незначительна.

Курс сочетанной СКЛТ и ЛГ состоит из 10 ежедневных процедур. По окончании лечения выполняют контрольные ЭЭГ исследования.

Под влиянием лечения положительная динамика ЭЭГ выражается в повышении мощности и адекватности зонального распределения фоновых биологических ритмов головного мозга, свидетельствующих о восстановлении функционального состояния головного мозга и его регулирующих систем. Активация неспецифических структур мозга - лимбико-ретикулярной и ингибиторной (больной мозг "выбирает" необходимое) способствует мобилизации резервных возможностей головного мозга для компенсации церебрального спастического паралича.

Быстрая положительная динамика ЭЭГ дает основание констатировать высокое качество восстановления функции пораженного двигательного анализатора, его многосторонних внутренних связей, связей с другими анализаторами, обратной связи с периферическим двигательным аппаратом. Это объясняет быстрое восстановление двигательной памяти на фоне положительного эмоционального тонуса больных и повышения толерантности к физическим нагрузкам.

Отрицательная динамика биоэлектрической активности головного мозга по данным ЭЭГ свидетельствует о необходимости дообследования больного и коррекции тактики лечения.

При тяжелых двигательных расстройствах в виде церебрального тетрапаралича при первично стволовом поражении мозга после первого курса лечения имеет место, как правило, частичное восстановление двигательной функции, и необходимы повторные курсы лечения через 4-6 месяцев до продолжающейся положительной динамики. Исходным двигательным паттерном перед повторными курсами лечения, как показал опыт, является паттерн, полученный после первого курса лечения.

Способ разработан в РНХИ им.проф. А.Л. Поленова и СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. Основную группу составили 45 больных с церебральным спастическим параличом (0 баллов) или глубоким парезом (1 балл), когда отсутствуют двигательные навыки: способность сидеть, стоять, ходить. Они получали сочетанную СКЛТ и ЛГ согласно предложенному способу. Контрольную группу составили 20 больных с глубоким церебральным спастическим парезом (1-2 балла), когда нарушены двигательные навыки, имеет место патологическая поза Вернике-Манна. Они получали изолированную ЛГ.

До и после лечения оценивали объем активных движений в конечностях в баллах, восстановление двигательных навыков и их устойчивость, толерантность к физическим нагрузкам по динамике маркеров вегетативной нервной системы, динамику ЭЭГ.

Данные исследования отражены в таблице.

Результатом лечения больных основной группы явилось достоверное (Р<0,05) восстановление полезной функции паретичных конечностей - 3 балла. Это обеспечило восстановление основных двигательных навыков и самообслуживания (Шевченко А. А. Клиническая характеристика двигательного дефицита у больных после перенесенного полушарного инсульта// Журн. невропат. психиатр.-1997.- 12.-С.13-15).

У больных контрольной группы, у которых до лечения степень пареза была достоверно меньше (Р<0,05) по сравнению с больными основной группы, восстановление двигательной функции после традиционного лечения хотя и имело место, но не достигало полезной степени (3 балла) и соответственно восстановления основных двигательных навыков. Больные могли сидеть, стоять и ходить только с посторонней помощью.

Восстановление двигательной функции в основной группе больных было достоверно (Р<0,05) лучшим по сравнению с контролем и по баллам и соответственно по навыкам.

Из таблицы следует, что у больных, получавших сочетанную СКЛТ и ЛГ, по сравнению с больными, получавшими изолированную ЛГ, прирост силы мышц после лечения составил 350%.

У больных, получавших СКЛТ, по сравнению с больными, получавшими традиционную ЛГ, прирост силы мышц после лечения составляет 60% ("Сканирующая лазеротерапия параличей и парезов мышц конечностей и лицевого черепа: Метод. рекоменд.-СПб., 1997.-С.14").

Следовательно, у больных с церебральным спастическим параличом, получавших сочетанную СКЛТ и ЛГ, по сравнению с больными, получавшими изолированную СКЛТ, прирост силы мышц после лечения составляет 290%.

У всех больных основной и контрольной группы до начала лечения отмечалась вегетативная неустойчивость, выраженная утомляемость - астенический синдром. После лечения у больных основной группы вегетативная неустойчивость компенсировалась, что подтверждалось динамикой индекса Кердо, улучшался эмоциональный статус.

Динамика ЭЭГ свидетельствовала об уменьшении общемозговых и очаговых изменений, частичном восстановлении фоновых ритмов и их зонального распределения. После лечения у больных контрольной группы астенический синдром сохранялся, ЭЭГ существенно не изменялась.

Для примера приводим выписку из истории болезни. Больная К., 12 лет, история болезни 270, поступила в институт 19.02.1999 с диагнозом: Опухоль стволовых образований головного мозга с распространением в правый мостомозжечковый угол, правую гемисферу мозжечка. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. В неврологическом статусе нарушение функции каудальной группы черепных нервов справа (V-XII), левосторонний гемипарез, координаторные нарушения в правых конечностях. На МРТ выявлена опухоль правых отделов варолиева моста с распространением на правую гемисферу мозжечка неправильной формы с четкими контурами, имеющая неоднородную структуру (кисты), оттесняющая 4-й желудочек кзади и влево.

10.03.99 выполнена резекционная трепанация задней черепной ямки, частичное удаление астроцитомы, наложение соустья по Торкильдсену. 12.03.99 наложен наружный вентрикулярный дренаж, произведена ревизия послеоперационной раны и резекция наружной части правого полушария мозжечка.

В первые сутки после операции: сознание на уровне глубокого оглушения - по шкале Глазго 10 баллов, дыхание через интубационную трубку, питание через зонд, углубление очаговой неврологической симптоматики до утраты функции каудальной группы черепных нервов справа, глубокого левостороннего гемипареза (0-2 балла), координаторных нарушений. 15.03.99 компенсирована по витальным функциям, экстубирована, удален зонд, сознание на уровне оглушения - 12-13 баллов по шкале Глазго.

В ЭЭГ от 20.03.99 основной ритм практически отсутствует. Амплитуда ритмов резко снижена. В задних отделах мозга на протяжении записи устойчиво регистрируется уплощенная активность. В передних отделах доминирует низко амплитудная медленная активность с включением единичных заостренных колебаний (фиг. 1).

Согласно предложенному способу с 21.03.99 по 31.03.99 больная получила курс сочетанной СКЛТ и ЛГ из 10 ежедневных процедур.

Воздействовали на денервированную левую половину тела непрерывным лазерным излучением длиной волны 0,67 мкм, мощностью 10 мВт. Лазерный луч диаметром 3 мм сканировал с частотой 200-330 Гц по траекториям фигуры Лиссажу (кадр 9 "сетка") площадью 50 см² на проекции спинномозговых корешков в шейной и пояснично-крестцовой области и тыльные поверхности кисти и стопы - в 1 процедуру; проекции сосудисто-нервных пучков на шее и бедре, ладонь и подошву во 2 процедуру (поверхности тела меняли через день). Параметры избраны с учетом тяжести состояния, вида церебрального спастического паралича и грубых органических изменений в ЭЭГ. Облучали 4 поля по 30 с каждое при общей продолжительности процедуры 2 мин.

Через 2 ч после лазерного воздействия проводили комплекс пассивно-активной ЛГ: для мышц, иннервируемых черепными нервами, дыхательную гимнастику, имитацию ходьбы, тренировку изменения положения тела и опорной функции; гимнастику с расширением режима.

После первых 2-х процедур больная пришла в ясное сознание. Доза лазерного воздействия увеличена до 2 мин на поле при продолжительности процедуры до 8 мин. Прогрессивное улучшение состояния позволило перевести больную из реанимационного отделения в общую палату нейрохирургического отделения после 6 процедур 26.03.99. Вертикализация осуществлена на 7 процедуре 27.03.99. После окончания курса лечения 01.04.99 больная могла сидеть, самостоятельно принимать пищу, стоять, ходить с помощью.

В ЭЭГ от 01.04.99 в задних отделах мозга появились отдельные элементы основного ритма. В передних отделах отмечалось некоторое снижение индекса медленных волн, запетление отдельных элементов α- активности (фиг. 2).

На фоне общего улучшения состояния больной 02.04.99 выполнена плановая операция - вентрикулоперитонеостомия. В ЭЭГ от 14.04.99 отмечена определенная положительная динамика. Основной ритм в задних отделах мозга стал более устойчив, его зональное распределение правильное. Выраженность медленной активности в записи значительно уменьшилась (фиг. 3).

В компенсированном состоянии 15.04.99 больная переведена в больницу 31 для лучевой терапии. При контрольном осмотре 29.04.99 (на фоне проведения лучевой терапии): сознание ясное, функция каудальной группы черепных нервов справа восстановлена до 1-3 баллов, левосторонний гемипарез регрессировал до 4 баллов с восстановлением мелкой моторики, уменьшилась степень координаторных расстройств, ходит самостоятельно, пишет, рисует.

В ЭЭГ от 29.04.99 - тенденция к нормализации ритмики: основной ритм регулярен, несколько заострен, хорошо модулирован по амплитуде, умеренно выражена его дистантная синхронизация. Медленная активность практически отсутствует. Очаговых изменений биопотенциалов и межполушарной асимметрии в ЭЭГ не зарегистрировано (фиг. 4).

Таким образом, результатом лечения согласно предлагаемому способу больной с опухолевым поражением головного мозга и церебральным спастическим параличом явилось значительное и стабильное восстановление утраченной двигательной функции. Динамика ЭЭГ несмотря на многочисленные нейрохирургические манипуляции сохраняла устойчивую тенденцию к постепенной нормализации ритмов, купированию патологических знаков.

Преимуществом предлагаемого способа является целостное восстановление двигательной функции, автоматизированное воспроизведение базовых безусловно-рефлекторных двигательных навыков и сокращение сроков лечения.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения больных со спастическими параличами. Проводят сканирующую лазеротерапию красного диапазона на кожные проекции нервов, сосудов и дистальных рецепторных полей в течение 10 ежедневных процедур. Через 2-3 ч после лазеротерапии проводят пассивно-активную лечебную гимнастику. Пассивно-активная лечебная гимнастика состоит из трех частей: упражнения для мышц, иннервируемых черепными нервами, и дыхательная гимнастика; упражнения, направленные на тренировку базовых двигательных навыков; упражнения, направленные на тренировку двигательных навыков как целостного рефлекторного акта. Вертикализацию больного осуществляют к 5-7 процедуре. Курс лечения проводят под электроэнцефалографическим контролем. Способ позволяет сократить сроки лечения и улучшить качество целостного восстановления утраченной двигательной функции у больных с церебральным спастическим параличом при повышении точности дозирования физических воздействий. 1 табл., 4 ил.

Способ лечения церебрального спастического паралича путем проведения сканирующей лазеротерапии красного диапазона на кожные проекции нервов, сосудов и дистальных рецепторных полей в течение 10 ежедневных процедур, отличающийся тем, что через 2-3 ч после лазеротерапии проводят пассивно-активную лечебную гимнастику, состоящую из трех частей: упражнения для мышц, иннервируемых черепными нервами, и дыхательная гимнастика; упражнения, направленные на тренировку базовых двигательных навыков; упражнения, направленные на тренировку двигательных навыков как целостного рефлекторного акта, вертикализацию больного осуществляют к 5-7 процедуре, курс лечения проводят под электроэнцефалографическим контролем.