СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО КРУПНООЧАГОВЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Российский патент 2003 года по МПК A61K31/135 A61K31/45 A61P9/10 

Изобретение относится к области кардиологии и может быть использовано в кардиологических и кардиохирургических центрах, клиниках, больницах и госпиталях, а также в учебном процессе, в лечебной и научной работе на кафедрах кардиологии медицинских ВУЗов.

Известно, что осложненный инфаркт миокарда (ИМ) ежегодно уносит жизнь от 10 до 20% всех умерших в мире больных. Это связано с возрастанием у пациентов частоты постинфарктной стенокардии, рецидивирующего течения ИМ, тяжелых расстройств сердечного ритма. В связи со значительной стоимостью и сложностью хирургических операций на сердце особое значение приобретает поиск альтернативных неинвазивных путей решения проблемы лечения пациентов с ИМ, что крайне актуально в настоящее время в нашей стране.

Широкое применение фибринолитических препаратов позволило значительно снизить частоту развития осложнений ИМ, прежде всего острой сердечной недостаточности, за счет ограничения зоны инфарцирования мышцы сердца, что привело к снижению летальности. Известные рекомендации Американской ассоциации кардиологов по проведению комплексной современной терапии крупноочагового ИМ включают в первые часы заболевания фибринолитические препараты с последующим применением гепарина, нитроглицерина и бета-блокаторов внутривенно, а также антиагрегантов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Однако эти рекомендации не содержат систему оценки клинических симптомов, позволяющую достоверно прогнозировать развитие осложненного течения ИМ в первые сутки заболевания, соответственно, в них не решены задачи оптимизации лечения больных по превентивной терапии осложнений ИМ.

Известно, что группа препаратов - блокаторов адренергических бета-рецепторов (или бета-блокаторы) действует по механизму конкурентного антагонизма, препятствуя связыванию эндогенных катехоламидов с адренергическими рецепторами. Бета-блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и сократительной активности миокарда. При снижении ЧСС увеличивается также время коронарного кровотока во время удлиненной диастолы. Кроме того, бета-блокаторы увеличивают отдачу кислорода миокарду и перераспределяют кровоток между субэпи- и субэндокардиальными слоями, улучшая их кровоснабжение. Более того, бета-блокаторы снижают летальность путем уменьшения частоты повторного инфаркта миокарда при назначении их больным в раннем постинфарктном периоде.

Наиболее известен бета-адреноблокатор- пропранолол (или анаприлин). Это белый кристаллический порошок, растворимый в воде и спирте. Он также уменьшает сократительную способность миокарда и величины сердечного выброса. Потребность миокарда в кислороде снижается. Он уменьшает силу и частоту сердечных сокращений. Однако прекращать его применение следует постепенно.

Наиболее близким медико-техническим решением, выбранным в качестве способа лечения ИМ, как способ-прототип, является известный способ комплексной терапии групноочагового ИМ, изложенный в международном руководстве под общей редакцией Рональда В.Ф. Кэмпбелла. Известный способ-прототип включает тромболитическую терапию (ТЛТ), дробное внутривенное введение гепарина, нитроглицерина и бета- блокаторов, применение ингибиторов АПФ и аспирина. Этот способ решает неотложные задачи при лечении ИМ: обезболивание и уменьшение возбуждения (тревоги), ограничение ишемического поражения миокарда путем ТЛТ, профилактика и лечение осложнений ИМ. При этом аспирин способствует уменьшению тромбоза и удлиняет время кровотечения. Максимальный эффект на функцию пластинок развивается очень быстро после первоначальной дозы 300 мг и стабильно поддерживается ежедневным приемом 75 мг.

ТЛТ проводят всем в первые 12 часов болезни, 5 после этого срока - лицам с наиболее неблагоприятным прогнозом. Все препараты - стрептокиназа, анистреплаза, урокиназа и тканевый активатор плазминогена (ТАП) эффективны. Их применяют вместе с аспирином. Осуществляют раннее внутривенное введение бета-блокаторов, которые уменьшают работу сердца, уменьшают напряжение стенки желудочков, способствуют профилактике разрывов миокарда, уменьшают ишемию и снижают вероятность нарушений сердечного ритма.

Для снижения частоты повторных ИМ и ишемии миокарда в дополнение к ТЛТ вводят внутривенно бета-блокатор метопролол троекратно по 5 мг за 2 мин с интервалом 5 мин между последовательными болюсами, затем per os - 50 мг каждые 6 часов в течение 2-х суток, после чего по 100 мг дважды в день, причем прием per os начинают через 15 мин после последнего внутривенного болюсного введения. Нитроглицерин вводят внутривенно всем больным с передним ИМ и систолическим АД более 100 мм рт. ст. при максимальной скорости введения 200 мкГ/мин. Гепарин вводят внутривенно в течение 48 ч после тканевого активатора плазминогена, но не после стрептокиназы, средняя доза 1000 ЕД/ч. При сердечной недостаточности, переднем ИМ и ИМ в анамнезе применяют ингибиторы АПФ (каптоприл, трандолорил, рамиприл, лизиноприл) со 2-х суток ИМ.

Основные недостатки известного способа-прототипа:
1) Способ-прототип не решает задачу оптимизации лечения больных ИМ по превентивной терапии осложнений инфаркта в первые сутки заболевания.

2) Применение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ у больных ИМ снижает летальность и частоту осложнений заболевания, однако известные способы лечения применяют лишь у 30-50% больных из-за противопоказаний применения лекарственных препаратов.

3) Применение препаратов по способу-прототипу приводит к развитию гипотонии у 25% больных, что является неблагоприятным фактором.

4) Способ-прототип приводит к отсроченному назначению бета-блокаторов и ингибиторов АПФ со 2-3 суток ИМ либо сдерживает внутривенное введение бета-блокаторов.

5) Противопоказаниями способа-прототипа является ЧСС меньше 50 уд/мин, систолическое АД меньше 100 мм рт. ст., блокада сердца, отек легких, бронхоспазм. Побочные эффекты - клинически проявляющаяся брадикардия и артериальная гипотензия.

Задача изобретения - снижение летальности больных крупночаговым инфарктом миокарда путем устранения ишемии миокарда за счет увеличения коронарного кровотока, снижения потребности миокарда в кислороде и превентивной терапии его осложнений в остром периоде с помощью заявляемого способа.

Новизна состоит в том, что в первые сутки после инфаркта осуществляют непрерывные внутривенные инфузии поляризующего раствора в количестве 800-1000 мл, включающего на 200 мл 0,1% 10 мг нитроглицерина, 5000 ЕД гепарина, 0,1% 5 мл пропранолола или метопролола и 20% 10 мл натрия оксибутирата, со скоростью 50 мл в час в течение 24 часов и ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) в виде микродоз капотена по 6 мг 3 раза в сутки, а начиная со вторых суток и до окончания острого периода при неосложненном течении инфаркта внутривенное введение прекращают и переходят на пероральный прием пропранолола или метопролола по 10-20 мг 3 раза в день и нитрата нитросорбида по 10-20 мг 5-6 раз в день, а при осложненном течении инфаркта продолжают непрерывные внутривенные инфузии нитроглицерина, гепарина и натрия оксибутирата в тех же дозах и с той же скоростью, при пероральном приеме пропранолола или метопролола по 10-20 мг 3-4 раза в сутки. Оценив вероятность развития осложнений инфаркта миокарда, дополнительно предупреждают и лечат осложнения, обеспечивая требуемый кровоток в окклюзированной артерии, тем самым предохраняя миокард, уменьшая боли и возбуждения, для чего оптимизируют лечение больных по превентивной терапии осложнений, направленной на снижение внутригоспитальной летальности, в виде комплексного одновременного непрерывного воздействия аспирина, капотена, пропранолола, нитроглицерина, гепарина и особенно натрия оксибутирата.

На чертеже приведена блок-схема алгоритма применения лекарственных препаратов при лечении крупноочагового ИМ по заявляемому способу.

Поставленную задачу решают следующим образом.

В первые сутки после инфаркта осуществляют непрерывные внутривенные инфузии поляризующего раствора в количестве 800-1000 мл, включающего на 200 мл 0,1% 10 мг нитроглицерина, 5000 ЕД гепарина, 0,1% 5 мл пропранолола или метопролола и 20% 10 мл натрия оксибутирата, со скоростью 50 мл в час в течение 24 часов и ингибиторов АПФ в виде микродоз капотена по 6 мг 3 раза в сутки, а начиная со вторых суток и до окончания острого периода при неосложненном течении инфаркта внутривенное введение прекращают и переходят на пероральный прием пропранолола или метопролола по 10-20 мг 3 раза в день и нитрата нитросорбида по 10-20 мг 5-6 раз в день, а при осложненном течении инфаркта продолжают непрерывные внутривенные инфузии нитроглицерина, гепарина и натрия оксибутирата в тех же дозах и с той же скоростью, при пероральном приеме пропранолола или метопролола по 10-20 мг 3-4 раза в сутки и капотена по 6 мг внутрь 3 раза в день. После оценки развития осложнений инфаркта миокарда дополнительно предупреждают и лечат осложнения, обеспечивая требуемый кровоток в окклюзированной артерии, тем самым предохраняя миокард, уменьшая боли и возбуждения, для чего оптимизируют лечение больных по превентивной терапии осложнений, направленной на снижение внутригоспитальной летальности, в виде комплексного одновременного непрерывного воздействия аспирина, капотена, пропранолола, нитроглицерина, гепарина и особенно натрия оксибутирата.

Нитраты - это мощные венодилаторы, которые уменьшают венозный возврат к сердцу, вследствие этого уменьшая желудочковый объем и напряжение стенок. Эти эффекты уменьшают потребность миокарда в кислороде и могут способствовать уменьшению ишемии. Кроме того, нитраты улучшают коллатеральный поток, уменьшают нагрузку, обладают мощным коронародилатирующим действием. В частности, нитроглицерин увеличивает сердечный выброс при уменьшении давления заполнения в левом желудочке. Нитроглицерин уменьшает ишемическув боль в груди, сопровождающую инфаркт. Аспирин - эффективное антитромботическое средство при дозировке всего 75 мг/день. Для начальной терапии пациента с острым ИМ назначают 300-325 мг аспирина, который разжевывают для обеспечения быстрой абсорбции, после чего назначают 75-80 мг препарата ежедневно.

На раннем этапе острого ИМ используют бета-блокаторы для уменьшения потребности в кислороде, размера инфаркта и возможности возникновения аритмии. Применение бета-блокаторов уменьшает частоту сердечных сокращений, артериальное давление, сократимость миокарда. Они уменьшают вероятность фибрилляции желудочков и вследствие этого могут уменьшать вероятность внезапной смерти и раннего разрыва сердечной мышцы. При отсутствии противопоказаний пациенты получают в первые сутки после ИМ непрерывное внутривенное введение пропранолола или метопролола со скоростью 50 мл/ч (1 мг в час) независимо от сопутствующей или предшедствующей тромболитической терапии. Эти инфузии бета-блокаторов также используют при продолжающейся или рецидивирующей боли в груди. Начиная со 2-x суток и до окончания острого периода при неосложненном и осложненном течении ИМ внутривенное введение прекращают и переходят на пероральный прием пропранолола или метопролола по 10-20 мг 3 раза в день и капотена по 6 мг 3 раза в день. В первые сутки после крупноочагового ИM осуществляют прием внутрь ингибиторов АПФ в виде микродоз капотена по 6 мг 3 раза в сутки и параллельно в течение 24 часов непрерывно внутривенно вводят натрий оксибутират 20% со скоростью 50 мл/ч. Вероятно, длительные кардиопротективные эффекты ингибиторов АПФ в виде микродоз капотена после ИМ объясняют предотвращением последующего желудочкового ремоделирования. Вероятно, это связано с тем, что уменьшается размер зоны инфаркта и поддерживается сократительная способность поврежденного миокарда. Кроме того, дополнительную пользу может оказывать антиишемический эффект ингибиторов АПФ и увеличение в плазме уровня ингибитора активатора плазминогена.

Влияние бета-блокатора на ЧСС в покое зависит от ее исходной величины: чем реже пульс в покое, тем он меньше урежается после приема бета-блокатора. Поэтому его назначают больным с исходной ЧСС 55-60 в минуту, если в ответ на нагрузку у них возникает тахикардия. Терапию бета-блокаторами начинают с минимальных суточных доз с последующим их увеличением через 4-5 дней до получения необходимого эффекта. Доза подбирается индивидуально для каждого больного, препарат назначают на неопределенно длительное время. При лечении бета-блокаторами ЧСС в покое может быть 50-60 в мин и не должна превышать 100-110 ударов во время умеренной физической нагрузки. Препарат отменяют при ЧСС 45 ударов и менее в минуту в покое. При этом следует учитывать, что в результате внезапной отмены бета-блокаторов может возникнуть резкое учащение приступов стенокардии, желудочковая тахикардия и даже фибрилляция желудочков. Поэтому при необходимости дозу препарата уменьшают постепенно и полную отмену производят в течение 7-10 дней. Комбинация аспирина и гепарина для предупреждения повторного ИМ оказалась более эффективной, чем использование каждого из препаратов в отдельности, поэтому при отсутствии противопоказаний ее рекомендуют применять у всех больных.

Клиническая апробация и реализация заявляемого способа лечения крупноочагового инфаркта миокарда проводились в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко. Наблюдалось 148 больных с крупноочаговым ИМ, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) госпиталя в первые 6 часов заболевания (средний срок госпитализации 4,1±1,4 часа), средний возраст пациентов 62,3±3,4 лет. У всех больных была проведена тромболитическая терапия стрептокиназой в дозе 1,5 млн ЕД за 1 час по способу-прототипу. Пациенты были распределены на две группы: основная группа (ОГ) - 51 человек, которые получили по заявляемому способу комплекс терапевтических мероприятий, и контрольная группа (КГ) - 97 человек, которым проводилось обычное лечение по способу-прототипу: нитратами, гепарином, аспирином и бета-блокаторами. Больные обеих групп сравнения были сопоставимы по возрасту, срокам госпитализации, сопутствующей патологии.

При анализе клинического течения заболевания ИМ выявлено, что у больных ОГ была достоверна ниже внутригоспитальная летальность - 4 (7,8%) пациента по сравнению с 10 (10,3%) больными (р меньше 0,05), реже отмечался отек легких - у 3 (5,9%) пациентов по сравнению с 8 (8,2%) (р меньше 0,05). У больных ОГ рецидив ИМ развился у 2 (3,9%) человек, в то время как в КГ - у 5 (6,2%) человек (р меньше 0,05), а приступы постинфарктной стенокардии у 12 (23,5%) человек в ОГ по сравнению с 31 (32,0%) (р меньше 0,05). Реже в ОГ отмечались желудочковые нарушения ритма, так, фибрилляция желудочков в ОГ была у 3 (5,9%) человек, желудочковая тахикардия - у 5 (9,8%), в то время как в КГ - у 6 (6,2%) и у 12 (12,4%) человек соответственно. Достоверных различий отмечено не было, тем не менее, определяется тенденция к снижению частоты развития желудочковых аритмий.

Из 87 больных с острой сердечной недостаточностью у 42 (48,3%) человек при поступлении отмечались клинические признаки этого заболевания, причем у всех из них отмечалось при поступлении снижение острых фракций выбросов (ОФВ) менее 45%. Еще у 19 из 87 (21,8%) пациентов с острой сердечной недостаточностью, развившейся в ближайшем периоде ИМ, но без клинических признаков острой сердечной недостаточности в первые сутки заболевания, было выявлено снижение ОФВ менее 45%, а у 26 (29,9%) больных, у которых течение ИМ в ближайшем периоде заболевания осложнилось острой сердечной недостаточностью, в первые сутки инфаркта миокарда не отмечалось ни клинических признаков осложнения, ни нарушения насосной функции миокарда при ЭхоКГ. А для оптимизации лечения больных ИМ важна также и прогностическая оценка заболевания уже в первые часы поступления пациента в стационар. Для этого проведенный регрессионный анализ позволил построить десятибалльную шкалу тяжести острой сердечной недостаточности, где 1 балл - минимальная выраженность, а 10 баллов - максимальная выраженность осложнения.

Для оценки степени тяжести острой сердечной недостаточности (ОСН) в баллах нами было впервые построено регрессионное уравнение:
Y=-0,145хХ₁+0,439хХ₂+0,705хХ₃-0,027xX₄+0,037хХ₅-0,027хХ₆-0,014хХ₇+11,951, где Y - тяжесть ОСН в баллах,
X₁ - ОФВ при поступлении,
Х₂ - подъем ST через 24 часа от начала ИМ,
Х₃ - наличие отдышки в 3-балльной шкале,
Х₄ - значение ACT (АСТ - показатель крови аспартатаминотрансфераза) при поступлении перед ТЛТ,
Х₅ - возраст больного в годах,
Х₆ - уровень мв-КФК (мв-КФК - показатель крови-мв-креатинфосфокиназа) через 6 часов после ТЛТ,
Х₇ - уровень систолического АД при поступлении в ОРИТ.

Разработанная шкала степени тяжести ОСН позволяет прогнозировать развитие осложнения определенной степени с 95% вероятностью. Для больных без острой сердечной недостаточности при решении прогностического правила характерны значения 4,2±0,1 балла, с ОСН 2-го класса по Киллипу - 7,1±0,1 балла, 3-го класса по Киллипу - 8,9±0,3 балла.

Предложенная прогностическая модель исхода заболевания и развития основных осложнений крупноочагового инфаркта миокарда, входящая в состав заявляемого способа лечения ИМ, позволяет разделить пациентов на группы с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания, что определяет дифференцированный подход в проведении лечебных и реабилитационных мероприятий, к срокам стационарного лечения больных. Использование этой прогностической модели позволяет проводить анализ возможного течения заболевания и основанную на этом комплексную превентивную терапию, направленную на снижение частоты развития осложнений крупноочагового инфаркта миокарда, внутригоспитальной летальности и сроков стационарного лечения пациентов. Разработанная прогностическая модель - это один из инструментов аппарата для накопления связи симптомов с течением болезни, по мере увеличения материала совершенствуется ее прогностический и диагностический потенциал и, соответственно, будет возрастать ее клиническая ценность и значимость.

Таким образом, в результате использования предложенного нами комплекса терапевтических мероприятий заявляемого способа лечения ИМ возможно добиться относительного снижения внутригоспитальной летальности на 24% (10,3%-7,8%/10,3%=24), т.е. дополнительное спасение 1 пациента на каждых 50 больных ИМ, частоты развития отека легких на 28%, рецидива инфаркта миокарда на 37%, постинфарктной стенокардии на 26%, а также выявлена тенденция к уменьшению частоты развития желудочковой тахиаритмии.

Пример. Больной К., 64 лет, поступил в ОРИТ ГВКГ через 4 часа от начала ангинозного приступа. При поступлении - сохраняются давящие боли за грудиной, на ЭКГ элевация сегмента ST на 4 мм в 4-х грудных отведениях. На основании клинической картины и ЭКГ диагностирована острейшая стадия крупноочагового инфаркта миокарда передней стенки. Учитывая отсутствие противопоказаний, проведена системная ТЛТ стрептокиназой 1,5 млн ЕД. После ТЛТ отмечены признаки реперфузии миокарда. Поэтому проводился комплекс разработанных мероприятий по заявляемому способу. Осложнений диагностировано не было. На 4-е сутки пациент был переведен в коечное отделение кардиологического центра, а на 15-е сутки выписан для реабилитационного лечения в удовлетворительном состоянии. Применение разработанного нами способа лечения крупноочагового ИМ позволило значительно снизить сроки пребывания больного а стационаре, предотвратить осложненное течение заболевания.

Итак, впервые разработана и реализована клинико-диагностическая система, включающая сбор медицинской информации, проведение определенных лабораторных и инструментальных исследований, анализ комплекса симптомов, выделение устойчивых взаимосвязанных симптомов, оценку полученной информации с помощью построенной прогностической модели, определение порогов осложнений и проведение обоснованного на этом выбора лечения крупноочагового инфаркта миокарда с анализом последствий кардиотерапии.

Источники информации
1. ACC/AHA guidelims for the management of hftiens with acute myocardial infaction //JACC-1996- vol. 28.- N.5.- P. 1328-13428.

2. М.Д. Мешковский. - Лекарственные средства. - том 1 // Изд. "Медицина"- М., 1997. - С. 332.

3. Международное руководство по инфаркту миокарда. - Под ред. Рональда В.Ф. Кэмпбелла //ООО "Информполиграф". - М., 1997. - 87 с. (прототип).

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и интенсивной терапии, и касается лечения больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. Наряду с традиционным лечением способ включает проведение тромболитической терапии в первые 12 часов инфаркта и введение в поляризующей смеси 5 мм 0,1% раствора пропранола и 10 мл 20% раствора оксибутирата натрия на каждые 200 мл смеси. Введение осуществляют непрерывно капельно со скоростью 50 мл в час в течение 24 часов. Способ уменьшает развитие осложнений инфаркта. 1 ил.

Способ лечения больного крупноочаговым инфарктом миокарда, включающий проведение тромболитической терапии, внутривенное введение бэта-блокаторов в поляризующей смеси, отличающийся тем, что тромболитическую терапию проводят в первые 12 часов инфаркта, а в качестве бэта-блокаторов используют 0,1% 5 мл пропранолола и вводят его непрерывно капельно в сочетании с 20% 10 мл натрия оксибутирата в каждых 200 мл поляризующего раствора со скоростью введения 50 мл в час в течение 24 часов.