СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА И ПОЛОСТИ РТА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и онкологии, для воссоздания утраченных мягких тканей нижней зоны лица и полости рта.

Проблема адекватного хирургического восстановления мягких тканей нижней зоны лица и полости рта остается актуальной и не полностью решенной задачей реконструктивной хирургии. Это связано с неуклонным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта, языка, губ и кожи лица, увеличением числа травматических поражений челюстно-лицевой области, в том числе и в военных конфликтах, а также числа деструктивных воспалительных процессов. Дефекты и деформации мягких тканей нижней зоны лица и полости рта приводят к потере эластичности и герметичности полости рта, ухудшая тем самым процессы пищеварения и артикуляции. Эстетические и функциональные страдания значительно снижают качество жизни данной категории больных.

Аналогом заявляемого способа авторы предлагают признать способ замещения дефектов дна полости рта "островковым" кожно-мышечным лоскутом (ОКМЛ) с включением подкожной мышцы (ПМШ) (Матякин Е.Г. в кн. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей/ П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др. / Под ред. А.И. Неробеева, Н. А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997, 288 с.). Методика заключается в следующем. Исследователи на 0,5 см выше ключицы, рассекая кожу и подкожную клетчатку, формируют автономный "островок" кожи 10•3 см непосредственно над нижним отделом подкожной мышцы шеи. После отсечения у нижнего края кожного "островка" и фиксации подкожной мышцы шеи к последнему осуществляют мобилизацию лоскута до края нижней челюсти. При этом подподбородочная артерия сохраняется в основании трансплантата, а лицевые артерия и вена перевязываются у места вхождения в подчелюстную слюнную железу. Затем через туннель в поднижнечелюстной области трансплантат проводят и фиксируют в полости рта.

Недостатками способа-аналога являются:
- недостаточность артериального кровоснабжения ОКМЛ с включением ПМШ, а так же повышенный риск развития его асептического некроза, обусловленный наличием единственного источника кровоснабжения среднего и нижнего отдела ПМШ подподбородочной артерии, при плановом пересечении лицевой артерии, ветвей верхней щитовидной артерии и щитошейного ствола.

- недостаточность венозного сброса из ОКМЛ с включением ПМШ; обусловленная пересечением большей части ветвей передней и наружной яремных вен, для создания необходимой мобильности лоскута. Полнокровие КМЛ приводит к его отеку, лимфостазу и компрессии в тканевом тоннеле и дефекте, что приводит к формированию "порочного круга" ишемии и к некрозу;
- ограниченный объем кожного островка (не более 10•3 см), не позволяющий восполнять значительные по объемам и сложные по конфигурации дефекты.

Прототипом заявляемого способа авторы предлагают способ S. Parkash и соавт. (Parkash S. , Ramakrishnan K., Ananthakrishnan N/ Stenomastoid based island flap lining after rezection of oral carcinomas // Brit. J. plast. Surg., 1980, Vol.33, 1, P. 115-118), использовавших ОКМЛ с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) для одномоментного замещения слизистой оболочки полости рта. Методика заключается в следующем. Исследователи окаймляющим разрезом, проведенным над зоной прикрепления ГКСМ к ключице, выкраивают необходимой формы кожную площадку размерами три по ширине и пять по высоте сантиметра. Причем нижний край кожной площадки определяют по линии верхнего края ключицы, а верхний край - поперечно ГКСМ. Медиальные и латеральные границы кожной площадки располагают соответственно по медиальному и латеральному краю ГКСМ. От верхней границы кожной площадки разрез проводят вверх по переднему краю ГКСМ до уровня подъязычной кости. Вначале отсепаровывают ткани, окружающие кожный островок, затем, рассекая фасциальный футляр, обнажают ГКСМ. Далее отсекают обе ножки ГКСМ от ключицы и мобилизуют их вместе с кожным островком до уровня вхождения в ГКСМ одноименных ветвей верхней щитовидной артерии. При этом неминуемо пересекаются ветви нижней щитовидной артерии и щитошейного стовола. В дальнейшем ОКМЛ проводят через предварительно сформированный туннель в дефект и фиксируют в нем.

Недостатками способа-прототипа являются:
- недостаточность артериального кровоснабжения ОКМЛ с включением ГКСМ и повышенный риск развития его асептического некроза, обусловленный наличием единственного источника кровоснабжения среднего и нижнего отдела мышцы верхней щитовидной артерии при плановым пересечении нижней щитовидной артерии и щитошейного стовола. По данным S. Parkash и соавт., 1980 г. у 42% оперированных по данному способу больных отмечались нарушения кровоснабжения и некроз кожно-мышечных лоскутов;
- недостаточность венозного сброса из ОКМЛ с включением ГКСМ, обусловленная пересечением грудино-ключично-сосцевидных ветвей передней яремной вены, которые входят на 1,5-2 см ниже уровня проникновения в ГКСМ одноименных ветвей верхней щитовидной артерии и часто пересекаются хирургом из-за невозможности создания достаточной мобильности лоскута. Полнокровие ОКМЛ приводит к его отеку, лимфостазу и компрессии в тканевом тоннеле и дефекте, что приводит к формированию "порочного круга" ишемии, и к некрозу;
- ограниченный объем кожного "островка" (не более 5•6 см), не позволяющий восполнять значительные по объемам и сложные по конфигурации дефекты.

Авторы предлагают свой способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта ОКМЛ на двух ножках с включением ГКСМ и ПМШ (фиг. 1). Цель изобретения - достижение лучших эстетических и функциональных результатов реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта поднятием мобильного и адекватно снабжаемого кровью ОКМЛ на двух ножках с включением наружной яремной вены.

Поставленная цель достигается тем, что окаймляющим разрезом, проведенным над нижними отделами ГКСМ (1) и ПМШ (2), выкраивают необходимой формы кожную площадку (3) 6 см по высоте на 10 см по ширине. Причем нижний край кожной площадки определяют по линии верхнего края ключицы, а верхний край - поперечно ГКСМ и ПМШ. Медиальные и латеральные границы кожной площадки располагают соответственно по медиальным краям ГКСМ и ПМШ, латеральному краю ПМШ. От верхней границы кожной площадки разрез проводят вверх до середины подчелюстного треугольника шеи. Вначале отсепаровывают ткани, окружающие кожный "островок", пересекая и перевязывая наружную яремную вену (4) у его нижнего края (5), а затем, рассекая фасциальные футляры, обнажают ГКСМ и ПМШ. Далее отсекают обе ножки ГКСМ от ключицы, а ПМШ - от мягких тканей (6), мобилизуют их вместе с кожным островком до уровня вхождения в ГКСМ одноименных ветвей верхней щитовидной артерии, ПМШ - до края нижней челюсти, а наружную яремную вену - до позадинижнечелюстной, где последнюю перевязывают (7). При этом подподбородочная артерия сохраняется в основании трансплантата, а лицевые артерия и вена перевязываются у места вхождения в подчелюстную слюнную железу. В момент подъема ОКМЛ неминуемо пересекаются ветви нижней щитовидной артерии и щитошейного стовола. Поднятый ОКМЛ с включением ГКСМ и ПМШ проводят через предварительно сформированный туннель в дефект и фиксируют в нем.

Клиническое применение заявляемого авторами способа реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта показало его высокую эффективность, обусловленную:
- адекватным кровоснабжением ОКМЛ с включением ГКСМ и ПМШ, обусловленным повышением кровотока в кожном "островке" за счет суммации мышечных источников кровоснабжения и снижением риска развития асептического некроза лоскута;
- адекватным венозным сбросом из ОКМЛ с включением ГКСМ и ПМШ, обусловленным сохранением и поднятием вместе с лоскутом наружной яремной вены, которая будучи бесклапанной и в условиях блокирования позадичелюстной вены может осуществлять венозный сброс крови через общую лицевую вену, и снижением в связи с этим полнокровия, отека и лимфостаза лоскута;
- возможностью перемещения большего по площади кожного "островка" лоскута (10•6 см), позволяющего восстанавливать значительные по объемам и сложные по конфигурации дефекты.

Клинический пример: В октябре 2001 г. в отделении патологии головы и шеи Тверского областного клинического онкологического диспансера находился на лечении больной Дворцов А.Н. 1952 г.р., история болезни 1305 с диагнозом: Са слизистой оболочки дна полости рта 3 ст. Т3 N1 М0 Гистология -плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению. На первом этапе лечения проведен курс ДГТ СОД - 40 Грэй. Отмечалась частичная резорбция опухоли. Спустя три недели больному проведен хирургический этап лечения -трахеостомия, электрорезекция переднего отдела слизистой дна полости рта, верхняя шейная эксцизия 1 вариант, пластика ОКМЛ ГКСМ и ПМШ (протокол операции 441-444). В послеоперационном периоде некрозов ОКМЛ, несостоятельности швов и присоединения вторичной инфекции отмечено не было. Заживление ран прошло "первичным натяжением". Швы на слизистой оболочке ротовой полости были сняты на 12, а кожные швы на 15 сутки после операции. Больной деканюлирован, удален желудочный зонд. Полноценное восстановление слизистой оболочки полости рта способствовало нормализации артикуляции и герметичности ротовой полости.

Заявляемый способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта применяется в отделении патологии головы и шеи Тверского областного клинического онкологического диспансера. Проведено четыре хирургических вмешательства с использованием данного метода. Во всех наблюдениях применения авторского способа пластики отмечено заживление кожных и слизистых ран "первичным натяжением". Все наблюдения сопровождались хорошими эстетическими и функциональными результатами лечения. При использовании других методик реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта в нередких случаях наблюдались некрозы лоскутов, расхождение швов, нагноение ран.

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии. Формируют одновременно из грудино-ключично-сосцевидной и поверхностной мышцы шеи "островковый" кожно-мышечный лоскут размером 10•6 см. При этом выделяют наружную яремную вену, пересекают и перевязывают ее у нижнего края лоскута. Затем поднимают наружную яремную вену вместе с лоскутом. Способ позволяет обеспечить достаточное артериальное кровоснабжение и отток венозной крови, предупреждая тем самым ишемию и некроз лоскута. 1 ил.

Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта, включающий поднятие и перемещение в дефект "островкового" кожно-мышечного лоскута, отличающийся тем, что "островковый" кожно-мышечный лоскут размером 10х6 см формируют одновременно из грудино-ключично-сосцевидной и поверхностной мышцы шеи, при этом выделяют наружную яремную вену, пересекают и перевязывают ее у нижнего края лоскута, затем поднимают наружную яремную вену вместе с лоскутом.