СПОСОБ ТОПОМЕТРИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К ОБЛУЧЕНИЮ СЕЛЕЗЕНКИ С ПОМОЩЬЮ ЕЕ РАДИОНУКЛИДНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ Российский патент 2003 года по МПК A61N5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидным методам предлучевой подготовки онкогематологических больных.

Проблема топометрии селезенки при предлучевой подготовке онкогематологических больных остается до конца нерешенной, что, прежде всего, связано с трудностями получения рентгенологического изображения органа, значительной вариабельностью формы и размеров селезенки у онкогематологических больных, выраженной подвижностью органа при дыхании.

Наиболее распространен способ рентгенотопометрии селезенки с помощью анатомических ориентиров (Kaplan, 1980). Однако было показано, что при использовании данного метода полное соответствие между границами формируемого радиационного поля и истинными контурами селезенки наблюдалось только в 30% случаев. При этом у 46% больных часть селезенки оказалась вне пределов сформированного радиационного поля, а в 27% наблюдений не представлялось возможным уменьшить размеры радиационного поля и вследствие этого существенно сократить радиационные нагрузки на такие критические органы, как почки и легкие.

Известен способ рентгенотопометрии селезенки в процессе выполнения конформальной радиотерапии. Однако использование методов конформальной терапии ограничивается их чрезвычайно высокой стоимостью и ограниченной доступностью, что связано с необходимостью приобретения целого комплекса диагностического оборудования: рентгеновского компьютерного томографа, цифрового симулятора, трехмерной планирующей системы, набора специальных автоматизированных столов и фиксаторов. Кроме того, погрешности, возникающие при работе на планирующей системе и/или связанные с воспроизведением положения пациента на различных этапах предлучевой подготовки, достигают клинически существенных (до 1-1,5 см) значений.

Наиболее близким к предлагаемому способу по технической сущности и достигаемому положительному эффекту является способ рентгенотопометрии селезенки с помощью ангиографии (Potter, 1990). Применение данного метода возможно только в радиоонкологических отделениях, оснащенных дорогостоящими симуляторами, и, кроме того, сопряжено с риском серьезных осложнений при внутривенном введении йодсодержащих контрастных веществ. Наконец, следует заметить, что ни один из указанных методов не учитывает физиологическую подвижность селезенки во время дыхания и, в связи с этим все перечисленные методы дают весьма приблизительную информацию о топографии селезенки в процессе осуществления лучевой терапии.

Задачей, на решение которой направлено данное изобретение, является разработка нового простого и безопасного метода топометрии селезенки, учитывающего ее физиологическую подвижность при дыхании в процессе облучения.

Указанная задача достигается за счет того, что через 5-20 мин после внутривенного введения раствора коллоидных частиц, меченных 99mТс, у пациента, находящегося на столе гамма-камеры в лечебном положении на животе, производится визуализация селезенки. С помощью указки-метки на кожу спины наносятся контуры селезенки, которые затем помечаются с помощью свинцовых меток. На заключительном этапе обозначенные таким образом контуры селезенки используются при формировании радиационного поля на симуляторе или другом рентгенотопометрическом оборудовании.

Способ осуществляется следующим образом.

При радионуклидной визуализации селезенки возможно использование нескольких радиоактивных агентов. В частности, эритроцитов, меченных 99mТс, или радиоколлоидов с различным диаметром частиц, меченных изотопами индия или технеция. В связи с простотой приготовления и использования в предлагаемом нами способе предпочтение отдается коллоидным радиофармпрепаратам (РФП) с большим диаметром частиц, а именно отечественному препарату "Технефит", который готовится ex temporo на основе стандартного набора "Технефит" и элюата 99mТс. Планарная сцинтиграфия селезенки выполняется через 5-20 мин после внутривенного введения 120-250 МБк коллоидов, меченных 99mТс. Радионуклидная визуализация селезенки осуществляется в задней проекции в положении лечебной укладки. После получения изображения селезенки (при наборе не менее 300 тыс. имп. на кадр в течение 1-3 мин) на мониторе гамма-камеры ее контуры выносятся на кожные покровы спины, для чего используются обыкновенные свинцовые метки или специально предназначенная для целей топометрии указка-маркер (рационализаторское предложение N 472 за 1987 г.). В связи с тем, что формирование сцинтиграфического изображения селезенки происходит с учетом изменения ее положения в процессе дыхания, разметка заднего радиационного поля для ее облучения наносится на расстоянии 1,0-1,5 см кнаружи от вынесенных контуров, а не на расстоянии 2,5-3 см, используемых при других методах топометрической подготовки к облучению селезенки. Формирование переднего поля для облучения селезенки происходит в строгом соответствии с размерами и топографией уже сформированного заднего поля. Для этого границы заднего поля, вынесенные на кожу спины, маркируются свинцовым метками, фиксированными к поверхности кожи лейкопластырем. Пациент помещается на стол симулятора или рентгенотопометрической установки в лечебном положении на спине и контуры переднего поля устанавливаются с помощью центрального луча в строгом соответствии с границами заднего поля, маркированного свинцовыми метками. На этом топометрическая подготовка больного к облучению селезенки заканчивается.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1
Больной О. , 46 лет, поступил в клинику НИИ онкологии с жалобами на увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы. При гистологическом исследовании биоптата шейных лимфоузлов установлен диагноз "Лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант." При первичном стадировании выявлена III А стадия заболевания с поражением шейно-надключичных и подмышечных лимфоузлов с обеих сторон, средостенных и парааортальных лимфоузлов, лимфоузлов в воротах селезенки. После проведения трех циклов полихимиотерапии по схеме СОРР достигнута частичная клиническая ремиссия и больной направлен в радиологическое отделение для осуществления программы субтотального облучения лимфоузлов. При физикальном обследовании и эхографии органов брюшной полости, выполненных перед началом лучевой терапии, данных в пользу спленомегалии не получено. Перед облучением парааортальных лимфоузлов и селезенки произведена рутинная топометрия селезенки и было сформировано радиационное поле со следующими границами: верхняя - купол диафрагмы, нижняя - на 1 см ниже переднего отрезка 10 ребра, внутренняя - латеральная граница парааортального поля, наружная - наружный край грудной стенки. При последующей сцинтиграфии селезенки произведена верификация сформированного поля и обнаружено несоответствие между истинными контурами селезенки и данными рутинного рентгенотопометрического исследования. В частности, нижний и латеральный край селезенки оказались за границами сформированного поля, что потребовало расширения его границ на 2,5 см вниз и на 1,5 см кнаружи.

Пример 2
Больная С., 26 лет, поступила в клинику НИИ онкологии с жалобами на увеличение подмышечных лимфоузлов, при гистологическом исследовании биоптата которых установлен диагноз "Лимфогранулематоз, нодулярный склероз." При первичном стадировании определена III А стадия заболевания с поражением левых подмышечных, средостенных и парааортальных лимфоузлов. После достижения клинической ремиссии в результате проведения двух циклов полихимиотерапии по схеме ABVD больная направлена в радиологическое отделение для осуществления субтотального облучения лимфоузлов. Радиационное поле для облучения парааортальных лимфоузлов и селезенки было сформировано в соответствии со стандартными анатомическими ориентирами, описанными в примере 1. При верификации селезеночного поля во время ее радионуклидной визуализации удалось подтвердить то, что вся селезенка находится внутри сформированного радиационного поля. Вместе с тем, внутренний край селезеночного поля оказался расширен. Вследствие этого более 40% паренхимы левой почки оказались внутри 80% изодозы (фиг. 1). В соответствии с данными радионуклидной визуализации внутренняя граница радиационного поля была смещена на 1,5 см в сторону внутреннего контура селезенки и облучаемый объем левой почки уменьшился более чем в 2 раза (до 15% от объема левой почки). Последующее сопоставление результатов радионуклидной визуализации и рентгенотопометрии селезенки у 13 пациентов показали, что данные радионуклидной визуализации селезенки внесли существенный вклад в формирование радиационного поля в 69,2% случаев.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд важных преимуществ, основные из которых следующие:
1. Способ впервые позволил решить важнейшую задачу топометрии селезенки - возможность визуализации селезенки с учетом ее физиологической подвижности во время дыхания.

2. Способ впервые позволил получить планарное изображение селезенки без внутривенного введения йодсодержащих контрастных веществ.

После внутривенного введения радиоколлоидов, меченных 99 mТс, производят визуализацию селезенки с учетом ее физиологической подвижности при дыхании. При нахождении пациента лежа на животе в положении, идентичном лечебному, на заднюю поверхность тела пациента выносят контуры селезенки. Обозначают с помощью свинцовых меток. В дальнейшем выполняют стандартную рентгенотопометрическую процедуру формирования радиационных полей с учетом размеров, расположения и физиологической подвижности селезенки при дыхании. Способ позволяет повысить точность топометрической подготовки. 1 ил.

Способ топометрической подготовки больных к облучению селезенки с помощью ее радионуклидной визуализации, отличающийся тем, что больному внутривенно вводят коллоиды, меченные 99mТс, с последующим через 5-20 мин получением изображения селезенки с учетом ее физиологической подвижности во время дыхания, после чего в задней проекции в положении лечебной укладки на кожные покровы спины выносят границы селезенки, по которым в дальнейшем, после маркировки свинцовыми метками, производят рентгенотопометрию переднего и заднего полей для облучения селезенки.