СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ РАДИАЦИОННЫХ ПОЛЕЙ ДЛЯ ОБЛУЧЕНИЯ ПАРААОРТАЛЬНЫХ И ПОДВЗДОШНО-ПАХОВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ С ПОМОЩЬЮ НЕПРЯМОЙ НИЖНЕЙ ЛИМФОСЦИНТИГРАФИИ Российский патент 2003 года по МПК A61B6/00 

Изобретение относится к медицине, конкретно к радионуклидным способам определения топографии лимфатических узлов при топометрической подготовке больных лимфогранулематозом к проведению лучевой терапии.

Облучение подвздошно-паховых лимфоузлов является важным компонентом комплексного лечения больных с III-IV АБ стадиями лимфогранулематоза. До настоящего времени ведущая роль в диагностике поражения лимфатических узлов принадлежит рентгенологическим методам исследования: компьютерной томографии и прямой рентгеноконтрастной лимфографии. Рентгеновская компьютерная томография входит в диагностический стандарт при стадировании больных лимфогранулематозом. Однако ее роль в топометрической подготовке перед облучением подвздошно-паховых лимфоузлов представляется крайне ограниченной, что объясняется низкой разрешающей способностью метода при построении срезов в коронарной проекции. Кроме того, использование компьютерной томографии в предлучевой подготовке требует наличия многокомпонентного дорогостоящего диагностического комплекса, состоящего из трехмерной планирующей системы, компьютерного томографа, предназначенного для топометрических целей, симулятора, специальных фиксаторов. При этом погрешности, возникающие в ходе работы на планирующей системе и/или связанные с воспроизведением положения пациента на различных этапах предлучевой подготовки, достигают клинически существенных (до 1-1,5 см) значений.

В связи с этим в настоящее время наибольшее распространение получил способ формирования радиационных полей для облучения повздошно-паховых лимфоузлов с помощью симулятора или обычной стационарной рентгеновской установки, при котором границы полей облучения формируются в соответствии с костными анатомическими ориентирами (Nautiyal, 996). Указанный способ обладает рядом существенных достоинств: доступностью, простотой исполнения, воспроизводимостью результатов. Вместе с тем вариабельность положения подвздошных и паховых лимфоузлов приводит к существенным неточностям при использовании стандартных радиационных полей. С помощью прямой рентгеноконтрастной лимфографии было показано, что даже при использовании так называемого расширенного варианта стандартного подвздошно-пахового поля его границы оказались неадекватны в 31% случаев. Кроме того, точная информация об индивидуальной топографии подвздошных и паховых лимфоузлов во многих случаях позволяет уменьшить радиационную нагрузку на нормальные ткани, в первую очередь на гонады, кроветворный костный мозг, головки бедренных костей, мочевой пузырь и кишечник.

В связи с этим был предложена модификация стандартного способа разметки подвздошно-паховых лимфоузлов, при котором рентегнотопометрия выполняется после осуществления нижней прямой рентгеноконтрастной лимфографии. В результате индивидуализации радиационных полей, возможность которой обеспечивает проведение лимфографии, удалось увеличить ширину центрального блока в среднем на 1,6 см у мужчин и на 3,1 см - у женщин. Кроме того, как указывалось выше, у 31% обследованных (16% женщин и 50% мужчин) потребовалось изменение латеральных границ радиационных полей, сформированных без учета данных лимфографии (Mendenhall, 1994).

Тем не менее несмотря на доказанную эффективность метод формирования радиационных полей для облучения повздошно-паховых лимфоузлов с использованием прямой рентгеноконтрастной лимфографии не нашел широкого клинического применения. Основные причины его невысокой популярности кроются в недостатках, присущих прямой рентгеноконтрастной лимфографии: трудоемкости (выполнение процедуры требует не менее 3 часов рабочего времени) и инвазивности методики, наличии существенных технических трудностей при проведении катетеризации лимфатических сосудов, а также существовании ряда противопоказаний к использованию йодсодержащих контрастных веществ. Кроме того, следует помнить, что при эндолимфатическом введении рентгеноконтрастного вещества существует вероятность возникновения такого тяжелого осложнения, как легочная эмболия (Libson, 1994).

Рентгеноконтрастная лимфография является прототипом другого метода визуализации лимфоузлов - радионуклидной нижней непрямой лимфосцинтиграфии (Р. И. Габуния, 1976). Сравнительные исследования подтвердили равные диагностические возможности обоих методов при диагностике опухолевого поражения парааортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов у больных злокачественными лимфомами (С.А. Быков, 1985). Вместе с тем лимфосцинтиграфия обладает рядом важных преимуществ: физиологичностью, неинвазивностью, безопасностью, доступностью и простотой исполнения. Отсутствие токсичности, низкие лучевые нагрузки, невысокая стоимость и незначительные временные затраты (все исследование занимает от 10 до 20 мин) создают благоприятные предпосылки для широкого клинического применения нижней непрямой лимфосцинтиграфии.

Задачей, на решение которой направлено изобретение, является разработка способа рентгенотопометрической подготовки больных к облучению парааортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов с помою неинвазивного метода, позволяющего получать планарное изображение парааортальных и подвздошно-паховых узлов и не требующего эндолимфатического введения рентгеноконтрастных веществ.

Указанная задача достигается следующим путем.

Перед проведением рутинной рентгенотопометрической подготовки к облучению параортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов пациентам выполняется нижняя непрямая лимфосцинтиграфия, которая производится по следующей методике. Для визуализации вышеназванных лимфоузлов используются коллоидные радиофармацевтические препараты (РФП) с диаметром частиц от 10 до 100 нм. Среди отечественных РФП указанным требованиям в наибольшей степени удовлетворяет коллоидный препарат "Корен" (peг. номер 81/1116/3). После приготовления меченых коллоидов полученный 99mТс-Корен вводится в первые межпальцевые промежутки обеих стоп. Через 10-15 мин после инъекции РФП больной помешается на стол гамма-камеры в "лечебном положении", т.е. в таком же положении, в каком планируется осуществление последующей лучевой терапии. На первом этапе в задней проекции (положение пациента лежа на столе лицом вниз) производится радионуклидная визуализация парааортальных лимфоузлов. С помощью указки-маркера или свинцовых меток на кожу спины выносятся латеральные границы параортальных лимфоузлов с обеих сторон. Затем в передней проекции (положение пациента лежа на столе лицом вверх) на кожу живота и бедер выносятся латеральные и медиальные границы цепочки подвздошно-паховых лимфоузлов.

На втором этапе выполняется непосредственно рентгено-топометрическая подготовка больного с помощью симулятора или другого рентегнотопометрического оборудования. При разметке радиационного поля для облучения параортальных лимфоузлов пациент помешается на стол в положении "лежа на животе". Вынесенные на кожу латеральные границы парааортальных лимфоузлов обозначаются свинцовыми метками, фиксированными с помочью лейкопластыря. После чего осуществляется стандартная процедура формирования радиационного поля, латеральные границы которого располагаются на 1,0-1,5 см кнаружи от свинцовых меток, обозначающих проекцию парааортальных лимфоузлов. Переднее поле для облучения параортальных лимфоузлов формируется с помощью центрального луча в полном соответствии с топографией и границами заднего поля.

Разметка радиационного поля для облучения подвздошных и паховых лимфоузлов выполняется в передней проекции в положении больного "лежа на спине". Вынесенные на кожу латеральные и медиальные контуры цепочки лимфоузлов отмечаются с помощью свинцовых меток. Затем выполняется стандартная процедура формирования радиационного поля, латеральные границы которого располагаются на 1,5-2 см кнаружи, а медиальные на 1,0-1,5 см кнутри от свинцовых меток, обозначающих контуры подвздошных и паховых лимфоузлов. Заднее поле формируется в соответствии с топографией и размерами той части переднего поля, которое используется для облучения подвздошных лимфоузлов.

Способ иллюстрируется примерами.

Пример 1.

Больной А. поступил с жалобами на увеличенные надключичные лимфоузлы. При гистологическом исследовании биоптата надключичного лимфоузла установлен диагноз "Лимфогранулематоз, нодулярный склероз." При первичном стадировании больного выявлена III А стадия заболевания с поражением надключичных и подмышечных лимфоузлов с обеих сторон, средостенных, парааортальных и правых подвздошных лимфоузлов. После проведения 3-х циклов полихимиотерапии по схеме СОРР пациент поступил в радиологическое отделение для проведения программы тотального нодального облучения. При подготовке больного к облучению параортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов выполнена рентгенотопометрическая подготовка с формированием радиационных полей на симуляторе в соответствии со стандартными анатомическими ориентирами (Mendenhall, 1994). При лимфосцинтиграфии обнаружено несоответствие границ сформированных радиационных полей индивидуальной топографии параортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов с обеих сторон, (фиг. 1). После осуществления рентгенотопометрической подготовки больного по описанной выше методике выполнена значительная корректировка размеров и контуров радиационных полей, обеспечивающая возможность проведения у пациента А. облучения параортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов в адекватном объеме: увеличена ширина полей для облучения парааортальных лимфоузлов на 1,5 см справа и на 1,0 см слева, увеличена ширина (в среднем на 1,5 см) и изменены контуры радиационных полей для облучения подвздошно-паховых лимфоузлов с обеих сторон (фиг. 2).

Пример 2.

Больная Г., поступила с жалобами на увеличенные левые подмышечные и правые паховые лимфоузлы. При гистологическом исследовании биоптата подмышечного лимфоузла установлен диагноз "Лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант." При первичном стадировании больной выявлена III А стадия заболевания с поражением шейных, подмышечных лимфоузлов с обеих сторон, средостенных, парааортальных, правых подвздошных и паховых лимфоузлов. После проведения 2-х циклов полихимиотерапии по схеме ABVD пациент поступил в радиологическое отделение для осуществления программы тотального нодального облучения. При подготовке пациентки к облучению параортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов выполнена рентгенотопометрическая подготовка на симуляторе с формированием стандартных радиационных полей. При лимфосцинтиграфии обнаружено несоответствие медиальных границ сформированных радиационных полей индивидуальной топографии подвздошно-паховых лимфоузлов. После осуществления рентгенотопометрической подготовки больной по описанной выше методике выполнена значительная корректировка размеров и контуров центрального блока, что позволило на 30% увеличить его площадь и, соответственно, снизить радиационную нагрузку на нормальные ткани (в том числе и на яичники).

Способ впервые позволяет решить важную задачу радиационной онкологии-топометрии парааортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов с помощью неинвазивного метода, позволяющего получать их планарное изображение и не требующего эндолимфатического введения йодсодержащих контрастных веществ.

Способ может быть использован в медицине, а именно в онкологии. Пациенту после подкожного введения радиоколлоидов, меченных 99 mТс, в первые межпальцевые промежутки обеих стоп через 10-15 мин производят визуализацию парааортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов. После чего при нахождении пациента в положении, идентичном лечебной укладке, на переднюю и заднюю поверхность тела пациента выносят латеральные и медиальные контуры парааортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов, по которым в дальнейшем после маркировки свинцовыми метками производят рентгенотопометрию с учетом размеров и расположения лимфатических коллекторов. Способ позволяет повысить точность формирования полей. 2 ил.

Способ формирования радиационных полей для облучения парааортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов с помощью непрямой нижней лимфосцинтиграфии, отличающийся тем, что пациенту после подкожного введения радиоколлоидов, меченых 99 mТс, в первые межпальцевые промежутки обеих стоп через 10-15 мин производят визуализацию парааортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов, после чего при нахождении пациента в положении, идентичном лечебной укладке, на переднюю и заднюю поверхность тела пациента выносят латеральные и медиальные контуры парааортальных и подвздошно-паховых лимфоузлов, по которым в дальнейшем, после маркировки свинцовыми метками, производят рентгенотопометрию с учетом размеров и расположения лимфатических коллекторов.