СПОСОБ ВПРАВЛЕНИЯ РОТАЦИОННОГО ПОДВЫВИХА ПЕРВОГО ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА У ДЕТЕЙ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и может быть использовано для вправления ротационного подвывиха первого шейного (C₁) позвонка у детей.

По данным специальной литературы существует два типа ротационного подвывиха C₁ позвонка [1]. I тип представляет из себя блокаду боковых атланто-аксиальных суставов в положении максимальной физиологической ротации атланта. Клинически ему соответствует так называемая "поза лучника" - наклон головы в одну сторону (вследствие опущения книзу боковой массы атланта, ротированной кпереди) и ее значительный поворот в противоположную (проявление собственно ротации атланта). Характерно выраженное контурирование m. sterno-claido-mastoideus на стороне поворота головы. II тип обусловлен блокадой одного из боковых атланто-аксиальных суставов мягкотканным компонентом при незначительной степени ротации атланта, что клинически проявляется кривошеей на стороне, противоположной блокаде, при легком повороте головы в сторону кривошеи или его отсутствии [2, 3].

Известен получивший широкое распространение способ отравления ротационного подвывиха С₁ позвонка вытяжением за петлю Глиссона по продольной оси тела грузом, масса которого располагается в интервале 1,5-2,5 кг [4, 5, 6].

Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков.

Во-первых, при его применении совершенно не учитываются особенности различных типов ротационного подвывиха C₁ позвонка. При обоих типах игнорируется наличие ротационного компонента. При втором же типе усиливается компрессия в блокированном боковом атланто-аксиальном суставе, что препятствует высвобождению ущемленного мягкотканного компонента.

Во-вторых, тракция вдоль оси тела является, по существу своему, попыткой насильственного устранения кривошей, что приводит, с одной стороны, к усилению болевого синдрома, а с другой - к появлению позиционной асимметрии надплечий, которая возникает в стремлении ребенка устранить болевые ощущения путем поднятия надплечья на стороне кривошеи и исчезает спустя лишь несколько дней после прекращения вытяжения. В момент снятия с вытяжения эта асимметрия может вызывать у лечащего врача сомнения в наступившей репозиции.

В-третьих, способ не препятствует изменению положения тела ребенком (поворот на бок, особенно - во время сна), т.е. не является системой постоянного вытяжения, что необходимо при репозиции ротационного подвывиха C₁ позвонка с целью обеспечения достаточного расслабления мышц шеи.

В-четвертых, предлагаемая для вытяжения масса груза в интервале 1,5-2,5 кг является достаточной только для детей 3-7-летнего возраста. У детей старше 7 лет такая масса груза оказывается недостаточной, что проявляется как в субъективных ощущениях самих пациентов (дети не чувствуют вытяжения), так и в виде объективных данных - в длительности, а подчас даже и в безрезультатности вытяжения.

Известен способ устранения ротационного компонента при односторонних субаксиальных подвывихах (вывихах) суставных отростков шейных позвонков путем укорочения лямки петли Глиссона на здоровой стороне (сторона кривошеи), который рекомендуется применять также и при ротационных подвывихах C₁ позвонка [7]. Данный способ, однако, не является по сути своей деротационным, т. к. осуществляет лишь расширение суставной щели (реклинацию) на стороне, противоположной кривошее. При ротационном подвывихе C₁ позвонка сфера его реклинирующего воздействия ограничивается II типом, вызывая при I типе противоположный эффект - усиление компрессии на стороне боковой массы атланта, сместившейся кпереди и книзу. Присущи данному способу и все недостатки, указанные в отношении предыдущего способа.

Наиболее близким по своему техническому решению к заявляемому способу является способ деротационного вытяжения, предложенный для вправления односторонних субаксиальных подвывихов (вывихов) шейных позвонков [8]. Способ заключается в следующем: изолированно за лямки тракционной петли (типа Глиссона), расположенные параллельно оси тела, в направлении кзади от горизонтальной плоскости осуществляется вытяжение с грузом, причем на стороне подвывиха (вывиха) - под углом 20-30^o при массе груза 1-1,5 кг, а на здоровой стороне - под углом 15-20^o массой груза в 0,5 кг.

Однако помимо недостатков, присущих вышеуказанным способам, данный способ обладает собственными существенными недостатками. Попытка осуществления деротации путем тяги за одну из лямок петли под несколько большим углом к горизонтали при одновременном расположении ее лямок в параллельных плоскостях приводит к тому, что ось вращения головы не совпадает с осью вращения атланта, проходя через боковую поверхность головы (т.е. лямку, противоположную деротационной), а деротирующая составляющая, вызываемая тракцией, оказывается существенно ослабленной. При направлении деротационной тяги вверх она встречает сопротивление в виде собственного веса головы (фиг.1, где ОО - продольная ось тела, OB - ось вращения головы, Fдер - деротационная составляющая, P - собственный вес головы), а при направлении книзу - в виде реакции опоры на покоящуюся на ней голову и прилагаемое деротационное усилие (фиг. 2, где Fp - сила реакции опоры, остальные обозначения те же, что и на фиг.1).

Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, а именно - вправление ротационного подвывиха С₁ позвонка у детей в зависимости от его типа в более короткие сроки при максимально возможном снижении степени болевых ощущений.

Сущность изобретения состоит в том, что при фиксации обоих надплечий пациента осуществляют вытяжение по оси кривошеи в направлении вертикальной оси головы с грузом, суммарную массу которого рассчитывают по формуле: m/10≤4, где m - масса тела пациента (в кг), причем при I типе ротационного подвывиха груз большей величины размещают со стороны наклона головы при одновременном поднятии лямки петли на противоположной стороне, а при II типе - порядок расположения груза большей массы и поднятия лямки петли - обратный.

Вытяжение под углом кривошеи не вызывает усиления болевого синдрома, а также транзиторной позиционной асимметрии надплечий, возникающей по причине изменения ребенком в постели положения с целью ослабления болевого синдрома, так как не производится попытки насильственного устранения кривошеи.

Фиксация надплечий пациента при положении лежа на спине на все время лечения позволяет осуществить принцип постоянности вытяжения, препятствуя перемене ребенком положения в постели (поворот на бок, особенно - во сне), а также его смещению в сторону бокового вытяжения.

Применяемые в зависимости от типа ротационного подвывиха C₁ позвонка диаметрально противоположные схемы направления деротационного усилия и асимметричности расположения общей массы тракционного груза позволяют достигнуть реклинирующего и деротационного эффектов в каждом случае.

Расположение лямок петли в направлении вертикальной оси головы, а также осуществление деротации путем поднятия одной из лямок петли кпереди обеспечивает то, что деротационное усилие не встречает противодействия (собственный вес головы; сила реакции опоры), так как при этом ось вращения головы практически совпадает с ее вертикальной осью, соответственно - и осью вращения атланта (рис. 3; ОО - вертикальная ось головы, остальные обозначения - те же, что и на фиг.1).

Учитывая, что у детей старше 7 лет масса груза в интервале 1,5-2,5 кг является недостаточной, а груз в 4 кг является предельным для пациентов детского возраста (при дальнейшем увеличении груза у них возникают жалобы на боли в мышцах и мягких тканях шеи, нижней челюсти, зубах), была установлена оптимальная суммарная (для обеих тяг) величина грузов для различных групп пациентов с учетом их возрастно-весовых данных, а также степени переносимости ими грузов различной массы. Эти данные были нами получены в результате обследования 43 больных, лечившихся по поводу ротационного подвывиха C₁ позвонка. Полученные данные сведены в таблице.

Поскольку в каждой возрастной группе могут быть существенные весовые вариации, преимущественное значение имеют показатели массы тела.

На основании данных таблицы выведена математическая формула определения величины груза для конкретного пациента m/10≤4, где m - масса тела пациента (в кг).

Способ осуществляют следующим образом.

После клинико-рентгенологического определения типа ротационного подвывиха C₁ позвонка при положении пациента на спине осуществляют фиксацию его надплечий (например, в ватно-марлевых кольцах типа Дельбе, привязанных к спинкам кровати натянутыми марлевыми жгутами). Налаживают петельное подбородочно-затылочное вытяжение по оси кривошеи (например, за стандартную петлю типа Глиссона). Осуществляют расчет необходимой массы груза для вытяжения по формуле m/10≤4, где m - масса тела пациента (в кг).

Тягу грузом производят изолированно за каждую лямку тракционной петли, между которыми асимметрично распределяют общую массу груза. При наличии I типа ротационного подвывиха несколько больший груз размещают на стороне наклона головы (подъем опустившейся книзу боковой массы атланта), а при II типе - на стороне, противоположной кривошее (реклинация заблокированного мягкотканным компонентом бокового атланто-аксиального сустава). Независимо от типа ротационного подвывиха тягу за лямки тракционной петли осуществляют в направлении вертикальной оси головы пациента. При наличии поворота головы (всегда - при I типе; в некоторых случаях при II типе) с целью деротации атланта производят поднятие вверх от горизонтальной плоскости лямки тракционной петли на стороне поворота головы до угла, при котором возникает деротационное усилие, не вызывающее болевых ощущений (проще всего это осуществить путем использования стандартной надкроватной рамы, на которую дополнительно устанавливается еще одна перекладина с роликом).

Примеры
Больная У-ко Л., 9 лет. Поступила в приемное отделение клиники Научно-исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия" (Казань) в начале июля 1999 г. с жалобами на сильные боли в области шеи при попытке движений головой. Из разговора с девочкой и ее родителями выяснилось, что 4 дня назад на пляже во время игры ребенок резко повернул голову, после чего сразу же возникла кривошея и сильные боли при попытке движений головой. В тот же день родители обратились в приемное травматологическое отделение одной из больниц г. Казани, где в течение четырех дней производилось вытяжение петлей Глиссона по направлению вдоль длинной оси тела с грузом 1 кг. От дальнейшего лечения родители отказались. На момент поступления у пациентки определяется выраженный наклон головы вправо при одновременном повороте влево (около 50^o), т.е. так называемая "поза лучника". Попытка пассивно-активной коррекции положения головы резко болезненна, вызывает плач. Был заподозрен ротационный подвывих C₁ позвонка, I типа. Данные рентгенографии подтвердили диагноз. Налажено вытяжение шейного отдела позвоночника тракционной петлей с грузом в 3 кг по собственной методике. Лечение ребенком переносилось хорошо, не вызывало каких-либо отрицательных реакций. Через 1,5 дня, утром, у девочки обнаружилось полное отсутствие клинических проявлений ротационного подвывиха. Рентгенологический контроль подтвердил расположение атланта в правильном положении. В тот же день ребенок был выписан из стационара.

Больной Г-ов Б. , 8 лет. Обратился в приемное отделение клиники НИЦТ "ВТО" в конце июля 1999 г. с жалобами на выраженную болезненность при попытке наклона головы вправо. Со слов родителей, ребенок болен около суток, когда утром после пробуждения у него появилась кривошея. При осмотре у пациента выявлен выраженный наклон головы влево при одновременном легком (около 15^o) повороте головы в ту же сторону. Попытка наклона головы в правую сторону резко болезненна. При ротации - невыраженная болезненность и умеренное ограничение при повороте головы вправо; поворот головы влево неограничен. На основании клинико-рентгенологических данных выставлен диагноз "ротационный подвывих С₁ позвонка; II тип". С момента поступления налажено петельное вытяжение по собственному способу с грузом 3 кг. Через 2 дня ребенок продемонстрировал полный объем движений в шейном отделе позвоночника при отсутствии болезненности. Рентгенологическое исследование подтвердило наступление репозиции. Пациент выписан домой в тот же день.

Источники информации
1. Goddard N.J., Stabler J., Albert J.S. Atlanto-axial rotatory fixation and fracture of the clavicle: an association and classification, JBJS(Br) 1990; 72-B: 72-5.

2. Ono К., Yonenobu К., Okada К. Atlantoaxial rotatory fixation: radiografic study of its mechanism. Spine 1985; 10:602-8.

3. Никитин М. Н. Об одной из причин ротационного подвывиха атланта. // Ортопед. травматол. - 1965. - 4. - С. 47-52.

4. Мусалатов Х. А, Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия М.: Медицина, 1995.

5. Бондаренко Н.С., Казицкий В.М., Довгань Б.Л. Вывихи и подвывихи атланта у детей и подростков. // Ортопед. травматол. - 1988. - 2. - С. 51-5.

6. Phillips W.A., Hensinger R.N. The management of rotatory atlanto-axial subluxation in children, JBJS(Am) 1989; 71-A (5): 664-8.

7. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. М.: Медицина, 1971.

8. Селиванов В.П., Никитин М.Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков. - М.: Медицина, 1971.

Область применения: медицина, а именно травматология-ортопедия. Сущность: осуществляют подбородочно-затылочное петельное вытяжение, груз размещают изолированно, асимметрично на лямки, общую массу груза рассчитывают по формуле m_гр=m/10, где m - масса тела пациента в килограммах, причем груз в 4 кг является предельным для пациента, размещают грузы и выбирают направление деротационного усилия в зависимости от типа ротационного подвывиха, причем при I типе подвывиха груз большей массы размещают на лямке на стороне наклона при одновременном поднятии от горизонтальной плоскости лямки петли на противоположной стороне до угла, необходимого для деротации головы, а при II типе подвывиха груз большей массы размещают на стороне противоположной кривошеи, поднимают вверх от горизонтальной плоскости лямку на противоположной стороне, что снижает болевые ощущения при ликвидации подвывиха. 2 з.п.ф-лы, 3 ил., 1 табл.

1. Способ вправления ротационного подвывиха первого шейного позвонка у детей, включающий подбородочно-затылочное петельное вытяжение с грузом при положении пациента на спине, отличающийся тем, что груз размещают изолированно, асимметрично на лямки, общую массу груза рассчитывают по формуле m_гр = m/10, где m - масса тела пациента в килограммах, причем груз в 4 кг является предельным для пациента, при этом размещают грузы и выбирают направление деротационного усилия в зависимости от типа ротационного подвывиха. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при I типе ротационного подвывиха груз большей массы размещают на лямке на стороне наклона при одновременном поднятии от горизонтальной плоскости лямки петли на противоположной стороне до угла, необходимого для деротации головы. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при II типе ротационного подвывиха груз большей массы размещают на стороне противоположной кривошеи, поднимают вверх от горизонтальной плоскости лямку на противоположной стороне.