Изобретение относится к медицине и может быть использовано для определения исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) аневризматической природы на основании сочетания прогностических признаков и их значений у конкретного больного.
Частота внутричерепных кровоизлияний колеблется от 1,6 до 19,4 (в среднем 12) случаев на 100,000 населения в год. В 51-54% случаев причиной ВЧК является разрыв аневризм сосудов головного мозга (так называемые церебральные аневризмы).
Тактика лечения больных в остром периоде разрыва церебральных аневризм является постоянным объектом дискуссий и поисков, так как в это время возникает наибольшая угроза здоровью и жизни пациентов. До 37% больных после разрыва аневризм сосудов головного мозга погибают в результате первичного кровоизлияния, 17% остаются с выраженными неврологическими расстройствами и только у 47% исход заболевания благоприятный. Основные принципы лечения больных в остром периоде разрыва церебральных аневризм включает как непосредственное выключение из мозгового кровотока источника кровоизлияния (аневризму), так и совокупность терапевтических и хирургических пособий по предупреждению и лечению осложнений, возникших в ответ на ВЧК. Однако для полного излечения больных необходима операция. Имеются два вида операций - открытые и внутрисосудистые. Внутрисосудистые операции требуют специального и дорогостоящего оснащения, они применимы не для всех больных, поэтому приоритет остается за открытыми операциями.
Поиск признаков, определяющих течение, исход заболевания, влияющих на принятие решения о рациональном виде лечения для конкретного больного (медикаментозного или хирургического), имеет отражение в многочисленных публикациях.
Вопросы лечения больных с ВЧК аневризматической природы рассмотрены в книге Ч.П. Ворлоу и др. "Инсульт. Практическое руководство для лечения больных (перевод с англ.)" под редакцией д.м.н., проф. А.А. Скоромца, Санкт-Петербург: Политехника, 1998 г., стр.365-367. На основании анализа международных публикаций за последние 30 лет авторы приводят сведения о значимости некоторых признаков, влияющих на прогноз исхода аневризматических ВЧК (уровень сознания больного при поступлении, анатомическая форма ВЧК, возраст, расположение разорвавшейся аневризмы, гидроцефалия, спазм сосудов головного мозга и отсроченная ишемия мозга, повторные кровоизлияния, сроки операций после ВЧК, артериальная гипертензия и нарушение водно-электролитного баланса). В книге отсутствуют четкие рекомендации или схемы выбора лечения, как и способы прогноза исхода заболевания у больных с ВЧК аневризматической природы.
Наиболее близким решением к предлагаемому является способ, приведенный в книге В.В. Лебедева и др. "Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния", М: Медицина, 1996 г., стр.72-74. В книге дан перечень наиболее информативных факторов (признаков) и их градаций, которые с применением математического метода линейного дискриминантного анализа позволило получить формулу (решающее правило) для расчетов прогноза исхода открытых операций у больных в остром периоде ВЧК аневризматической природы. Прогноз исхода оперативного лечения включал анализ 10 дооперационных признаков, включающих возраст (X1), гипертоническая болезнь (Х2), изменения на ЭЭГ (Х3), внутричерепная гематома (Х4), сосудистый спазм (Х5), соответствие области операции и зоны сосудистого спазма (Х6), тяжесть состояния [по Ханту и Хессу] (Х7), сроки операции от момента разрыва аневризмы (X8), размер аневризмы (Х9), уровень сознания до операции (Х10), определение коэффициентов значимости признаков и выработку формулы вида
Y= -0,021•X1+(-0,086•Х2)+(-1,374•Х3)+0,023•X4+0,034•Х5+1,127•Х6+(-1,934•Х7)+0,076•Х8+0,085•Х9+0,285•Х10+7,635,
где X1, X2...X13 - значения признаков.
Значение Y<0 соответствует летальному исходу, Y>0 - благополучному исходу оперативного лечения. Вероятность благоприятного исхода на основании 10 дооперационных признаков при Y>0 равна 75%, летального исхода при Y≤0-74,2%. Правильность прогноза исхода операций проверена на 142 больных.
Недостатком предложенного в указанной работе способа прогнозирования исхода открытых операций у больных в остром периоде ВЧК аневризматической природы является включение в формулу прогностических признаков, без учета их значений для разных возрастных групп пациентов. Математическая обработка прогностических признаков и применение их значений в формуле прогнозирования исхода открытых операций без учета возрастных характеристик снизила достоверность результатов прогноза. Эта особенность послужила причиной проведения нашей работы для уточнения количества прогностических признаков и их значений в способе прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы.
Задача предлагаемого способа прогнозирования - упрощение операций способа и повышение его достоверности.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы, основанном на выявлении и анализе характерных признаков заболевания, анализируют сочетание прогностически значимых признаков, включающих выраженность соматической патологии (X1), анатомическая форма кровоизлияния (Х2), отсроченная ишемия мозга (Х4), внутричерепная гипертензия (Х4), гидроцефалия (Х5), тяжесть состояния больного (X6), сроки операции после ВЧК (Х7), повторное кровоизлияние (Х8), и рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле:
Y=-1,79+(-0,46)•X1+0,59•X2+1,8•Х3+(-0,08)•Х4+0,08•X5+(-2,43)•Х6+0,43•Х7+1,18•Х8,
где X0, X1, X2,...X8 - значения прогностических признаков.
Если в результате подстановки данных X1, Х2, ...X8 для конкретного больного получается значение Y≥0, то прогнозируют благоприятный исход лечения, а при значении Y<0 прогнозируют неблагоприятный исход лечения.
Предлагаемый способ позволяет оперативно и с высокой степенью достоверности (в 79,3% в группе выживших больных и в 82,6% - умерших больных) прогнозировать исход оперативного лечения. На основании такого способа прогнозирования исхода можно принять обоснованное решение для применения хирургического вида лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы.
Разработка способа прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы включала:
1) отбор прогностически значимых признаков, влияющих на исход хирургического лечения;
2) использование математического метода линейного дискриминантного анализа, который позволяет выявить ту совокупность признаков, которая дает наибольший процент благоприятных и неблагоприятных исходов операции и получить формулу (решающее правило), позволяющую отнести каждого больного к определенной группе (1-ая группа - выжившие, 2-ая группа - умершие), когда заранее не известно, к какой из групп он принадлежит. В результате применения этого метода получается линейная форма (называемая дискриминантной функцией) вида
Y=С0+C1X1+С2Х2+...CkXk,
где k - число признаков;
X0, X1, X2,...Xk - значения признаков для конкретного больного;
C0, C1, C2,...Ck - коэффициенты признаков, которые определяются в результате применения метода дискриминантного анализа.
Если в результате подстановки данных X0, X1, X2,...Xk для конкретного больного в указанную линейную форму получается значение Y≥0, то больной относят к первой группе (пациент выжил), если Y<0, то ко второй (умер).
В нашем случае задача сводится к тому, что врач должен определить, какой из двух исходов лечения наиболее вероятен для больного на основе наличия или отсутствия k признаков. Помимо этого, при проведении дискриминантного анализа рассчитываются вероятности ошибочной классификации для каждой группы пациентов, т.е. вероятности, с которыми больной из первой группы может попасть во вторую и, наоборот. На основании этих вероятностей можно судить о надежности прогноза (дискриминации).
Статистическую обработку материала выполняли на ПЭВМ типа IBM PC AT "Pentium-233MMX" на основании индивидуально разработанных программ на языке "FORTRAN" с использованием стандартной подпрограммы для расчета дискриминантного анализа из математического обеспечения SSP. Коэффициенты корреляций считались значимо отличными от 0 при Р<0,05 (для двусторонней альтернативы).
Результаты исследования
Предлагаемый способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы был разработан на анализе данных 114 пациентов. С учетом сведений литературы и собственных клинических наблюдений, для проверки гипотезы о влиянии на исход хирургического лечения были отобраны 8 дооперационных прогностически значимых признаков.
Характеристика признаков и их градации представлены в табл.1. По степени значимости прогностические признаки убывают в следующем порядке: тяжесть состояния больного в день операции --> отсроченная ишемия мозга --> выраженность соматической патологии --> гидроцефалия --> сроки операции после ВЧК --> повторные ВЧК --> внутричерепная гипертензия --> клинико-анатомическая форма ВЧК.
После отбора прогностически значимых признаков проведен дискриминантный анализ в группах выживших и умерших оперированных больных среднего возраста. В результате проведения дискриминантного анализа были определены коэффициенты дискриминантной функции, соответствующие выбранным признакам (C0-C8), значения которых приведены в табл.2.
Помимо получения оценок коэффициентов дискриминантной функции была рассчитана вероятность ошибочной классификации (т.е. вероятности, с которыми выжившие больные могут попасть в группу умерших и, наоборот), являющейся характеристикой надежности прогноза (табл.3). Из данных табл. 3 следует, что вероятность ошибочной классификации составляет 20,7% у выживших больных и 17,4% - у умерших больных. Следовательно, вероятность правильного прогноза с применением нашего способа составляет 79,3% в группе оперированных выживших больных и 82,6% - умерших больных.
При учете 8 пооперационных признаков мы получили дискриминантную функцию (решающее правило) для прогноза исхода у оперированных больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы, имеющую вид
Y=-1,79+(-0,46)•X1+0,59•X2+1,8•X3+(-0,08)•X4+0,08•X5+(-2,43)•Х6+0,43•Х7+1,18•Х8,
где X0, X1, X2, . . .X8 - значения признаков для конкретного больного (табл.1).
Значение Y≥0 соответствует благоприятному исходу, если Y<0 - летальному. Вероятность благоприятного исхода при Y≥0 равна 79,3%, а вероятность летального исхода при Y<0 - 82,6%.
Эффективность использования способа прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы иллюстрируют клинические примеры.
Клинический пример 1.
Больной В., 40 лет ( и/б 9165-97 г.), поступил на 1-е сутки внутричерепного кровоизлияния, выявлена мешотчатая аневризма развилки правой средней мозговой артерии, внутримозговая гематома объемом 90 мл в правых лобно-теменно-височной долях мозга. Распределение прогностических признаков было следующим: выраженность соматической патологии (X1) - 3 [резко выраженное за счет ГБ III ст., ИБС]; клинико-анатомическая форма ВЧК (X2) - 3 [внутричерепная гематомы II типа] ; отсроченная ишемия мозга (X3) -2 [отсутствует] ; внутричерепная гипертензия (X4) - 4 [резко выраженная]; гидроцефалия (X5) - 3 [выраженная], тяжесть состояния в день операции (X6) - 2 [субкомпенсированное]; сроки операции после ВЧК (X7) - 2 [на 4-е сутки ВЧК]; повторные ВЧК (X8) - 2 [не было] . Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем
Y=-1,79+(-0,46)•3+0,59•3+1,8•2+(-0,08)•4+0,08•3+(-2,43)•2+0,43•2+1,18•2= 1,7
Значение Y>0, следовательно, исход заболевания, вероятнее всего, благоприятный. Прогноз подтвердился: произведена операция с клипированием аневризмы и удалением внутримозговой гематомы, больной выздоровел.
Клинический пример 2.
Больная А. , 43 года ( и/б 13770-96 г.), поступила на 11-е сутки после повторного внутричерепного кровоизлияния, выявлена мешотчатая аневризма передней мозговой-передней соединительной артерии, субарахноидальная форма ВЧК. Распределение прогностических признаков было следующим: выраженность соматической патологии (X1) - 1 [отсутствует]; клинико-анатомическая форма ВЧК (X2) - 1 [САК]; отсроченная ишемия мозга (X3) - 1 [имеется]; внутричерепная гипертензия (X4) - 2 [нерезко выраженная]; гидроцефалия (X5) - 1 [отсутствует], тяжесть состояния в день операции (X6) - 2 [субкомпенсированное]; сроки операции после ВЧК (X7) - 1 [на 2-е сутки повторного ВЧК]; повторные ВЧК (X8) - 1 [было 1 повторное ВЧК]. Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем
Y=-1,79+(-0,46)•1+0,59•1+1,8•1+(-0,08)•2+0,08•1+(-2,43)•2+0,43•1+1,18•1= -2,71
Значение Y<0, следовательно, исход заболевания, вероятнее всего, неблагоприятный. Прогноз подтвердился - произведена операция с клипированием аневризмы, однако больная погибла вследствие развития декомпенсированной отсроченной ишемии мозга.
Наше исследование показало, что для прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы достаточно анализировать сочетание 8 дооперационных признаков: выраженность соматической патологии, клинико-анатомическая форма ВЧК, отсроченная ишемия мозга, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, тяжесть состояния больного в день операции, сроки операции после ВЧК, повторные ВЧК.
Предлагаемый способ обеспечивает вероятность правильного прогноза исхода лечения у 79,3% оперированных выживших больных и у 82,6% - умерших больных. Использование указанного выше аналога (В.В. Лебедева с соавт.) с учетом 10 дооперационных признаков обеспечивает вероятность правильного прогноза лечения у 72,2% оперированных выживших больных и 75% - умерших больных.
Уточнение прогностически значимых признаков и определение их коэффициентов дискриминантной функции для конкретной возрастной группы больных (среднего возраста) в нашем способе (по сравнению с аналогом) позволило уменьшить число прогностических признаков и увеличить частоту правильного прогноза исхода в обеих группах пациентов: на 7,1% у оперированных выживших и на 7,6% - у умерших больных.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии аневризм головного мозга. Способ прогнозирования заключается в определении прогностически значимых показателей, которыми являются выраженность соматической патологии X1, клинико-анатомическая форма ВЧК Х2, отсроченная ишемия мозга Х3, внутричерепная гипертензия Х4, гидроцефалия Х5, тяжесть состояния больного в день операции Х6, сроки операции после ВЧК Х7, повторные ВЧК X8, и расчете на их основании дискриминантной функции Y по следующей формуле: Y=-1,79+(-0,46)•X1+0,59•X2+1,8•X3+(-0,08)•X4+0,08•X5+(-2,43)•X6+0,43•X7+1,18•X8,
где X1, Х2,....X8 - значения признаков для конкретного больного, при этом при значении Y≥0 прогнозируют благоприятный исход, а при Y<0 - летальный. Способ позволяет повысить точность и достоверность прогноза. 3 табл.
Способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической природы, основанный на выявлении и анализе характерных признаков заболевания, отличающийся тем, что анализируют сочетание прогностически значимых признаков, включающих выраженность соматической патологии X1, клинико-анатомическая форма ВЧК Х2, отсроченная ишемия мозга Х3, внутричерепная гипертензия Х4, гидроцефалия Х5, тяжесть состояния больного в день операции Х6, сроки операции после ВЧК Х7, повторные ВЧК X8, и рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле:
Y=-1,79+(-0,46)•X1+0,59•X2+1,8•X3+(-0,08)•X4+0,08•X5+(-2,43)•X6+0,43•Х7+1,18•Х8,
где X1, X2, .... X8 - значения признаков для конкретного больного,
и при значении Y≥0 прогнозируют благоприятный исход, а при Y<0 - летальный.
| ЛЕБЕДЕВ В.В | |||
| и др | |||
| Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния | |||
| - М.: Медицина, 1996, с.72-74 | |||
| СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗОРВАВШИХСЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА | 1998 |
|
RU2140651C1 |
| СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СПАЗМА АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА | 1990 |
|
RU2005414C1 |
| КОНОВАЛОВ А.Н | |||
| Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга | |||
| - М.: Медицина, 1973, с.49-53. | |||
