СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА КЛЮЧИЦЫ ПО ЛАПИНУ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к способу остеосинтеза при переломах ключицы и может быть использовано в качестве одного из способов внутрикостной фиксации отломков ключицы с помощью стержня.

Известен способ для остеосинтеза ключицы при переломах (внутрикостное соединение по Фридланду) [1], предназначенный для размещения в костно-мозговом канале стержня прямоугольного поперечного сечения. Особенность его использования заключается в том, что после обнажения зоны перелома ключицы на 4-5 см снаружи от места перелома просверливают отверстие, косо идущее к костно-мозговому каналу. Затем через это отверстие вводят металлический стержень. Фрагменты ключицы сопоставляют и фиксатор проводят через место перелома во второй фрагмент.

Основной недостаток данного способа внутрикостного остеосинтеза заключается в удлинении операции за счет того, что необходимо выполнять дополнительный значительный разрез, что увеличивает травматичность операции. Кроме того, при внутрикостном соединении отломков ключицы с помощью стержня имеются относительно слабые силы трения для его закрепления внутри костно-мозгового канала и для фиксации в репозиционном положении отломков ключицы относительно плоского стержня. Также существуют значительные трудности, связанные с процессом введения стержня в костно-мозговой канал. Не создается достаточно стабильного остеосинтеза при оскольчатых и многооскольчатых переломах акромиального или стернального типов ключиц [2]. Кроме того, при разных диаметрах костно-мозгового канала необходим набор определенных размеров стержней и их количества.

Также известен способ остеосинтеза ключицы при переломах [3], предназначенный для размещения в костно-мозговом канале стержня прямоугольного сечения. Стержень по методике Португалова вводится в костно-мозговой канал периферического отломка до выхода его через кожу в области акромиального отростка. После сопоставления отломков металлический стержень проводят в центральный фрагмент на глубину 4-5 см. Излишек металлического стержня, выступающий над кожей, загибают и откусывают.

Однако следует отметить, что после введения стержня в костно-мозговой канал возникает относительно слабая сила трения для его закрепления в полости канала. Это приводит к тому, что в определенных случаях стержень под действием упругих сил, возникающих в результате движений больного, самостоятельно перемещается внутри костно-мозгового канала к выходу из него, иногда под своим весом, т.е. мигрирует. Что приводит к нестабильности в зоне перелома, вторичному смещению отломков, замедленной консолидации перелома, нередко переломы не срастаются и осложняются образованием ложного сустава. Также в данном случае невозможно удерживать отломки ключицы относительно плоского стержня, особенно при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Кроме того, существуют значительные трудности, связанные с процессом выбора и введения стержня в костно-мозговой канал. Следует также отметить, что для разных диаметров каналов необходимо иметь определенный набор стержней с типовым поперечным сечением и определенное их количество для внутрикостного соединения ключицы. Это связано с тем, что в результате введения стержня в костно-мозговой канал оказываются недостаточными силы для его закрепления в полости канала и стабильного удержания отломков в репозиционном положении при оскольчатых и многооскольчатых переломах. В связи с этим в канал вводится дополнительный стержень, т.е. в относительно большом канале может находиться 2 стержня. В некоторых случаях этого бывает недостаточно. Тогда стержни извлекаются и вводится стержень с большим поперечным сечением, причем в этом случае требуется дополнительное рассверливание канала с большим диаметром сверла. В таких ситуациях увеличивается время и травматичность операции.

Прототипом изобретения является способ остеосинтеза ключицы с помощью стержня волнообразной формы [4]. Согласно данному способу после обнажения отломков ключицы по каналу дистального отломка проходят сверлом до выхода его через заднюю стенку акромиального конца ключицы, затем по каналу центрального отломка. После чего плоскому стержню с помощью инструмента придают волнообразную форму в плоскости широкой стороны прямоугольного сечения, за исключением дистального конца, с равным шагом между вершинами и впадинами волн или с разным шагом между ними, причем минимальная высота между вершинами и впадинами волн превышает диаметр костно-мозгового канала. Затем данный стержень дистальным концом проводят в костно-мозговой канал периферического отломка до выхода через кожу в области акромиального отростка. После репозиции отломков ключицы стержень проводят в центральный фрагмент на длину костно-мозгового канала. Осколки укладывают на свое место и фиксируют кетгутом.

Данный способ, во-первых, не позволяет провести стержень по каналу центрального отломка при переломах акромиального или стернального типов ключиц на уровне дистального изгиба или между дистальным и проксимальным изгибом, во-вторых, не позволяет произвести стабильный остеосинтез этого типа переломов ключиц. В-третьих, не позволяет дополнительное закрепление проксимальным концом волнообразной формы стержня в центральном отломке из-за невозможности провести его по каналу центрального отломка. Представленный в данной заявке способ направлен на исключение подвижности стержня в костно-мозговом канале, подвижности отломков в зоне переломов ключицы благодаря увеличению сил трения за счет фиксации стержня волнообразной формы между перфорированными отверстиями в стенках ключицы. Более прочная фиксация отломков ключицы в репозиционном положении сокращает сроки консолидации перелома. Кроме того, упрощается процесс введения стержня в полость канала. Одновременно исключается необходимость использования нескольких стержней для внутрикостного соединения переломов ключицы.

Это достигается тем, что в известном способе для остеосинтеза ключицы при переломах, заключающемся в проходе сверлом костно-мозгового канала периферического отломка до выхода его через акромиальный конец ключицы с перфорацией ее задней стенки, с применением для остеосинтеза стержня волнообразной формы с дистальным концом без изгибов и проксимальным концом с волнообразными изгибами и проведении дистальным концом стержня по каналу периферического отломка до выхода его через кожу в области акромиального отростка, а другим концом после репозиции отломков в проведении на глубину костно-мозгового канала центрального отломка, согласно изобретению дополнительно перфорируют переднюю стенку костно-мозгового канала центрального отломка ключицы и проводят волнообразный стержень проксимальным концом через костно-мозговой канал центрального отломка до частичного выхода его через перфорированное отверстие передней стенки стернального конца ключицы, так как при переломах акромиального или стернального типов ключиц между проксимальным и дистальным изгибом не представляется возможным провести стержень по каналу центрального отломка и выполнить стабильный остеосинтез перелома этого типа ключиц плоским или другим стержнем.

Проведенный анализ известных способов и решений для остеосинтеза при переломах ключицы позволяет сделать вывод об отсутствии в них признаков, сходных с отличительными признаками заявляемого изобретения. Таким образом, заявленный способ остеосинтеза при переломах ключицы соответствует критерию "новизна".

Изобретательский уровень подтверждается тем, что, во-первых, позволяет произвести стабильный остеосинтез при переломах акромиального или стернального типов ключиц на уровне дистального изгиба или между проксимальным и дистальным изгибом, во-вторых, позволяет выполнить дополнительное закрепление проксимального конца волноообразного стержня в перфорированном канале передней стенки центрального отломка, в-третьих, создается адаптированная физиологическая компрессия в зоне перелома ключицы за счет напряженно-деформированного состояния стержня в отверстиях отломков.

Заявляемое изобретение отличается тем, что, во-первых, дополнительно перфорируют переднюю стенку костно-мозгового канала центрального отломка ключицы, во-вторых, проводят волнообразный стержень проксимальным концом через костно-мозговой канал центрального отломка до частичного выхода его через перфорированное отверстие передней стенки стернального конца ключицы, причем проводят его таким образом, чтобы стержень первой волной закрепился за наружный край отверстия, создавая напряженно-деформированное состояние стержня между отверстиями.

Способ по методике Лапина осуществляется следующим образом.

После выделения отломков ключицы по каналу дистального отломка проходят сверлом до выхода его через заднюю стенку акромиального конца ключицы, затем аналогичным образом проходят сверлом по каналу центрального отломка. При переломах акромиального или стернального типа на уровне дистального изгиба или между проксимальным или дистальным изгибом сверло, а также и стержень провести по каналу не представляется возможным. В таких случаях остеосинтез не может быть стабильным. В связи с этим сверлом проходят до упора в переднюю стенку костно-мозгового канала и перфорируют ее до выхода на наружную поверхность центрального отломка. Затем с учетом диаметра костно-мозгового канала производят формирование волн стержня с помощью инструмента в плоскости широкой стороны прямоугольного сечения его, за исключением дистального конца, с равным шагом между вершинами и впадинами волн или с разным шагом между ними, причем минимальная высота между вершинами или впадинами волн превышает диаметр костно-мозгового канала. После этого стержень волнообразной формы проводят по каналу периферического отломка с выходом его через кожу в области акромиального отростка и после репозиции отломков стержень проводят в костно-мозговой канал центрального отломка до выхода его через перфорированное отверстие наружной поверхности центрального отломка с фиксацией в нем, например, с помощью первой волны. При этом за счет напряженно-деформированного состояния стержня волнообразной формы он фиксируется в перфорированных отверстиях, и создается адаптированная физиологическая компрессия отломков ключицы. Осколки укладывают на свое место и фиксируют кетгутом или лавсаном.

На фиг.1 схематично представлен заявляемый способ остеосинтеза ключицы.

Пример. Больной П. 15 лет (операция 79 от 08.02.00 года) Диагноз: закрытый перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков. Под проводниковой анастезией продольным разрезом до 5 см тупо и остро обнажено место перелома ключицы. Отломки выделены и освобождены от интерпозиции поднадкостнично. При ревизии перелома установлен акромиальный тип ключицы с переломом между проксимальным и дистальным изгибом. При рассверливании костно-мозгового канала центрального отломка провести сверло по каналу не представилось возможным. Для достижения стабильного остеосинтеза сверло проведено по каналу центрального отломка до упора в переднюю стенку его с перфорацией до выхода сверла на переднюю поверхность стенки отломка ключицы. Костно-мозговой канал дистального отломка рассверлен типично. С учетом диаметра костно-мозгового канала с помощью инструмента произведено формирование волн стержня в плоскости широкой стороны прямоугольного сечения с равным шагом между вершинами и впадинами волн или с разным шагом между ними за исключением дистального конца, причем минимальная высота вершин и впадин волн превышает диаметр костно-мозгового канала. Затем данный стержень проведен по каналу периферического отломка с выходом через кожу в области акромиального отростка и после репозиции отломков ключицы стержень проведен в костно-мозговой канал центрального отломка до выхода его через перфорированное отверстие наружной поверхности с фиксацией в нем с помощью первой волны. Осколки уложены на свое место и зафиксированы кетгутом или лавсаном. На фиг. 2 представлена типовая рентгенограмма остеосинтеза перелома ключицы больного П. 18 лет в стадии полной консолидации перелома ключицы через 2 месяца.

Таким же способом выполнена операция больному Ф. 30 лет, (операция 165 от 21.03.00); Л. 40 лет, (операция 234 от 21.04.00); С. 36 лет, (операция 488, от 23.08.00).

В заключение следует отметить, что способ по методике Лапина позволяет:
- произвести стабильный остеосинтез при переломах акромиального или стернального типов ключиц на уровне дистального изгиба или между проксимальным и дистальным изгибом;
- выполнить дополнительное закрепление проксимального конца волнообразного стержня в перфорированном канале передней стенки центрального отломка;
- создать адаптированную физиологическую компрессию в зоне перелома ключицы за счет напряженно-деформированного состояния стержня в отверстиях отломков;
- сократить травматичность и время оперативного вмешательства при остеосинтезе ключицы в среднем в 2 раза (с часа-полутора часов до 30-40 мин);
- уменьшить сроки иммобилизации гипсовой повязкой до 3 недель (обычно, по литературным данным, не менее 5-6 недель), а при поперечных переломах ключицы возможно использование косыночной повязки;
- создать условия для сокращения сроков консолидации перелома ключицы в среднем до 2,5-3 месяцев за счет устранения подвижности стержня в костно-мозговом канале и отломков ключицы в зоне перелома, ускоряется восстановление функций конечностей;
- производить остеосинтез переломов ключицы с оскольчатыми, многооскольчатыми, несросшимися переломами, ложным суставом [2];
- в отдельных случаях не производить удаление стержня, который будет служить в виде имплантата при переломах с дефектами костной ткани ключицы.

Источники информации
1. Ревенко Т.А., Гурьев В.Н., Шестерня Н.А. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Атлас). - М.: Медицина, 1987, - 272 с. (с. 13-15).

2. Колесников Ю. П. , Свиридов А.И., Дубровин Г.М. Вывихи и переломы ключицы. Воронеж. - 1992. (с. 6-12, 85, 86, 104, 107, 108).

3. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - 576 с. (с. 264).

4. Патент 2142756 (Россия). Стержень для остеосинтеза ключицы // Н.М. Лапин, Ю.Б. Семкин, В.М. Воронин, - БИ 35, 1999 г.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии и может быть применимо для остеосинтеза при переломах ключицы. Проходят сверлом костно-мозговой канал периферического отломка до выхода его через акромиальный конец ключицы с перфорацией ее задней стенки. Перфорируют переднюю стенку костно-мозгового канала центрального отломка ключицы. Проводят конец стержня, не имеющий изгибов, по каналу периферического отломка до выхода его через кожу в области акромиального отростка. Производят репозицию отломков. Вводят другой конец стержня с волнообразными изгибами в костно-мозговой канал центрального отломка до частичного его выхода через перфорированное отверстие передней стенки стернального конца ключицы. Способ позволяет исключить подвижность стержня. 2 ил.

Способ остеосинтеза при переломах ключицы, включающий проход сверлом костно-мозгового канала периферического отломка до выхода его через акромиальный конец ключицы с перфорацией ее задней стенки, проведение конца стержня, не имеющего изгибов, по каналу периферического отломка до выхода его через кожу в области акромиального отростка, репозицию отломков, введение другого конца стержня с волнообразными изгибами в костно-мозговой канал центрального отломка, отличающийся тем, что дополнительно перфорируют переднюю стенку костно-мозгового канала центрального отломка ключицы, проводят конец стержня с волнообразными изгибами через костно-мозговой канал центрального отломка до частичного выхода его через перфорированное отверстие передней стенки стернального конца ключицы.