СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к экстренной хирургии, и может быть использовано в комплексном лечении перитонита для снижения бактериальной контаминации брюшной полости.

Лечение гнойного распространенного перитонита до сих пор остается нестареющей проблемой хирургии. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых хирургических концепций, основывающихся на малоинвазивных лапароскопических технологиях, летальность при перитоните составляет в среднем 22,3% (Б. К. Шуркалин, 2000). Важную роль в патологическом процессе играет степень бактериальной обсемененности брюшной полости. Так, при высокой контаминации инфекционный процесс приобретает чрезвычайно агрессивный характер, что приводит к прогрессированию внутрибрюшной и раневой инфекции.

Таким образом, методики, позволяющие максимально снизить уровень обсемененности брюшной полости на ранних этапах лечения, могут действительно привести к улучшению послеоперационного течения у больных с распространенными формами перитонита и снижению количества гнойных осложнений.

Известен метод лапароскопического лечения перитонита путем проведения операции малоинвазивным лапароскопическим способом в условиях карбоксиперитонеума (как наиболее инертного и безопасного газа), который мы выбрали в качестве прототипа, заключающийся в устранения источника перитонита с последующей санацией брюшной полости путем промывания последней через лапароскопические троакары под видеоскопическим контролем с помощью аквапуратора различными антисептическими или изотоническими растворами (Дронов А.Ф. и др., 1996; Буянов В. М. и др., 1998). Однако самое тщательное интраоперационное промывание брюшной полости не позволяет провести полную санацию, так как между складками брюшины и петлями кишечника остается патогенная микрофлора (Шалимов А.А. и др., 1981; Мильков Б. О. и др., 1985).

По данным клинико-микробиологических исследований микрофлора при перитоните, обсеменяющая брюшную полость, представлена, как правило, смешанными формами - как анаэробными, так и аэробными микроорганизмами в различном процентном сочетании в зависимости от происхождения перитонита (Шуркалин Б. К., 2000).

Само проведение лапароскопической операции в условиях закрытой брюшной полости с созданием условий карбоксиперитонеума, кроме механического промывания, оказывает подавляющее воздействие на аэробную флору, но не оказывает такого же воздействия на анаэробную микрофлору, тем самым оставляя возможность для распространения анаэробов, что является существенным недостатком описанной методики.

Цель изобретения - максимальное уменьшение контаминации как анаэробной, так и аэробной микрофлоры в брюшной полости при перитоните во время проведения лапароскопической операции.

Поставленная цель достигается усовершенствованием известного способа лапароскопического лечения перитонита за счет проведениея на завершающем этапе операции оксигенации брюшной полости.

Способ осуществляют следующим образом. После установки центрального лапароскопического троакара создают инсуфлятором карбоксиперитонеум с давлением газа в брюшной полости от 10 до 15 мм рт.ст. Устанавливают дополнительно два рабочих троакара в типичных точках. Проводят диагностический этап с удалением гнойного выпота аквапуратором, устраняют источник перитонита и затем промывают брюшную полость с помощью аквапуратора большим количеством антисептического или изотонического раствора до "чистых вод". Затем проводят десуфляцию углекислого газа и нагнетают в брюшную полость кислород с помощью кислородной подушки, вводя газ до достижения давления в брюшной полости порядка 10 мм рт.ст., с экспозицией в течение 5 мин, после чего большую часть кислорода удаляют, оставив незначительное количество газа в брюшной полости для послеоперационного воздействия. Раны зашивают наглухо после введения в брюшную полость антибиотиков и удаления лапароскопических троакаров.

Пример 1. Больной Саша К., 4 лет, медицинская карта 5974, поступил в ДГБ 1 г. Санкт-Петербурга через двое суток от начала заболевания в тяжелом состоянии с клиникой перитонита, сопровождающейся стойкой фибрильной лихорадкой, тошнотой, рвотой, жидким стулом. После трехчасовой предоперационной подготовки произведена лапароскопия, при которой найден гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Произведена лапароскопическая аппендэктомия в условиях карбоксиперитонеума и санация брюшной полости двумя литрами фурацилина до "чистых вод". После десуфляции, т.е. удаления из брюшной полости углекислоты, через центральный троакар в брюшную полость введен кислород с помощью кислородной подушки до создания давления газа в брюшной полости в 10 мм. рт.ст. Экспозиция в течение 5 минут, после чего большая часть кислорода удалена. В брюшную полость введено 40 мг гентамицина. Удалены троакары, и раны ушиты наглухо. В послеоперационном периоде получал стандартную терапию, включающую антибактериальное лечение (гентамицин, ампициллин, метрагил), инфузионную терапию, физиолечение с третьих суток. Пслеоперационное течение гладкое. Лихорадка купировалась в течение первых суток и в последующем подъемов температуры тела не отмечалось. Перистальтика восстановилась на третьи сутки. Инфузионная терапия прекращена на 4 сутки. С пятых суток состояние расценено как удовлетворительное. Раны зажили первичным натяжением. После завершения курса антибактериальной терапии ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции с выздоровлением.

Пример 2. Больная Виктория К., 10 лет, медицинская карта 6649, поступила в ДГБ 1 через двое суток после начала заболевания с клиникой перитонита. Состояние тяжелое - фибрильно лихорадит, беспокоит тошнота, рвота, жидкий стул. В анализах крови: гематокрит - 45%, лейкоцитоз 15 тыс. После трехчасовой предоперационной подготовки произведена лапароскопия, при которой найден гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Произведена лапароскопическая аппендэктомия в условиях карбоксиперитонеума и санация брюшной полости двумя литрами фурацилина до "чистых вод". После десуфляции, т. е. удаления из брюшной полости углекислоты, через центральный троакар в брюшную полость введен кислород с помощью кислородной подушки до 10 мм рт. ст. внутрибрюшного давления. Экспозиция в течение 5 минут, после чего большая часть кислорода удалена. В брюшную полость введено 80 мг гентамицина, удалены троакары, и раны ушиты наглухо. В послеоперационном периоде получала стандартную терапию, включающую антибактериальное лечение (гентамицин, ампициллин, метрагил), инфузионную терапию, физиолечение с третьих суток. Пслеоперационное течение гладкое. Лихорадка купировалась в течение первых двух суток и в последующем не отмечалась. Перистальтика восстановилась на вторые сутки. Инфузионная терапия прекращена на 3 сутки. С пятых суток состояние расценено как удовлетворительное. Раны зажили первичным натяжением. После завершения одного курса антибактериальной терапии ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции с выздоровлением.

Для сравнения приводим клиническое наблюдение лапароскопического лечения перитонита без применения оксигинации (способ прототипа). Больная Наташа Б., 13 лет, медицинская карта 6405, поступила в ДГБ 1 через сутки от начала заболевания с клиникой перитонита. После трехчасовой подготовки произведена лапароскопия, при которой найден гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит. Произведена лапароскопическая аппендэктомия и санация брюшной полости двумя литрами фурацилина в условиях карбоксиперитонеума. Операция завершена десуфляцией и введением в брюшную полость 80 мг гентамицина. В послеоперационном периоде получала типичную антибактериальную терапию (гентамицин, ампициллин, метрагил), инфузионную терапию, физиолечение. После операции отмечалась более продолжительная лихорадка (в течение четырех суток), перистальтика восстановилась на четвертые сутки, инфузионная терапия отменена на пятые сутки. Состояние признано удовлетворительным на седьмые сутки. После проведения курса антибактериальной терапии выписана с выздоровлением на 15 сутки от начала заболевания.

Таким образом, предлагаемый способ оксигинации брюшной полости позволяет улучшить послеоперационное течение больных с перитонитом и ускорить выздоровление, видимо за счет снижения бактериальной обсемененности. Снижение степени бактериальной контаминации за счет оксигенации брюшной полости возможно приведет к снижению количества гнойных осложнений при перитонитах.

Источники
1. Буянов В.М., Родоман Г. В., Лаберко Л.А. Плановая послеоперационная видеолапароскопия в комплексном лечении распространенного перитонита.// Актуальные проблемы и перспективы развития эндохирургии. Материалы 2-го конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб.: Человек и здоровье, 1998. С.15-17.

2. Дронов А. Ф. , Котлобовский В.И., Поддубный И.В. и др. Лапароскопические операции при осложненных формах острого аппендицита у детей.// Эндоскопическая хирургия. 1996; 4:8-9.

3. Мильков Б.О., Шамрей Г.П., Кулачек Ф.Г. Открытое промывание брюшной полости при разлитых гнойных перитонитах. //Вестник хирургии. 1985. Т. 134. 4. С.53-54.

4. Шалимов А. А., Шапочников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. Киев: Наукова думка, 1981.

5. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. Москва, 2000.

Изобретение относится к медицине, экстренной хирургии, может быть использовано при лечении перитонита. Устраняют источник перитонита. Санируют брюшную полость в условиях карбоксиперитонеума. Затем проводят десуфляцию углекислого газа. Нагнетают в брюшную полость кислород до достижения давления газа в брюшной полости порядка 10 мм рт. ст. Осуществляют экспозицию 5 мин с последующей десуфляцией кислорода. Способ позволяет уменьшить контаминацию анаэробной и аэробной микрофлоры в брюшной полости во время лапароскопической операции.

Способ лапароскопического лечения перитонита, включающий устранение источника перитонита и санацию брюшной полости в условиях карбоксиперитонеума, отличающийся тем, что проводят десуфляцию углекислого газа, затем нагнетают в брюшную полость кислород до достижения давления газа в брюшной полости порядка 10 мм рт.ст. с экспозицией в течение 5 мин с последующей десуфляцией кислорода.