СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПУНКЦИОННОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИОГРАФИИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 A61B1/313 

Предложенный способ относится к медицине, в частности к интраоперационной диагностике в гепатобилиарной хирургии.

Известен способ интраоперационной холецистохолангиографии, описанный в 1931 г. Мирицци (Mirizzi) [1], предложенный для контрастного исследования желчных протоков, а также контроля состояния и проходимости последних.

Этот способ применялся на заре билиарной хирургии, при котором, после исполнения лапаротомии, выполняется пункция желчного пузыря в области дна и производится введение контрастного вещества в его просвет [1].

Особенность его выполнения заключается в том, что он может быть применен только при условии большого, лапаротомного разреза передней брюшной стенки.

Основные недостатки данного способа в том, что выполнение его в том виде, как он описан, возможно при наличии широкого доступа к желчному пузырю. Пункцию желчного пузыря в области дна выполнить проще, но информативность данной манипуляции явно ниже, так как повышение давления в полости желчного пузыря может привести к обтурации последнего конкрементом. Это приведет к контрастированию только желчного пузыря, а протоковая система контрастирована не будет. Второй вариант еще хуже того: выдавливание повышенным внутрипузырным давлением камня из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха, чревато серьезными осложнениями. Это развитие механической желтухи, появление признаков острого панкреатита вплоть до деструктивных форм.

Выполнение пункции в области дна без обработки шейки желчного пузыря не дает дополнительной информации о состоянии пузырного протока и наличия в нем конкрементов, воспаления, отека и т.д., которые существенно могут повлиять как на качество холецистохолангиографии, так и на способ дальнейшего продолжения операции, до интерпретации результатов холецистохолангиографии.

Прототипом настоящего способа является предложенный ранее при операциях на органах гепатобилиарной зоны интраоперационный способ холангиографии путем введения контрастного вещества посредством катетера, поставленного в просвет холедоха через культю пузырного протока, после выполнения холецистэктомии. Предварительно проводилось манометрическое исследование в гепатобилиарной протоковой системе (Mallet-Guy, 1942) [1].

Основные недостатки этого способа следующие. При внедрении в абдоминальную хирургию лапароскопических (закрытых) способов интраоперационной диагностики стали использовать, по аналогии с открытым способом, введение контрастного вещества при помощи катетера, поставленного через культю пузырного протока. Это является, в техническом исполнении, при закрытых операциях, значительно более сложной манипуляцией и менее информативной [2-5]. Не всегда удается постановка катетера даже при открытых (лапаротомных) операциях.

Выполнение интраоперационной холецистохолангиографии через культю пузырного протока при помощи катетера требует наложения либо лигатуры, либо клипсы на культю последнего, чтобы предотвратить вытекание желчи из протоковой системы в брюшную полость.

Не всегда возможна постановка катетера через пузырный проток в результате различных вариантов анатомического строения последнего. После исполнения холецистэктомии и при безуспешных попытках постановки катетера в пузырный проток остается единственный вариант контроля протоковой системы - холедохотомия, что значительно осложняет состояние больного.

При завершении операции, когда последняя должна быть закончена как палиативная, мы теряем анатомический орган, желчный пузырь, который можно использовать для наложения обходного билиодигистивного анастомоза. То есть более предпочтительно вначале выполнение диагностической манипуляции, а затем удаление органа, а не наоборот. Пересечение пузырного протока и работа через культю последнего подразумевает под собой удаление желчного пузыря.

Целью изобретения является упрощение диагностической манипуляции в плане технического исполнения при закрытой операции, благодаря чему уменьшается время операции ввиду простоты метода и улучшаются результаты лечения путем снижения послеоперационных осложнений, вызываемых резидуальным холедохолитиазом.

Поставленная цель достигается тем, что при помощи эндоскопических инструментов, во время видеолапароскопической холецистэктомии, когда выделяется шейка желчного пузыря с пересечением пузырной артерии, накладывается инструмент (например, зажим) на шейку желчного пузыря, а проксимальнее инструмента по отношению к гепатодуоденальной связке производят пункцию шейки иглой для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии, удерживая шейку желчного пузыря и пузырный проток в необходимом положении. Игла для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии (заявка на получение патента РФ 006432, приоритет установлен 6.03.2001) представляет собой эндоскопический инструмент, состоящий из аксиально установленных одна в другую основной, промежуточной и рабочей металлических трубок с возможностью их прохождения через внутреннее сечение троакара со специфически выполненным рабочим концом.

Сопоставительный анализ с известными предложениями показывает, что заявленный способ эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии отличается тем, что: во-первых, не производится широкого вскрытия брюшной полости; во-вторых, операция проводится при помощи эндоскопических инструментов; в-третьих, выделяется шейка желчного пузыря с пересечением пузырной артерии и часть тела желчного пузыря, на шейку желчного пузыря накладывается инструмент, смещающий и фиксирующий конкременты в сторону дна желчного пузыря; в-четвертых, пункция производится в области шейки желчного пузыря; в-пятых, пункция производится вновь предложенным эндоскопическим инструментом - "иглой для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии".

Таким образом, заявленное техническое решение соответствует критерию "новизна".

При использовании данного способа отпадает необходимость постановки катетера в культю пузырного протока при помощи эндоскопических инструментов, что является технически не всегда выполнимым даже при традиционной открытой операции. Это решение значительно упрощает ход операции. Выполнение данной манипуляции по предлагаемому способу занимает значительно меньший временной промежуток.

Введение контрастного вещества в шейку желчного пузыря методом пункции позволяет ему попадать в протоковую систему печени и двенадцатиперстную кишку при самом минимальном диаметре пузырного протока. Для этого необходимо плотное пережатие инструментом и разобщение тела и шейки желчного пузыря, чтобы устранить возможность попадания контрастного вещества в полость желчного пузыря. Даже если незначительная часть контрастного вещества попадает в полость желчного пузыря, это не вызовет каких-либо осложнений. Пережатие желчного пузыря необходимо для распространения контрастного вещества по протоковой системе, а не в полость желчного пузыря. Пунктирование шейки исключает выдавливание конкремента из полости желчного пузыря в протоковую систему.

При пунктировании шейки желчного пузыря по предлагаемой методике в отличие от введения катетера в гепатикохоледох через пузырный проток, отпадает необходимость создания герметизма в протоковой системе, так как она не вскрывается, а прецизионно пунктируется. Создание герметизма - это наложение специальной клипсы для холангиографии на пузырный проток. Второй вариант - наложение лигатуры на пузырный проток. И первый и второй варианты более дорогостоящие и технически более сложно исполняемы. Решение проблемы с помощью предложенного способа позволяет повысить разрешающую способность метода при снижении затрат на его обеспечение и упрощении технического выполнения.

Сохранение желчного пузыря как органа до решения вопроса об объеме операции, который как правило окончательно можно определить после интраоперационной холангиографии, позволяет сохранить его для возможного наложения обходного билиодигистивного анастомоза при поражении бластоматозным процессом, или вовлечением в него терминального отдела холедоха.

Таким образом, проведенный анализ известных анатомических и технических решений для пункционной интраоперационной холецистохолангиографии позволяет сделать вывод об отсутствии в них признаков, сходных с отличительными признаками в заявленном способе интраоперационной диагностики, и дает право признать заявленное решение соответствующим критерию "изобретательский уровень".

На фиг. 1 представлена схема расположения троакаров при выполнении эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии.

На фиг.2 представлена эндоскопическая пункционная интраоперационная холецистохолангиограмма.

На фиг. 1 цифрой (1) обозначено место введения троакара на передней брюшной стенке, через который в брюшную полость вводится лапароскоп (околопупочный троакар). Цифрой (2) обозначено место введения эпигастрального троакара, через который вводится инструмент для фиксации желчного пузыря за дно и отведения его и печени вверх к диафрагме. Цифрой (3) обозначен троакар, через который в брюшную полость вводится игла для эндоскопической пункционной холецистохолангиографии, при помощи которой пунктируется шейка желчного пузыря и вводится контрастное вещество. Цифрой (4) обозначен нижний троакар 5 мм, через который вводится инструмент (зажим) для пережатия желчного пузыря между шейкой и телом и которым фиксируется стенка шейки желчного пузыря в нужном положении по отношению к рабочему концу пункционной иглы.

Выполняется предлагаемый метод при производстве видеолапароскопической холецистэктомии. Для исполнения эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии данным способом необходимо произвести мобилизацию шейки желчного пузыря с пересечением пузырной артерии и выделением части тела желчного пузыря, по типу "хобот слона". Через эпигастральный троакар 2 зажимом захватывается дно желчного пузыря и отводится к диафрагме. Вторым инструментом, введенным в брюшную полость через нижний 5 мм троакар 4, захватывается проксимальный отрезок желчного пузыря, по отношению к гепатодуоденальной связке, для оттеснения камней и фиксации шейки, а также с целью создания неподвижности стенок шейки желчного пузыря в месте производства пункции. Через верхний троакар 5 мм 3 вводится в брюшную полость игла для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии, дистальный конец которой выступает над троакаром вне брюшной полости, производится пункция желчного пузыря в области шейки, куда и вводится контрастное вещество. Ввиду создания повышенного давления в полости шейки желчного пузыря при введении контрастного вещества, последнее поступает через пузырный проток, распространяется по протоковой системе и попадает в двенадцатиперстную кишку, которая также контрастируется при проходимости протоков.

Использование при видеолапароскопической холецистэктомии эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии позволяет:
- не вскрывать просвет желчного пузыря, что уменьшает количество, или даже предотвращает попадание желчи в брюшную полость;
- не использовать введение катетера в пузырный проток и гепатикохоледох, что значительно более сложная манипуляция при производстве видеолапароскопической операции, чем пункция;
- не накладывать лигатуру или специальную клипсу на пузырный проток перед введением контрастного вещества с целью создания герметизма в протоковой системе;
- сохранить желчный пузырь до принятия решения вопроса об объеме оперативного вмешательства, для возможного наложения обходного билиодигистивного анастомоза при поражении или вовлечении терминального отдела холедоха в бластоматозный процесс.

Для контрастирования протоковой системы используется водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество в концентрации 50 и 70% и разведении физиологическим раствором в зависимости от упитанности пациента.

Эндоскопическая пункционная интраоперационная холецистохолангиография применена нами в клинике при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии в 17 случаях у больных с ЖКБ. Больные находились на лечении во 2 хирургическом отделении клиники общей хирургии Белгородского государственного университета.

В 14 случаях эндоскопическая пункционная интраоперационная холецистохолангиография произведена у больных с гипербилирубинемией и в 3 случаях ввиду наличия мелких конкрементов с широким пузырным протоком. В одном случае обнаружен конкремент общего желчного протока, что потребовало расширения операции.

Источники информации
1. Доцент, д-р Лудвик Глоуцал. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. - Прага, ЧССР, Государственное издательство медицинской литературы, 1967. - 311 с.

2. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М. : ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1988. -350 с.

3. Бурых М.П. Основы технологии хирургических операций. - Харьков, РА и ООО "Знание", 1998. - 480 с.

4. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М. И. Прудков // М.: Издательский дом Видар, М., 2000.- 139 с.

5. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин, О.Э. Луцевич, В. П. Сажин, А. В. Оноприев, А.В. Федоров // М.: Издательство ИМА - пресс, 1996. - 152 с.

Изобретение относится к интраоперационной диагностике в гепатобилиарной хирургии. Во время видеолапароскопической холецистэктомии выделяют шейку и часть тела желчного пузыря с пересечением пузырной артерии. Накладывают инструмент на шейку желчного пузыря. Проксимальнее инструмента по отношению к гепатодуоденальной связке производят пункцию шейки иглой для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии. Вводят в шейку желчного пузыря контрастное вещество. Способ позволяет упростить манипуляцию и снизить частоту осложнений. 2 ил.

Способ эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии, включающий пункцию желчного пузыря и введение в него контрастного вещества, которое через пузырный проток попадает в гепатикохоледох, во внутрипеченочные протоки и поступает в двенадцатиперстную кишку, отличающийся тем, что выполняется при помощи эндоскопических инструментов во время видеолапароскопической холецистэктомии, при этом выделяют шейку и часть тела желчного пузыря с пересечением пузырной артерии, накладывают инструмент на шейку желчного пузыря, а проксимальнее инструмента, по отношению к гепатодуоденальной связке, производят пункцию шейки иглой для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии, удерживая шейку желчного пузыря и пузырный проток в необходимом положении.