СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Российский патент 2005 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно хирургической гепатологии, и может быть использовано при лечении острого холецистита.

Холецистэктомия является одним из основных методов хирургического лечения больных с острым холециститом. В настоящее время известно более 30 доступов. При этом оптимальным считается косой подреберный разрез Курвуазье-Кохера - С.П.Федорова с последующей холецистэктомией, удалением желчного пузыря от шейки с предварительной перевязкой пузырной артерии, затем пузырного протока [1].

Известен способ холецистэктомии с доступами к внепеченочным желчным путям через правый верхний трансректальный разрез по С.И.Спасокукоцкому и верхнесрединный по Райфершайду-Лебкеру [2].

К недостаткам вышеперечисленных технологий холецистэктомии следует отнести различные осложнения в послеоперационном периоде, связанные с пересечением мощных мышечно-апоневротических слоев, крупных кровеносных сосудов и нервов. Неизбежным следствием этого является длительный восстановительный период, частые инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны с возможным развитием эвентрации и послеоперационных грыж в отдаленном периоде [3].

В прежние десятилетия порой только большой разрез позволял выполнять полноценную ревизию органов брюшной полости, поставить окончательный диагноз и провести адекватную патологическому процессу операцию. Стремление к минимальной травматизации при выполнении операции привело к формированию нового направления современной хирургии - видеоэндоскопической технологии. Однако необходимость создания напряженного карбоксиперитонеума привело в последние годы к разработке альтернативных методик, отличающихся малой травматичностью, основанных на непосредственном визуальном контроле за ходом операции, так называемая холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники "мини-ХЭ" - МХЭ [4, 5]. Выполнение оперативного вмешательства из минидоступа проводится с помощью специального набора инструментов “Мини-ассистент”, разработанных компаниями “САНА” и “ЛИГА” (Екатеринбург).

При использовании известной методики вертикальный разрез брюшной стенки выполняют на 3,0-5,0 см кнаружи от средней линии вертикально (в зависимости от типа телосложения - гиперстенический, астенический), на расстоянии 1,5-2,0 см от края реберной дуги и рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы, волокна прямой мышцы расслаивают, затем рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной. После пальцевой ревизии подпеченочного пространства устанавливают кольцевидный ранорасширитель и с помощью смежных зеркал вокруг желчного пузыря формируют свободное пространство, имеющее вид усеченного конуса, его основанием служит гепатодуоденальная связка, задняя брюшина и передняя стенка двенадцатиперстной кишки. Операцию начинают с идентификации общего желчного протока, пузырного протока и артерии. После перевязки пузырного протока и отдельно пузырной артерии их пересекают, и дальнейшее отделение желчного пузыря от ложа осуществляют ретроградно с помощью диатермокоагуляции.

К недостаткам известного способа следует отнести трудность, а иногда невозможность его применения при остром холецистите, который практически всегда бывает обтурационным. При этом желчный пузырь значительно увеличен в объеме, область пузырного протока и артерии находятся в воспалительном инфильтрате, что затрудняет их дифференцировку. Попытка ретроградного удаления желчного пузыря в таких ситуациях чревата повреждениями внепеченочных желчных путей и сосудов. При расширении раны (конверсии) разрез превращается в подобие правого верхнего трансректального доступа с присущими ему отрицательными качествами. К недостаткам также можно отнести и высокую стоимость инструментов, недоступную для некоторых лечебных учреждений в это тяжелое экономическое время.

Наиболее близким к предлагаемой по технической сущности операции является способ оперативного лечения острого воспаления желчного пузыря из небольшого разреза брюшной стенки в правом подреберье [6].

Сущность известного способа заключается в том, что лапаротомию производят на 5,0 см ниже и параллельно правой реберной дуге разрезом длиной 5,0-7,0 см, пересекающим своей центральной точкой средне-ключичную линию. Рассекают кожу, подкожно - жировую клетчатку, передние и задние листки влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. Расширяют рану с помощью печеночных крючков и тупферов, желчный пузырь подтягивают с помощью геморроидальных зажимов, производят выделение и перевязку пузырной артерии и протока, а затем выполняют холецистэктомию от шейки.

Недостатком использования известного способа авторы отмечают значительные технические трудности надежного перевязывания кровеносных сосудов, пальцевой ревизии гепатикохоледоха, обусловленные “узким” доступом. Из-за этого в клинической практике редко представляется возможность выполнения данного варианта холецистэктомии в оригинальной методике - приходилось рассекать часть прямой мышцы живота. Расширение лапаротомной раны приводит к обычному косому подреберному доступу Курвуазье-Кохера-С.П.Федорова с присущими ему отрицательными моментами. Аналогичные операции выполняют из минидоступа, предложенного и разработанного проф. С.Ю.Никуленковым [7] и с применением оригинального ранорасширителя [8]. Недостатком этого метода является ограниченный круг показаний, связанный с топографоанатомическим расположением внепеченочных желчных путей и травматичностью доступа в случае конверсии.

Исходя из существующего уровня технологий лечения острого воспаления желчного пузыря, была поставлена задача: снижение травматичности хирургического вмешательства за счет предупреждения повреждения внепеченочных желчных протоков и сосудов.

Поставленную задачу решают следующим образом:

Способ оперативного лечения острого воспаления желчного пузыря включает выполнение разреза длиной не более 7 см, выведение желчного пузыря в операционную рану, мобилизацию пузырного протока и пузырной артерии с пересечением последних и удалением желчного пузыря. Новым в решении поставленной задачи является то, что разрез выполняют в эпигастральной области по срединной линии на равном расстоянии от пупка и мечевидного отростка. Брюшину вскрывают справа от круглой связки печени и берут на швы-держалки вместе с апоневрозом, в рану вводят детский ранорасширитель с удлиняющими насадками. Затем заводят за правую долю печени пелот, приближают к операционной ране желчный пузырь с гепатодуоденальной связкой, при этом “вывихивая” желчный пузырь дном в рану. После пункционной декомпрессии желчного пузыря его мобилизуют от дна до кармана Гартмана, пересекают желчный пузырь между двумя зажимами и удаляют. После обработки инфильтрата удаляют остаток желчного пузыря и подводят дренажную трубку к винслову отверстию.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.

Использование известных пространственных отношений в операционной ране на основании известных параметров, предложенных А.Я.Созон-Ярошевич [9], из которых основными являются зона доступности, ось операционного поля и угол операционного действия.

Улучшение зоны доступности, а именно уменьшение глубины операционной раны в области гепатодуоденальной связки, достигают за счет поднятия валика не менее 20 см на уровне XI-XII грудных позвонков, что соответствует при проекции передней грудной и брюшной стенки мечевидному отростку.

Выполнение разреза в эпигастральной области по срединной линии на равном расстоянии от пупка и мечевидного отростка существенно снижает травматичность оперативного вмешательства, т.е. предупреждает инфекционные осложнения, исключает повреждения мышц верхнего отдела брюшной стенки, межреберных нервов, повреждение которых приводит к нарушению нервной трофики, в связи с этим к ослаблению брюшного пресса правой половины живота и частому образованию послеоперационной грыжи [2, 3].

Вскрытие брюшины справа от круглой связки печени, взятие ее на швы-держалки вместе с апоневрозом и введение в рану ранорасширителя с удлиняющими насадками необходимо для подтягивания печени к средней линии круглой связкой за счет ранорасширителя и облегчает последующее заведение за правую долю печени пелота. В результате этих манипуляций приближается к средней линии желчный пузырь с гепатодуоденальной связкой и легко проводится “вывихивание” дна желчного пузыря в операционную рану, т.е. ось операционного поля (действия) приближается к прямому углу (90 градусов).

Выполнение пункционной декомпрессии желчного пузыря позволяет уменьшить напряжение и размер последнего и выделить желчный пузырь антеградно от дна до кармана Гартмана с последующим пересечением его между двумя зажимами. Затем визуально выделить из инфильтрата пузырную артерию и пузырный проток. После их перевязки они пересекаются, и удаляют остаток желчного пузыря.

Визуальное выделение из инфильтрата пузырной артерии и пузырного протока и удаление остатка воспаленного желчного пузыря позволяют решить основную задачу этой операции - предупреждение повреждения внепеченочных желчных путей и кровотечения при оперативном лечении острого воспаления желчного пузыря минидоступом, а также избежать ненужных травматичных конверсий.

Проведенные патентные исследования по подклассам А 61 В 17/00 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень оперативного лечения острого воспаления желчного пузыря, не выявили технологий, идентичных предложенной. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: снижение травматичности хирургического вмешательства при остром холецистите за счет предупреждения повреждения внепеченочных желчных протоков и сосудов.

Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.

Предлагаемый способ оперативного лечения острого воспаления желчного пузыря является промышленно применимым в области практического здравоохранения, так как может быть воспроизведен неоднократно, не требуя исключительных средств для осуществления.

Сущность предлагаемого способа оперативного лечения острого воспаления желчного пузыря заключается в следующем: положение больного на спине с валиком в поясничной области высотой не менее 20 см, чем уменьшали глубину операционной раны. Минилапаротомию длиной 5-7 см производят в эпигастральной области по срединной линии на равном расстоянии от пупка и мечевидного отростка.

Брюшину вскрывают справа от круглой связки печени и берут на швы-держалки вместе с апоневрозом. Для освещения операционного поля применяют волоконный световод. В рану вводят, например, ранорасширитель детский с удлиняющими насадками. Затем заводят за правую долю печени пелот и таким образом желчный пузырь с гепатодуоденальной связкой приближают к операционной ране, т.е. ось операционного действия приближают к 90 градусам. В рану “вывихивают” дно желчного пузыря и в брюшную полость вводят две отграничивающие салфетки. Производят пункцию дна желчного пузыря толстой иглой и удаляют содержимое, тем самым выполняют декомпрессию. После этого дно желчного пузыря фиксируют окончатым зажимом и производят субсерозное выделение желчного пузыря электрокоагулятором от дна до кармана Гартмана. Для улучшения обзора желчный пузырь в этом месте пересекают между двумя зажимами, например, Сатинского и Федорова. При наличии вколоченных крупных конкрементов в кармане Гартмана их удаляют. Визуально выделяют отдельно пузырную артерию и пузырный проток из инфильтрата, удаляют остаток желчного пузыря, затем перевязывают культю пузырного протока и пузырную артерию. Дополнительно ложе желчного пузыря обрабатывают перекисью водорода, при необходимости производят дополнительный гемостаз. Удаляют из брюшной полости салфетки и пелот. Через прокол в правом подреберье к винслову отверстию подводят контрольную дренажную трубку. Швы на рану. Длительность операции от 25 до 90 минут, в среднем 67,5±5,2 минут.

Предлагаемым способом оперировано 84 больных, из них 5 (5,95%) мужчин и 79 (94,05%) женщин. Возраст больных колебался от 35 до 81 года и в среднем составил 56±14,1 года. Острый обтурационный холецистит был у 20 больных, осложненный холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом - у 8, водянка желчного пузыря - у 4, эмпиема желчного пузыря - у 16, эмпиема желчного пузыря в сочетании с холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом - у 4, флегмонозный холецистит - у 20, флегмонозный холецистит в сочетании с холангитом - у 1, гангренозный холецистит - у 8.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническими примерами.

Пример 1. Больной 3-в А.С., 47 лет, поступил в хирургическое отделение 04.10.01 г. по экстренным показаниям. Диагноз: острый калькулезный холецистит, давность заболевания - 6 суток.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Питание умеренное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные и ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, обложен грязно-серым налетом. Живот симметричный, при пальпации резко напряженный и болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы Кера, Ортнера. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный.

УЗИ печени и желчного пузыря: структура печени однородная, желчный пузырь размерами 9,3-2,8 см, стенка утолщена до 0,8 см. В просвете выявлены множественные конкременты размерами от 1 до 2 см. Заключение: Данные за острый калькулезный холецистит. Анализы: гемоглобин 120 г/л. Лейкоциты 8,6×10⁹, п.3, с 59, л 35, СОЭ 25 мм/час. Сахар крови 3,2 ммоль/л. РВ отрицательна. Билирубин общий - 12,0 мкмоль/л, прямой 2,6, непрямой 9,4. Диагноз: деструктивный холецистит. После краткосрочной подготовки через 6 часов после поступления больной взят на операцию.

Положение больного на спине. С валиком в поясничной области высотой 20 см. Минилапаротомия в эпигастральной области длиной 5 см на равном расстоянии от мечевидного отростка и пупка. Вскрыта брюшина справа от круглой связки печени и взята на швы-держатели вместе с апоневрозом. После введения детского ранорасширителя с удлиняющими насадками в рану и подтягивания печени за правую долю печени введен пелот. В рану “вывихнут” дном резко увеличенный, напряженный, гангренозно измененный желчный пузырь с гепатодуоденальной связкой. Произведена пункция дна желчного пузыря толстой иглой с целью декомпрессии и удалена мутная желчь с хлопьями. После фиксации дна желчного пузыря окончатым зажимом произведено субсерозное выделение последнего от дна до кармана Гартмана (электрокоагулятором). В этом месте желчный пузырь пересечен между зажимами Федорова и Сатинского. В кармане Гартмана имеется крупный вколоченный конкремент величиной в голубиное яйцо. После снятия зажима Сатинского из кармана Гартмана удален конкремент. После этого визуально из инфильтрата выделены пузырная артерия и пузырный проток, перевязаны и пересечены. Удален остаток желчного пузыря. Ложе желчного пузыря обработано перекисью водорода с целью санации и гемостаза. Из брюшной полости удалены салфетки и пелот. Через прокол в правом подреберье к винслову отверстию подведена контрольная дренажная трубка. Послойные швы на рану. Контрольное исследование через 3 суток после операции: гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 7,5×10, п-3, с-65, м-5.

УЗИ живота: желчный пузырь отсутствует, поджелудочная железа не визуализируется, свободной и отграниченной жидкости в брюшной полости нет.

На 5 сутки выписан домой на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга. Рекомендовано: соблюдение диеты с ограничением жирной и жареной пищи. На 7 сутки сняты кожные швы. Выздоровление.

Пример 2. Больная К., 81 год. Поступила в хирургическое отделение 09.12.2001 г. через 12 часов от начала заболевания. Диагноз: острый калькулезный холецистит, механическая желтуха, реактивный панкреатит. Впервые боли в правом подреберье стала отмечать месяц назад. При первичном осмотре состояние средней тяжести, положение вынужденное. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры желтушны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 85 ударов в мин., А/Д 120/80 мм рт. ст.

Местный статус: Язык сухой. Живот симметричный, мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. Положительные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Данные лабораторных методов исследования: гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты - 9,8×10⁹, п/я - 2, с/я - 67, м - 6, лимфоциты - 23, общий билирубин - 138 мкмоль/л, прямой - 102, непрямой - 36 мкмоль/л, диастаза мочи - 256 ед.

УЗИ печени, желчного пузыря: желчный пузырь 12,3×3,8 см, стенка толщиной 0,6 см, выявлена акустическая тень 1,2 см, диаметр холедоха 1,3 см, расширен, с включениями до 0,9 см; поджелудочная железа: головка 2,2 см, тело 2,0 см, хвост 2,3 см.

ЭКГ: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево, блокада левой передней ветви пучка Гиса, признаки перегрузки правого предсердия и гипертрофия желудочков.

После предоперационной подготовки и инфузионной терапии 10.12.2001 г. выполнена экстренная операция: Холецистэктомия через минидоступ, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия (ХДА) по Юрашу, дренирование брюшной полости.

Положение больного на спине с валиком в поясничной области высотой 20 см. В эпигастральной области по срединной линии произведен разрез длиной 7 см на равном расстоянии от мечевидного отростка и пупка. Вскрыта брюшина справа от круглой связки печени и введен в рану детский ранорасширитель с удлиняющими насадками. За правую долю печени введен пелот и вокруг желчного пузыря 2 отграничивающие салфетки. В рану “вывихнут” дном резко воспалительно напряженный увеличенный желчный пузырь, выступающий ниже края печени на 5 см. Произведена пункция желчного пузыря с целью декомпрессии и удалена мутная грязная желчь с хлопьями. После фиксации дна желчного пузыря окончатым зажимом последний выделен электрокоагулятором от дна до уровня кармана Гартмана. В этом месте желчный пузырь пережат зажимами Федорова и Сатинского и между ними пересечен. Затем визуально выделены из инфильтрата пузырная артерия и пузырный проток, пережаты, пересечены и перевязаны. Удален остаток желчного пузыря. При ревизии холедоха последний расширен до 2,5 см в диаметре. Произведена продольная холедохотомия в супрадуоденальной части и из холедоха удалены грязная мутная желчь с хлопьями, три конкремента диаметром до 0,5 см, из терминального отдела холедоха удалены замазкообразные вещества. Учитывая такие интраоперационные находки, наложен холедоходуоденоанатомоз по Юрашу. Брюшная полость дренирована через дополнительный прокол в правом подреберье двумя трубками: 1-я трубка подведена к винслову отверстию, 2-я - к анастомозу. Рана послойно ушита наглухо. После нормализации анализа крови и билирубина больная на 14 сутки выписана домой. Заживление раны первичным натяжением. Выздоровление. Приведенный пример показывает эффективность данного способа оперативного лечения в экстренной хирургии желчевыводящих путей с расширением объема вмешательств.

Таким образом, предлагаемый “Способ оперативного лечения острого воспаления желчного пузыря” позволил оказать экстренную хирургическую помощь больным с различными формами острого холецистита на фоне инфильтративных изменений в области гепатодуоденальной связки через минидоступ без интра- и послеоперационных осложнений (повреждения внепеченочных желчных путей и кровотечения).

Источники информации, принятые во внимание:

1. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.А., Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. М., 1980.- 304 с.

2. Далгат Д.М., Рамазанов М.Р. Хирургические доступы к желчному пузырю и техника холецистэктомии // Хирургия. -1984. -№2. - С.24-26.

3. Ермолов А.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. и др. Хирургическое лечение острого холецистита больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 1998. - №2. - C.11-13.

4. Прудков М.И. Минилапаротомия. Открытая лапароскопия. Холецистэктомия и операции на протоках. Медицинская компания САН. Проспект, Екатеринбург, 1993.

5. Шулутко А.М., Данилов А.И., Маркова 3.С., Карпов Л.В. Минилапаротомия при хирургическом лечении калькулезного холецистита // Хирургия, 1997.- №1. - С. 31-37.

6. Масалин М.М. Холецистэктомия из небольшого разреза брюшной стенки // Хирургия. - 1988. - №9. - С. 62-64.

7. Никуленков, Барков К.Э. Выбор минидоступа при операциях на желчных путях // Патогенетические, диагностические и лечебные аспекты поражений билиарной системы и поджелудочной железы. Казуистика: Тр. научн. конф. 21-22 мая 1998. - Смоленск-М., С. 302-304.

8. Барков Э.К. Критерии и показания к минидоступу при операциях на желчном пузыре и желчных протоках. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. - Смоленск, 2000. - 16 с.

9. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. - Л., 1954. - 156 с.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения острого воспаления желчного пузыря. Способ включает выполнение разреза длиной не более 7 см в эпигастральной области по срединной линии на равном расстоянии от мечевидного отростка и пупка. Брюшину вскрывают справа от круглой связки печени и берут на швы держалки вместе с апоневрозом. В рану вводят ранорасширитель с удлиняющими насадками, затем заводят за правую долю печени пелот, приближая к операционной ране желчный пузырь с гепатодуоденальной связкой, “вывихивая” желчный пузырь дном в рану. Проводят пункционную декомпрессию желчного пузыря, после чего его выделяют от дна до кармана Гартмана, пересекают между двумя зажимами и удаляют. После обработки инфильтрата удаляют остаток желчного пузыря и подводят дренажную трубку к винслову отверстию. Способ позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства за счет предупреждения повреждения внепеченочных желчных протоков и сосудов.

Способ оперативного лечения острого воспаления желчного пузыря, включающий выполнение разреза длиной не более 7 см, выведение желчного пузыря в операционную рану, мобилизацию пузырного протока и пузырной артерии с последующим пересечением и удаление желчного пузыря, отличающийся тем, что разрез выполняют в эпигастральной области по срединной линии на равном расстоянии от мечевидного отростка и пупка, брюшину вскрывают справа от круглой связки печени и берут на швы держалки вместе с апоневрозом, в рану вводят ранорасширитель с удлиняющими насадками, затем заводят за правую долю печени пелот, приближая к операционной ране желчный пузырь с гепатодуоденальной связкой, “вывихивая” желчный пузырь дном в рану, после пункционной декомпрессии желчного пузыря его выделяют от дна до кармана Гартмана, пересекают желчный пузырь между двумя зажимами и удаляют, после обработки инфильтрата удаляют остаток желчного пузыря и подводят дренажную трубку к винслову отверстию.