ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМИОЗА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано для органосберегающего лечения пациенток, болеющих аденомиозом.

Аденомиоз (внутренний эндометриоз или эндометриоз тела матки) - это гетеротопическое смещение эндометрия в мышечный слой, один из часто встречающихся вариантов эндометриоза. Аденомиоз имеет узловую, очаговую и диффузную форму. Аденомиоз встречается как в репродуктивном возрасте, так и в менопаузе у 7,4-53% больных эндометриозом, в возрасте 25-64 лет.

Аденомиоз характеризуется болями в период менструации, меноррагией, наличием скудных кровянистых выделений накануне и после менструации, увеличением размеров матки, чаще диффузным. Проблема лечения аденомиоза в течение многих лет продолжает оставаться актуальной.

Органосохраняющим нерадикальным методам лечения аденомиоза является гормонотерапия (1). В настоящее время применяют прогестагены (дюфастон, даназол), антигестагены (мефепристон, гестринон) и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (нафарелин, гозерелин, трипторелин, бузерелин, лейпролерин, гисторелин). Научные данные многих авторов указывают на то, что ни один из этих препаратов не ликвидирует морфологического субстрата эндометриоза, а лишь оказывает опосредованное влияние на него, чем и объясняется симптоматический и клинический эффект.

Существует радикальный метод - экстирпация матки, который осуществляется при любом хирургическом доступе в зависимости от индивидуальной ситуации (2). Как правило, при тяжелых формах аденомиоза с вовлечением в патологический процесс всей толщи мышечной стенки матки, серозного покрова, париетальной брюшины малого таза и соседних органов выполняются радикальные операции, связанные со значительной хирургической травмой и кровопотерей. Установлено, что удаление матки усугубляет имеющиеся у пациенток изменения ЦНС, профиля личности, способствует невротизации, развитию предрасположенности к фобическому синдрому, сопровождается изменениями состояния половой системы. Именно поэтому весьма актуальной задачей является разработка метода лечения аденомиоза, сохраняющего женщине целостность внутренних половых органов.

Задачей данного изобретения является разработка надежного, органосохраняющего способа лечения аденомиоза, обладающего меньшей травматичностью.

Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что перекрывают кровоток по внутренним подвздошным артериям мини-лапаротомическим доступом путем их перевязки либо лапароскопическим - путем их клиппирования.

Технический результат заключается в снижении травматичности за счет сохранения матки, повышения надежности оперативного вмешательства, улучшении функционального результата путем изменения кровоснабжения матки.

Практически способ осуществляют следующим образом.

I. Перевязку внутренних подвздошних артерий мини-лапаротомным доступом осуществляют следующим образом. Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом производят поперечный надлобковый разрез выше лонного сочленения на 2 см и длиной 3-4 см. Тупым путем подкожную жировую клетчатку отсепаровывают от апоневроза. Апоневроз рассекают по средней линии живота и разводят тупо в стороны, соответственно ширине кожного разреза на уровне последнего. Тупым путем отсепаровывают прямые и пирамидальные мышцы и вскрывают брюшину, которую с четырех сторон подшивают к коже. Большой сальник и кишечник отграничивают марлевыми салфетками и в рану вводят универсальный ранорасширитель с ретракторами. Между круглой маточной связкой и придатками с помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий, а также мочеточника и, используя диссектор, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей. С помощью иглы Дешампа под внутренней подвздошной артерией проводят капроновую лигатуру и завязывают примерно на 2 см ниже бифуркации. Аналогичную операцию производят и с левой стороны.

Клинический пример 1. Больная К., 45 лет, поступила в клинику акушерства и гинекологии с диагнозом: диффузно-узловая форма аденомиоза, менометроррагия, хроническая анемия. Поступила с жалобами на длительные и болезненные менструации, кровянистые выделения в виде сгустков, слабость, быструю утомляемость.

В анамнезе: коклюш, полиартрит, гипертоническая болезнь 2 степени, ИБС, хронический гастрит, атрофический дуоденит, остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника, грыжи дисков L2-L3, L5-S1, грыжа Шморля L2-L3, ретролитиаз тела L5, С5-С6, холецистэктомия, резекция молочных желез, дискогенный мышечно-тонический и ангио-тонический синдром.

Менархе с 13 лет, регулярные, по 7 дней, через 30 дней, скудные, болезненные. В последние 2 года стали беспокоить обильные, болезненные и длительные до 10 дней менструации.

Было 2 беременности, 2 родов, 2 самопроизвольных выкидышей, 4 искусственных прерывания беременности. Половая жизнь с 20 лет. Дважды предохранялась ВМК в течение 1 и 3 лет. Перенесла диатермокоагуляцию шейки матки по поводу эрозии.

При УЗИ органов малого таза обнаружено, что тело матки увеличено до размеров 65•56•72 мм за счет узла аденомиоза 18•22 мм и утолщения задней стенки до 23 мм за счет диффузного аденомиоза. При влагалищном исследовании обнаружено, что тело матки увеличено до 7-8 недель беременности, имеет шаровидную форму, болезненное. Расширенная кольпоскопия: ретенционные кисты шейки матки. Аспират из полости матки, соскоб эндоцервикса и влагалищной части шейки матки - патологии не обнаружено. Гемоглобин крови 97 г/л, эритроциты - 3,6 тыс.

В связи с наличием диффузно-узловой формы аденомиоза, альго- и олигоменорреи, приводящей к хронической анемии, учитывая множество сопутствующих заболеваний, вместо радикальной операции произведена мини-лапаротомия, перевязка внутренних подвздошних артерий. Для подтверждения природы аденомиоза дополнительно произведена гистероскопия и биопсия миометрия задней стенки матки. Гистологическое заключение: в миометрии крупные очаги аденомиоза с кистозным расширением части желез. Время операции составило 32 мин, послеоперационных осложнений не наблюдалось, больная выписана на 6 сутки после операции.

При наблюдении в послеоперационном периоде менструация у женщины наступила через 2,5 мес, длилась 4 дня с умеренными выделениями и безболезненная. В последующем в течение 9 месяцев менструации были аналогичными. При УЗИ через 1 месяц наблюдалось уменьшение размеров матки до 56•47•58 мм, через 3 месяца 56•47•60 мм и через 6 месяцев размеры матки оставались прежними.

II. Клиппирование внутренних подвздошних артерий лапароскопическим доступом осуществляют следующим образом. Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в околопупочной области в брюшную полость вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере. Под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошных областях вводят 2 боковых троакара для манипуляторов: 5-миллиметровый и 10-миллиметровый. С помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и ход мочеточника, используя диссектор и мягкий зажим, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей. Через 10-миллиметровый троакар вводят клиппер - инструмент для наложения скобок. На правую внутреннюю подвздошную артерию накладывают скобку (танталовую или титановую). Аналогичную манипуляцию выполняют с левой стороны.

Клинический пример 2. Больная Ж, 47 лет, поступила с жалобами на обильные менструации в течение двух лет, длительные скудные кровянистые выделения накануне и после менструации, тянущие боли в поясничной области.

В анамнезе: хронический гастродуоденит, секторальная резекция правой молочной железы по поводу фиброаденомы, когуляция эрозии шейки матки. Было 3 беременности, 3 родов, 2 искуственных аборта. Страдала аденомиозом в течение 9 лет. В течение 1,5 лет принимала дюфастон без эффекта.

В клинике при УЗИ обнаружено, что тело матки размерами 52•57•61 мм, структура миометрия неоднородная с диффузно утолщенной задней стенкой до 30 мм, толщина передней 12 мм. Яичники без патологии. Аспират из полости матки и расширенная кольпоскопия - без патологии. Учитывая отсутствие эффекта от гормонотерапии и усугубление симптомов заболевания, больной произведена операция: лапароскопия, клиппирование внутренних подвздошних артерий танталовыми скобками, раздельное диагностическое выскабливание. Интраоперационно обнаружено: тело матки увеличено до 7-8 недель, округлой формы, мраморного цвета. На брюшине в области правой крестцово-маточной связки синюшные очаги эндометриоза 3-5 мм. Операция произведена типично, без осложнений. Больная выписана на 5 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Очередная менструация пришла раньше на 7 дней, скудная, без сгустков, безболезненная и продолжалась 3 суток. Последующие менструации приходили в срок, умеренные, безболезненные, без сгустков, длительностью по 3-5 дней. УЗИ через 1 месяц после операции: 53•48•54 мм, структура миометрия неоднородная с диффузно утолщенной задней стенкой до 20 мм, толщина передней 11 мм. УЗИ через три месяца: тело матки 52•47•52 мм, задняя стенка 22 мм, передняя - 12 мм. УЗИ через 6 месяцев: тело матки 53•46•53 мм, задняя стенка 22 мм, передняя 10 мм.

Предложенным способом прооперировано 11 больных (5 больным произведена перевязка внутренних подвздошних артерий через мини-лапаротомный доступ и 6 - лапароскопическое клиппирование). У всех пациенток отмечено уменьшение размеров матки, узлов аденомиоза, нормализация менструального цикла, восстановление показателей гемоглобина крови в пределах обычных величин.

Таким образом, предложенное изобретение позволяет, с одной стороны, остановить рост узлов аденомиоза, с другой стороны - сохранить целостность внутренних половых органов, что позволяет уйти от тех осложнений, которые возникают у женщин после радикальных операций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л., Медицина. - 1990. - M. - С.240.

2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М., 1999.

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, может быть использовано при лечении аденомиоза. Выполняют перекрытие кровотока по внутренним подвздошным артериям. В частном случае перевязывают внутренние подвздошные артерии при мини-лапаротомии. В частном случае клиппируют внутренние подвздошные артерии через лапароскопический доступ. Для клиппирования используют танталовые скобки. Предложенный органосохраняющий способ лечения позволяет уменьшить травматичность оперативного лечения аденомиоза. 3 з.п.ф-лы.

1. Хирургический способ лечения аденомиоза, заключающийся в том, что перекрывают кровоток по внутренним подвздошным артериям.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при минилапаротомии перевязывают внутренние подвздошные артерии.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что через лапароскопический доступ клиппируют внутренние подвздошные артерии.4. Способ по п.3, отличающийся тем, что для клиппирования используют танталовые скобки.