СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано для органосберегающего лечения пациенток с миомой матки.

Проблема лечения миомы матки в течение многих лет продолжает оставаться актуальной. Миома матки, наиболее частая опухоль внутренних половых органов, встречается у 25-40% женщин старше 35 лет. Маточные кровотечения являются самым частым осложнением подслизистых и интерстициальных миом и у значительного числа больных приводят к развитию железодефицитной анемии. Увеличение размеров матки, сопровождающее рост этой опухоли, может вызвать тазовые боли и дизурические явления.

Известно, что единственным эффективным способом лечения миомы матки является хирургический. Миомэктомия - органосохраняющая, пластическая операция из различных хирургических доступов, сопровождающаяся значительной потерей крови.

Однако известно, что рецидивирование миомы после миомэктомии, по данным некоторых авторов, достигает 30-45%.

У большинства больных миомой матки выполняются радикальные операции, связанные со значительной хирургической травмой, кровопотерей и утратой репродуктивной функции. Установлено, что удаление матки усугубляет имеющиеся у пациенток изменения ЦНС, профиля личности, способствует невротизации, развитию предрасположенности к фобическому синдрому, сопровождается изменениями состояния половой системы. Именно поэтому весьма актуальной задачей является разработка оптимального способа лечения миомы, с одной стороны, сохраняющего женщине целостность внутренних половых органов, а с другой - способствующего профилактике возникновения рецидива заболевания.

Современные методы органосохраняющего лечения миомы матки включают гормонотерапию (1), лапароскопический миолиз (2), миомэктомию методом лапаротомического, лапароскопического и трансцервикального доступа (3), селективную эмболизацию маточных артерий (4).

Однако наблюдается отсутствие эффекта от гормонотерапии, частые рецидивы миомы матки после лапароскопического миолиза и реконструктивно-пластических операций, а также возобновление симптомов заболевания.

Известен способ лечения миомы матки путем селективной эмболизации маточных артерий (4). Он заключается в том, что после пункции и катетеризации бедренных артерий осуществляется ангиография терминального отдела аорты и подвздошных артерий с целью определения анатомии артерий малого таза и локализации маточных артерий. Селективная катетеризация каждой маточной артерии осуществляется доступом из контралатеральной бедренной артерии с использованием стандартных висцеральных ангиографических катетеров диаметром не более 5 F (1F=0,33 мм). Эмболизация осуществляется путем инъекции через катетер эмболизирующих частиц - кусочков желатиновой губки, которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла.

Указанный способ имеет следующие недостатки:
1) невозможность выполнения процедуры у пациенток с непереносимостью рентгеноконтрастных препаратов;
3) опасность проведения процедуры у больных с нарушением свертывающей системы крови;
4) возможность серьезного осложнения: эмболии легочной артерии;
5) необратимость ишемического повреждения матки, приводящая к необходимости расширенного оперативного вмешательства, т.е. к гистерэктомии.

Задачей данного изобретения является разработка надежного органосберегающего способа лечения миомы матки, обеспечивающего профилактику рецидива заболевания в виде появления новых миоматозных узлов, способствующего прекращению роста узлов, уменьшению размеров узлов у женщин в пременопаузе, уменьшению интраоперационной кровопотери при удалении миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста.

Поставленная задача осуществляется способом хирургического лечения миомы матки, который заключается в перекрытии кровотока матки по внутренним подвздошним артериям с двух сторон. Причем у женщин в пременопаузе с множественными интерстициальными узлами с тенденцией к их росту вмешательство ограничивают перекрытием внутренних подвздошних артерий, а женщинам репродуктивного возраста, не желающим иметь детей, после перевязки внутренних подвздошних артерий выполняют миомэктомию. Данное хирургическое вмешательство можно осуществлять из различных доступов и двумя способами. Клиппирование или перевязку внутренних подвздошних артерий можно выполнять из лапароскопического, мини-лапаротомического и традиционного чревосечения. Перевязка внутренних подвздошних артерий и миомэктомия выполняется из лапароскопического, мини-лапаротомного, традиционного доступов и трансцервикально под контролем гистероскопа. Технический результат заключается в повышении эффективности лечения, профилактике рецидива миомы матки за счет изменения кровоснабжения матки путем перекрытия кровотока по внутренним подвздошным артериям с двух сторон.

В случае наличия у женщины в пременопаузе множественной симптомной интерстициальной миомы матки способ осуществляется следующим образом.

Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях, под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в околопупочной области в брюшную полость вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере. Под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят 2 боковых троакара для манипуляторов: 5-миллиметровый и 10-миллиметровый. С помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и, используя диссектор и мягкий зажим, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей. Через 10-миллиметровый троакар вводят клиппер - инструмент для наложения скобок. На правую внутреннюю подвздошную артерию накладывают титановую скобку. Аналогичная манипуляция выполняется с левой стороны.

Продолжительность операции составляет 25-35 мин. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Период наблюдения за больными составил 18 месяцев.

Клинический пример 1. Больная П. , 51 года, поступила в клинику акушерства и гинекологии с диагнозом: множественная миома матки с отмеченным ростом, вторичная анемия. Поступила с жалобами на обильные и болезненные менструации, периодические боли в нижних отделах живота.

Менархе с 13 лет, менструации установились сразу, по 3 дня через 28 дней. В последние 2 года стали беспокоить обильные и болезненные менструации. Было 2 беременности, 2 родов.

Со слов больной, впервые миома матки размерами соответственно 7-8 недель беременности обнаружена 3 года тому назад при проведении очередной диспансеризации. При УЗИ тело матки увеличено до размеров 69х74х65 мм с узлами миомы, наибольший из которых диаметром до 23 мм. При динамическом ультразвуковом наблюдении отмечен рост узлов миомы. При поступлении в клинику размеры матки 83х80х75 мм с максимальными узлами миомы 45 мм и 47 мм. Цитологическое исследование мазков соскобов слизистой шейки матки, аспирата из полости матки и цервикального канала, расширенная кольпоскопия - без патологии.

При влагалищном исследовании тело матки по средней линии, бугристое, увеличено до 10-11 недель за счет множественных миоматозных узлов. Гемоглобин крови при поступлении 103 г/л.

Учитывая категорическое желание женщины сохранить целостность внутренних половых органов, произведена органосохраняющая операция вышеуказанным способом: лапароскопия, клиппирование внутренних подвздошных артерий. Интраоперационно обнаружено: тело матки неправильной формы, бледно-розового цвета, увеличено до 11-12 недель беременности за счет интерстициальных узлов с тенденцией к субсерозному росту узлов миомы. В первые сутки после операции больная ощущала умеренные боли в нижних отделах живота, которые купировались анальгетиками. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больная находилась под постоянным наблюдением и выписана на 10 сутки после операции. Клинико-лабораторные показатели крови после проведения гемостимулирующей терапии соответствуют нормальным показателям.

При УЗИ через 1 сутки после операции размеры матки и узлов не изменились. При УЗИ через 1 месяц после операции размеры тела матки уменьшились и составили 69х65х70 мм, диаметр наибольших узлов 42 мм, 35 мм. При УЗИ через 3 и 6 месяцев, 1 и 2 года размеры матки составили 69х64х69 мм, диаметр узлов 42 мм и 36 мм.

На третьи сутки после операции пришла в срок менее обильная и болезненная менструация. Далее имела место задержка менструации на 10 дней, однако в последующем регулярность менструаций восстановилась. Менструации стали менее обильными и менее болезненными. Показатели гемоглобина крови соответствовали нормальным на протяжении периода наблюдения.

Предложенным методом прооперировано 8 больных. У всех пациенток отмечено уменьшение размеров матки, узлов миомы, нормализация менструального цикла, восстановление показателей гемоглобина крови в пределах нормальных величин.

Женщинам репродуктивного возраста, не желающим иметь детей, предпочтительно производить перевязку внутренних подвздошних артерий и далее миомэктомию с трансцервикального, мини-лапаротомного или лапароскопического доступа.

Перевязку внутренних подвздошних артерий мини-лапаротомным доступом осуществляют следующим образом. Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях, под общим эндотрахеальным наркозом производят поперечный надлобковый разрез выше лонного сочленения на 2 см и длиной 3-4 см. Тупым путем подкожную жировую клетчатку отсепаровывают от апоневроза. Апоневроз рассекают по средней линии живота и разводят тупо в стороны, соответственно ширине кожного разреза на уровне последнего. Тупым путем отсепаровывают прямые и пирамидальные мышцы и вскрывают брюшину, которую с четырех сторон подшивают к коже. Большой сальник и кишечник отграничивают марлевыми салфетками и в рану вводят универсальный ранорасширитель с ретракторами. Между круглой маточной связкой и придатками с помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий, а также мочеточника и, используя диссектор, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей. С помощью иглы Дешампа под внутренней подвздошной артерией проводят капроновую лигатуру и завязывают примерно на 2 см ниже бифуркации. Аналогичную операцию производят и с левой стороны. Далее, используя инструменты с длинными браншами из набора "Мини-ассистент", делают разрез на матке, энуклеируют миоматозный узел или узлы и рану зашивают викриловыми швами в два этажа.

Клинический пример 2. Больная Р., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на обильные менструации в течение последних 2 лет. В анамнезе: грипп, ОРЗ, аппендектомия в 6 лет, хронический тонзиллит. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 20 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет, было 6 беременностей, 2 из которых закончились срочными родами, 1 - самопроизвольным выкидышем и 3 - искусственными абортами. Впервые миома матки обнаружена 2 года тому назад, и тело матки соответствовало 6-7 неделям беременности. При УЗИ: тело матки соответствует размерам 52х67х79 мм. Через 1,5 года после данного исследования тело матки соответствовало размерам 85х72х85 мм, с узлом миомы 66х52х75 мм. А при поступлении в клинику размеры матки и узла соответствовали 95х83х87 мм и 60х65х82 мм. Имело место падение гемоглобина (Нв) в клиническом анализе крови до 80 г/л. При поступлении в клинику Нв крови составил 94 г/л. При цитологическом исследовании аспирата из полости матки и цервикального канала и расширенной кольпоскопии патологии не обнаружено.

Больной произведена операция мини-лапаротомия, перевязка внутренних подвздошних артерий, миомэктомия, коагуляция и пересечение маточных труб с целью стерилизации. Интраоперационно обнаружено, что тело матки увеличено до 13-14 недель беременности за счет интерстициального узла миомы, исходящего из дна и передней стенки матки. Перевязка внутренних подвздошних артерий произведена вышеописанным способом. Через продольный разрез энуклеирован узел миомы размерами 5х7х9 мм, рана зашита отдельными викриловыми швами. Длительность операции составила 1 ч 25 мин, а кровопотеря - 150 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 7 сутки после операции. При выписке Нв крови составил 90 г/л, по поводу чего проведено гемостимулирующее лечение. УЗИ: тело матки размерами 67х50х67 мм, область послеоперационных швов без особенностей. При УЗИ через 1-3-6 мес. размеры тела матки составили 62х51х60 мм, 59х48х55 мм и 56х47х53 мм соответственно. Менструации были регулярными, безболезненными, не обильными и без сгустков, по 4-5 дней через 28 дней. Показатели Нв крови имели стабильные нормальные величины. Больная на момент последнего исследования находилась под наблюдением в течение 21 месяца, и данных за рецидив миомы матки не было получено.

Предложенным методом прооперировано 9 больных. У всех пациенток во время операции была минимальная кровопотеря, был гладкий послеоперационный период, матка приобрела нормальные размеры, нормализовался менструальный цикл, отсутствовали рецидивы миомы в течение 19 месяцев наблюдения за больными, и отпала необходимость в приеме гормональных препаратов.

Лапароскопию, клиппирование внутренних подвздошных артерий и гистерорезектоскопическое удаление подслизистой миомы матки производят следующим образом. Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях, под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в околопупочной области в брюшную полость вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере. Под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят 2 боковых троакара для манипуляторов: 5-миллиметровый и 10-миллиметровый. С помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и, используя диссектор и мягкий зажим, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей. Через 10-миллиметровый троакар вводят клиппер - инструмент для наложения скобок. На правую внутреннюю подвздошную артерию накладывают титановую скобку. Аналогичная манипуляция выполняется с левой стороны.

Далее приступают к гистерорезектоскопическому удалению подслизистой миомы матки. Обнажают шейку матки в зеркалах и берут ее на пулевые щипцы. Операцию производят с использованием неэлектролитных низкомолекулярных сред для расширения полости матки (5% раствор маннитола, 5% раствор глюкозы), подаваемых с помощью специального аппарата со скоростью потока не более 200 мл/мин и создающих в полости матки давление, не превышающее 100 мм рт. ст. Монополярный ток используют в чисто режущем режиме с мощностью 130 Вт. Узел удаляют путем его постепенного фрагментирования петлей резектоскопа под лапароскопическим контролем. По окончании операции все фрагменты, остающиеся в полости матки, удаляют кюреткой или окончатыми щипцами. Видимые кровоточащие сосуды коагулируют петлей мощностью 50-60 Вт.

Пример 3. Больная З., 39 лет, поступила с жалобами на длительные и болезненные менструации, слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке и одышку. Перенесла корь, грипп, ОРЗ, пневмонию. Менархе с 13 лет, менструации по 6-7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. У женщины было 4 беременности, одна из которых закончилась родами и 3 - искусственными абортами. Впервые миома матки обнаружена 4 года тому назад, и в течение этого времени больную беспокоили обильные и болезненные менструации. При УЗИ 3 года тому назад по передней стенке визуализировался узел миомы диаметром 22 мм, деформирующий полость матки. За 9 месяцев до поступления в клинику при УЗИ в полости матки определялся узел миомы размерами 35х27 мм. Имело место падение показателя Нв крови до 73 г/л. При УЗИ в клинике обнаружено, что тело матки увеличено до 58х54х>61 мм, структура миометрия неоднородная за счет субмукозного узла размерами 33х39 мм, находящегося на 2/3 в полости в левом маточном углу. При расширенной кольпоскопии и в аспирате из полости матки и цервикального канала патологии не обнаружено. Больной произведена операция: лапароскопия, клиппирование внутренних подвздошних артерий, миомэктомия мелкого субсерозного узла, гистерорезектоскопическое удаление субмукозного узла миомы. Лапароскопию и клиппирование внутренних подвздошних сосудов выполняли вышеописанным способом типично. Интроперационно обнаружено, что тело матки увеличено до 8-9 недель беременности за счет субмукозного узла миомы, шаровидно деформирующего левый угол матки, и субсерозного узла миомы в дне матки диаметром 15 мм. Субсерозный узел миомы удалили после предварительной коагуляции монополярным электродом лапароскопически. При гистероскопии обнаружено, что в полости матки находится узел миомы округлой формы до 4 см в диаметре, исходящий из передней и боковой стенки матки на широком, до 2 см, основании. Узел резецировали путем постепенного фрагментирования петлей резектоскопа под контролем лапароскопа. После удаления фрагментов из полости матки и осмотра раневой поверхности стенки матки обнаружены мелкие участки слабой кровоточивости, которые скоагулированы петлей. Кровотечения не было, и операция выполнялась в "комфортных" условиях и при хорошей видимости. Время операции составило 1 ч 15 мин. В течение 3-х суток имели место скудные сукровично-кровянистые выделения, розоватого цвета, в дальнейшем - светлые незначительные. Послеопеарационный период протекал без осложнений, проведена гемостимулирующая терапия. Больная выписана на 8 сутки после операции. При выписке размеры тела матки по УЗИ соответствовали нормальным величинам. Восстановился нормальный характер менструаций, показатели Нв крови восстановились в пределах нормы.

Данным способом пролечено 5 больных с минимальной кровопотерей. Не требовалось проведения гемостаза манжеткой катетера Фолея, так как не было значительных кровянистых выделений. Период наблюдения за больными составил 15 месяцев, рецидивов миомы не наблюдалось.

Таким образом, предложенное изобретение позволяет уменьшить и остановить рост узлов миомы. А после перевязки или клиппирования внутренних подвздошних артерий бескровно удалять миоматозные узлы, сохраняя целостность внутренних половых органов, что позволяет уйти от осложнений, которые возникают у женщин после радикальных операций. И, наконец, отпадает необходимость в приеме дорогостоящих гормональных препаратов в послеоперационном периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Su Y.-N., Shih J.-C., Chiu W.-H. et al. Cervical pregnancy: assessment with three-dimensional power Doppler imaging and successful management with selective uterine artery embolization. - Ultrasound Obstet Gynecol 14: 284-287; 1999.

2. Ravina J., Bouret J., Cirary-Vigneron N. et all. Application of paniculate arterial embolization in the treatment of uterine fibromyomata. Bul. Acad. Nati. Med., 1997; 181:233-243.

3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М., 1999.

4. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология - хирургические энергии. - М., 2000.

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, может быть использовано для лечения пациенток с миомой матки. Перекрывают кровоток по внутренним подвздошным артериям с двух сторон. При этом у женщин в пременопаузе с множественными интерстициальными узлами с тенденцией их к росту вмешательство ограничивают перекрытием кровотока по внутренним подвздошным артериям. У женщин репродуктивного возраста, не желающих иметь детей, перекрытие кровотока дополняют миомэктомией. Способ обеспечивает профилактику рецидива заболеваний. 5 з.п. ф-лы.

1. Способ хирургического лечения миомы матки, включающий выполнение вмешательства, направленного на нарушение кровоснабжения матки, отличающийся тем, что перекрывают кровоток по внутренним подвздошным артериям с двух сторон, при этом у женщин в пременопаузе с множественными интерстициальными узлами с тенденцией к их росту в течение одного года вмешательство ограничивают перекрытием кровотока по внутренним подвздошным артериям, а у женщин репродуктивного возраста, не желающих иметь детей, дополняют перекрытие кровотока по внутренним подвздошным артериям миомэктомией.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перекрытие кровотока по внутренним подвздошным артериям выполняют путем их клиппирования при эндовидеохирургическом вмешательстве через лапароскопический доступ.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что перекрытие кровотока по внутренним подвздошным артериям выполняют путем их перевязки при мини-лапаротомии.4. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что миомэктомию выполняют под контролем гистероскопа, используя трансцервикальный доступ.5. Способ пп.1-3, отличающийся тем, что миомэктомию выполняют при мини-лапартомии.6. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что миомэктомию выполняют при эндовидеохирургическом вмешательстве через лапароскопический доступ.