СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ И ДРУГИХ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ Российский патент 2003 года по МПК A61B5/00 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмоонкологии, и предназначено для повышения эффективности и качества диагностики с целью проведения своевременного и адекватного лечения.

Увеальная меланома (УМ) - наиболее часто встречающаяся внутриглазная опухоль, представляющая угрозу не только зрению, но и жизни пациента. УМ составляет менее 1% от других типов рака, однако вклад этой опухоли в смертность от метастатической болезни при всех типах рака составляет 15% (Справочник по онкологии. Под редакцией Трапезникова. - М.: Каппа, с. 345). Учитывая частоту заболеваемости УМ (25 человек на 1 млн населения в возрасте после 60 лет), высокую смертность (менее 50% больных переживает 5-летний срок наблюдения после энуклеации), проблема ранней и точной диагностики, а также своевременного и адекватного лечения становится чрезвычайно актуальной проблемой.

Клиника УМ складывается из прямых и косвенных признаков. Маленькие УМ чаще имеют атипичную клинику или схожи по клинической картине с другими внутриглазными образованиями, например меланоцитомой, гемангиомой, метастазом в хориоидею и невусом (Офтальмоонкология. Руководство для врачей. Под редакцией член-корр. РАМН А.Ф. Бровкиной. - М.: Медицина. - С. 37-40). Врачебная тактика при невусе часто сводится к наблюдению, что недопустимо при УМ, скорость роста которой очень высока, а способность к метастазированию сохраняется на любой стадии роста (Ophthalmic Pathology and intraocular Tumors. - Basic and Clinical Course. American Academy of Ophthalmology, - 1996-1997. - p. 250-264). Клиника УМ, достигшей значительных размеров (например, высоты 7 мм и диаметра 15 мм), в большинстве случаев не вызывает сомнений, однако в этих случаях размеры опухоли уже не позволяют провести органосохранное лечение, а только ликвидационное с потерей органа. Этот метод, как известно, ассоциируется с высокой частотой смертности по сравнению с органосохранным.

Дифференциальная диагностика увеальной меланомы и всех остальных внутриглазных опухолей проводится на основе применения нескольких диагностических тестов. До настоящего момента одним из самых распространенных являлся тест радиофосфорной индикации (РФИ) (1). Больному давали per os радиофармпрепараты (³²Р). Основанием для его применения явилась способность быстро делящейся раковой клетки - меланобласта - поглощать и накапливать в клетке радиоактивный фосфор, чего нельзя сказать о здоровых тканевых клетках или доброкачественных опухолевых. На 4-5-е сутки проводят трансконъюнктивальную радиометрию точно над опухолью и в симметричной зоне на обоих глазах с помощью радиодозиметра. Затем высчитывают ОПС над опухолью по формуле

где Н - количество импульсов над опухолью;
К - количество импульсов над контрольным участком.

Результат РФИ оценивают по следующим критериям величины ОПС:
- ОПС менее 40% в течение всего периода исследования - не характерно для злокачественного роста.

- ОПС в интервале 40-60% результат исследования расценивают как неопределенный.

- ОПС выше 60% - характерно для злокачественного роста.

При проведении наружного РФИ необходимо оценить динамику на протяжении всех дней исследования. Последовательное увеличение ОПС в течение всего периода тестирования (4-5 суток), как правило, свидетельствует в пользу злокачественного характера опухоли. Быстрый подъем ОПС к концу 1-х суток с последующим падением на 2-3 сутки после введения фосфора характерен для воспалительного процесса.

Возможен ложно-отрицательный результат в тех случаях (5%), когда расстояние между коллиматором и новообразованием превышает 4-5 мм или отверстие коллиматора значительно превышает размеры опухоли (Офтальмоонкология. Руководство для врачей. Под редакцией член-корр. РАМН А.Ф. Бровкиной. - М.: Медицина. - С. 37-40).

Возможен также ложно-положительный результат (5%) при значительной проминенции опухоли из-за того, что выпуклая поверхность опухоли будет ближе к входному окну счетчика, чем место контроля (там же).

К недостаткам способа следует также отнести ряд противопоказаний для проведения РФИ: беременность, обострение хронических заболеваний, заболевания крови, возраст больных до 18 лет и т.д.

Другим наиболее часто применяемым способом дифференциальной диагностики является флюоресцентная ангиография - ФАГ. Суть метода заключается во внутривенном введении флюоресцеина натрия, который в кровяном русле связывается с белками крови (альбуминами). Через 5 секунд после введения начинается съемка картины глазного дна. Интервалы между кадрами составляют 2 секунды. После 40-й секунды они могут быть увеличены до 10-20 секунд.

Сосуды глазного дна непроницаемы для флюоресцеина из-за прочных связей эндотелиальный клеток. Это относится к сосудам сетчатки и сосудистой оболочки, которые наряду с пигментным эпителием выполняют роль барьеров, препятствующих в норме выходу флуоресцеина в сетчатку.

Флюоресцеин поступает в глаз через 6-12 секунд после инъекции. В норме наблюдается пятнистое хориоидальное заполнение. С двадцатой по 25-ю секунду после инъекции происходит заполнение хориокапилляров, а уже с 30-й секунды флюоресцеин начинает вымываться. Сосуды сетчатки и хориоидеи полностью вымываются к концу десятой минуты.

При невусе ангиографическая картина зависит от степени пигментации, от наличия или отсутствия дистрофических изменений в ретинальном пигментном эпителии дистрофических изменений в окружающих тканях. В случае отсутствия их во всех стадиях ФАГ наблюдается гипофлюоресценция. При прогрессировании невуса развиваются флюоресцеирующие кисты на фоне пятнистого окрашивания, обусловленного свечением сливающихся друз, участков атрофии и субатрофии пигментного эпителия. Возможно развитие хориоретинальной мембраны с формированием сети новообразующих сосудов. При этом диффузия красителя из сосудов происходит быстро и сохраняется продолжительный период.

При гемангиоме характерна гиперфлюоресценция из проминирующих сосудов крупного калибра. Характерен эффект раннего вымывания флюоресцеина При опухолях с высотой более 2,5 мм имеет место диффузия флюоресцеина в субретинальное пространство с длительной задержкой контраста. Диагноз основывается на выявлении в ранней артериальной фазе ярко флюоресцирующих сосудов в виде кружевной сети, из которых краска стремительно проникает в экстравазальное пространство с длительной диффузной флюоресеценцией зоны, ограниченной отслойкой сетчатки.

При меланоцитоме выявляют гипофлюоресценцию на протяжении всех фаз исследования ФАГ. Иногда в толще опухоли видны мелкие флюоресцирующие собственные сосуды меланоцитомы, которые вследствие порочности сосудистой стенки пропускают краску в ткань опухоли. В результате наблюдают частичное прокрашивание опухоли, что в целом очень напоминает меланому.

Для меланомы в целом характерна гиперфлюоресценция, которая начинается в ранюю артериальную и венозную фазу и постепенно обретает сливной характер. Продолжительность флюоресценции до 1 часа и более. Характерно двойное кровоснабжение: сосуды сетчатки флюоресциируют на фоне светящихся новообразованных опухолевых сосудов. Последние причудливы, утолщены, укорочены, извиты. Вместе с тем могут присутствовать признаки, характерные для других внутриглазных новообразований. Так, например, могут быть кисты пигментного эпителия, друзы с очагами гипофлюоросцеина, характерными для невуса. А при двойном кровоснабжении УМ картина сходна с меланоцитомой, также имеющей свою сосудистую сеть. Вообще картина ФАГ при УМ чрезвычайно вариабельна. Она зависит от очень многих моментов, например, от степени пигментации УМ, глубины дистрофических изменений в пигментном эпителии. И в ряде случаев ангиографическая картина сама по себе, как способ диагностики, может предоставлять определенные проблемы дифференциальной диагностики меланомы, меланоцитомы, невуса и гемангиомы (Офтальмоонкология. Руководство для врачей. Под редакцией член-корр. РАМН А.Ф. Бровкиной. - М.: Медицина. - С. 37-47.

К недостаткам способа следует также отнести длинный перечень противопоказаний к ФАГ: аллергические реакции в анамнезе, бронхиальная астма, рецидивирующие тромбофлебиты нижних конечностей, затруднение контакта с пациентом, невозможность фиксировать взгляд в точке фиксации, которые значительно ограничивают его диагностические возможности.

Проведение ФАГ предполагает наличие специальной фундус-камеры, компьютерного анализатора, а также специального сервисного подразделения с наличием медицинских средств для оказания экстренной помощи в случае развития аллергической реакции на флюоресцеин, что в офтальмологических кабинетах поликлиник невозможно.

Простые врачи-офтальмологи, как правило, прибегают к рутинным способам дифференциальной диагностики, ориентируясь только на офтальмологические симптомы картины глазного дна. Однако и в этом случае не исключены ошибки из-за перекрестных симптомов, характерных сразу для нескольких опухолей хориоидеи. К тому же необходимость постоянно фиксировать каждый из отмеченных симптомов и анализировать их совокупность у конкретного больного представляет определенные сложности. Таким образом, в целом проблема дифференциальной диагностики внутриглазных опухолей хориоидеи далека от разрешения.

Задачей предлагаемого способа является дифференциальная диагностика меланомы хориоидеи от всех остальных внутриглазных опухолей.

За ближайший аналог принят способ дифференциальной диагностики с наибольшей информативностью, основанный на клиническом/офтальмоскопическом выявлении симптоматики со стороны картины глазного дна и ее анализе.

Ретроспективный анализ 1040 историй больных с увеальной меланомой и другими внутриглазными опухолями, находившихся на лечении в МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца с 1996 по 2001 год, позволил выявить наиболее часто встречающиеся типичные клинические симптомы при УМ, а также атипичную симптоматику. Анализ этих данных с последующим сопоставлением результатов гистопатологических исследований - верификацией диагноза - позволили установить ведущие клинические симптомы и их значимость в диагностике УМ.

Техническим результатом предлагаемого нами изобретения является повышение качества дифференциальной диагностики увеальной меланомы и всех других внутриглазных опухолей с последующим своевременным применением адекватной схемы лечения.

Технический результат достигается за счет определения клинических симптомов опухоли, присвоения каждому из симптомов балльной оценки с последующим суммированием общего количества баллов и при сумме 13-59 диагностируют внутриглазной метастаз, 60-90 - меланоцитому, при сумме 70-76 - невус хориоидеи, 77-134 - гемангиому, 135-197 - увеальную меланому.

Определяют совокупность клинических симптомов, каждый из выявляемых симптомов ранжируют по баллам, так хориоретинальные шунты, поля оранжевого пигмента, субтотальную и тотальную отслойку сетчатки, избирательное расширение эписклеральных сосудов в зоне локализации опухоли, кровоизлияния на поверхность опухоли и в стекловидное тело, гипертензию, наличие дефекта в поле зрения, монолатеральность поражения, диаметр опухоли более 15 мм, прорыв мембраны Бруха, возраст пациента старше 60 лет оценивают по 10 баллов, наличие ретинального и субретинального экссудата, друз на поверхности и по периферии образования, в макулярной области, гипотонии глаза, катаракты, рубеоза и дисторсии радужки, отслойки сетчатки над опухолью и дистантно от нее - по 5 баллов, наличие субхориоидального кровоизлияния и билатеральность поражения - по 1 баллу, склерита - в 2 балла, выраженной пигментации опухоли - в 10 баллов, умеренной - в 6 баллов, беспигментной - в 3 балла, диаметра опухоли до 10 мм включительно - в 3 балла, от 10 до 15 мм включительно - в 6 баллов, более 15 мм - в 10 баллов, высоты опухоли до 3 мм включительно - в 3 балла, более 3 мм - 10 баллов; грибовидную форму образования - в 10 баллов, куполообразную - в 6 баллов, плоскую - в 3 балла, наличие возраста пациента до 20 лет - 3 балла, от 20 до 40 лет - 6 баллов, от 41 до 60 лет - 8 баллов, старше 60 лет - 10 баллов; суммируют общее количество баллов по всем признакам и при сумме 13-59 баллов диагностируют внутриглазной метастаз, 60-69 - меланоцитому, 70-76 - невус хориоидеи, 77-134 - гемангиому, 135-197 - увеальную меланому (см. таблицу).

Балльная оценка того или иного симптома основана на частоте его выявления при УМ и других опухолях. Наивысший балл - 10 - дается тому симптому, который встречается только при УМ, наименьший - если этот симтом встречается при всех других опухолях, включая УМ.

Пример 1. У больного Д., 65 лет (10 баллов) в правом глазу (вовлечен один глаз - 10 баллов) при офтальмоскопии в нижненаружном секторе видим проминирующее образование грибовидной формы (10 баллов) с интенсивной пигментацией (10 баллов), множеством друз (5 баллов) и экссудата (5 баллов) на поверхности и по периферии (5 баллов), полями оранжевого пигмента (10 баллов), нечеткими границами (10 баллов). Высота опухоли 9 мм (10 баллов), а диаметр 15 мм (10 баллов). Имеется отслойка сетчатки как над опухолью (5 баллов), так и на крайней периферии в нижних отделах (5 баллов), хориоретинальные шунты как признак собственной сети новообразованных сосудов (10 баллов). В хрусталике диффузные помутнения (10 баллов). А радужка в нижневнутреннем сегменте куполом смещена кпереди - дисторсия (5 баллов). Имеет место гипертензионный синдром (10 баллов). Острота зрения сохраняется - на 0,7 (н/коориг. ), имеет место выпадение поля зрения соответственно локализации образования (10 баллов). Суммируем количество баллов, указанных в скобках за каждым симптомом, получаем - 145 баллов, диагностируем увеальную меланому.

Пример 2. У пациентки, 45 лет (8 баллов) на глазном дне обнаружено слабо проминирующее, практически плоское (3 балла) образование высотой 1 мм (3 балла), диаметром 5 мм (3 балла), серовато-зеленоватого цвета (то есть умеренно пигментированное - 6 баллов), с четкими границами (1 балл), единичными друзами по поверхности (5 баллов). Острота зрения остается 1,0; дефектов в поле зрения нет (0 баллов). Суммируем количество баллов, приходящихся на совокупность симптомов, получаем - 30 баллов. Диагностируем - невус хориоидеи.

Пример 3. У ребенка 7 лет (3 балла) в юкстапапиллярной зоне обнарживаем густо пигментированное (10 баллов), слабо проминирующее - высотой 2 мм - (3 балла), а диаметром 6 мм (3 балла), куполообразной формы (6 баллов) с четкими границами (1 балл), с друзами, на поверхности образования (5 баллов). Зрительные функции не нарушены. Суммируем количество баллов, получаем 31, диагностируем меланоцитому.

Пример 4. У пациентки 35 лет (5 баллов) перипапиллярно обнаружено куполобразно проминирующее (6 баллов) образование розового цвета - малопигментированное (3 балла), с субтотальной отслойкой сетчатки (5 баллов), имеет собственную сосудистую сеть (10 баллов), субретинальный и ретинальный экссудат (5+5 баллов), геморрагиями на поверхности (10 баллов) и в стекловидное тело (10 баллов). Имеется внутриглазная гипертензия (10 баллов) и осложненная катаракта (5 баллов). Острота зрения - правильное светоощущение, при проверке поля зрения ориентировочным способом (со свечой) остаточный островок в поле зрения (10 баллов). Суммируем количество баллов, получаем - 85 баллов. Диагностируем - гемангиому.

Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет четко дифференцировать увеальную меланому от всех других внутриглазных опухолей и своевременно назначить адекватное лечение.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, офтальмоонкологии, и предназначено для дифференциальной диагностики внутриглазных опухолей. Оценивают по балльной шкале выявленные клинические симптомы, суммируют общее количество баллов и по итоговой сумме диагностируют внутриглазной метастаз, меланоцитому, невус хориоидеи, гемангиому или увеальную меланому. Способ позволяет повысить качество диагностики. 1 табл.

Способ дифференциальной диагностики увеальной меланомы, невусов хориоидеи, мелоноцитомы и гемангиомы путем определения совокупности клинических признаков, отличающийся тем, что каждый из выявляемых симптомов ранжируют по баллам, так хориоретинальные шунты, поля оражевого пигмента, субтотальную и тотальную отслойку сетчатки, избирательное расширение эписклеральных сосудов в зоне локализации опухоли, кровоизлияния на поверхности опухоли и в стекловидное тело, гипертензию, наличие дефекта в поле зрения, монолатеральность поражения, диаметр опухоли более 15 мм, прорыв мембраны Бруха, возраст пациента старше 60 лет оценивают по 10 баллов, наличие ретинального и субретинального экссудата, друз на поверхности и по периферии образования, в макулярной области, гипотонии глаза, катаракты, рубеоза и дисторсии радужки, отслойки сетчатки над опухолью и дистантно от нее - по 5 баллов, наличие субхориоидального кровоизлияния и билатеральность поражения - по 1 баллу, склерита - в 2 балла, выраженной пигментации - в 10 баллов, умеренной - в 6 баллов, беспигментной - в 3 балла, диаметра опухоли до 10 мм включительно - в 3 балла, от 10 до 15 мм включительно - в 6 баллов, более 15 мм - в 10 баллов, высоты опухоли до 3 мм включительно - в 3 балла, более 3 мм - в 10 баллов; грибовидную форму образования - в 10 баллов, куполообразную - в 6 баллов, плоскую - в 3 балла, наличие возраста пациента до 20 лет - 3 балла, от 20 до 40 лет - 6 баллов, от 41 до 60 лет - 8 баллов, старше 60 лет - 10 баллов; суммируют общее количество баллов по всем выявляемым признакам и при сумме 13-50 баллов диагностируют метастаз в хориоидею, 60-69 - меланоцитому, 70-76 - невус хориоидеи, 77-134 - гемангиому, 135-197 - увеальную меланому.