СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА Российский патент 2001 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике (ультразвуковое исследование), и используется в акушерстве и гинекологии.

Аномалии развития головного мозга плода составляет 10 -30% всех пороков развития и занимают одно из первых мест в их структуре.

Обнаружение пороков развития центральной нервной системы плода воспринимается клиницистами как ситуация с однозначно плохим прогнозом для жизни и психомоторного развития будущего ребенка. Диагностические данные о возможном наличии, каких-либо пороков центральной нервной системы плода активно влияет на акушерскую тактику (прерывание беременности или пролангирование с родоразрешением путем операции - кесарево сечение).

Известен способ диагностики пороков развития центральной нервной системы плода путем определения цефалического индекса. Цефалический индекс вычисляется по соотношению бипариетального размера головки плода (БПР) к лобно-затылочному размеру (ЛЗР), умноженному на 100% (БПР/ЛЗР х 100%).

В норме его предельное значение колеблется от 71 до 87%, таким образом значение меньше 71% говорит об долихоцефалии, а более 87% - о брахицефалии (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, том N 2, Москва, Видар, 1996 год, ст. 33 -34, М.В. Медведев, В.В. Митьков). Однако эта формула имеет ряд недостатков, так, например, при тазовом предлежании плода достаточно часто обнаруживается долихоцефалическая форма головки. В случаях долихоцефалии и брахицефалии численные значения БПР часто находятся на границе индивидуальных колебаний нормы и не позволяют адекватно оценить соответствие головки плода сроку беременности.

Известно изучение внутриутробной задержки роста плода (журнал Акушерство и Гинекология N 8-12, 1992 год, "Ультразвуковая диагностика внутриутробной задержки роста плода" Н.В. Стрижова, Хишам Ясин Мохамед Эльамин, И.С. Бокин). В данном способе для определения гестационного возраста используют измерение поперечного диаметра мозжечка. Целесообразность изучения этого параметра обусловлена тем, что на размеры мозжечка плода не влияют патологические процессы, воздействующие на развитие всех органов и систем плода. Мозжечок хорошо защищен и он в последнюю очередь реагирует на изменение кровотока. Таким образом, при отклонении фетометрических показателей меньше нормы и нормальных размеров мозжечка (соответствующих гестационному сроку плода) выставлялся диагноз: синдром задержки развития плода. Однако данные исследования не учитывают аномалию развития мозжечка: гипоплазия, синдром Денди-Уокера (отсутствие червя мозжечка с уменьшением размеров мозжечка), синдром Арнольда-Киари (аномалии развития мозжечка при вклинении его в большое затылочное отверстие).

Наиболее близким, взятым в качестве прототипа, является способ расширенной фетометрии с вычислением отношения поперечного диаметра мозжечка (с использованием таблиц) к окружности головки плода (с использованием размеров окружности головки плода соответственно срокам гестации). Данный способ использовался для выявления ультразвукового маркера хромосомных дефектов плода ("Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода", Москва, ВИДАР, 1997 г. Р.ДЖ.М. Снайдерс, К.Х. Николаидес).

Недостатки этого способа
1. Отсутствие связи нарушения отношений поперечного диаметра мозжечка к окружности головки с определенной патологией центральной нервной системы. Причины уменьшения данного отношения и увеличения данного отношения не известны.

2. Невозможность использования данного метода на ранних сроках беременности, так как расчет указанного соотношения проводится с 14 недель, а визуализация мозжечка трансвагинальным датчиком возможна с 12 недель беременности (прерывание беременности до 12 недель является менее опасным для здоровья женщины, чем прерывание в позднем сроке).

Задачей настоящего изобретения является повышение точности диагностики отклонений развития центральной нервной системы плода.

Поставленная задача достигается тем, что производят измерение бипариетального (БПР) размера головки плода и поперечного диаметра мозжечка (ПДМ) в сроке с 12 до 35 недель беременности, вычисляют прогностический коэффициент как отношение БПР/ПДМ. При значении коэффициента в 12-14 недель, равном 2 (+/-0,1), а в 15-35 недель равном 2,3 (+/- 0,1), судят о правильном формировании мозга плода. Увеличение или уменьшение коэффициента говорит об аномальном развитии головного мозга плода с последующим развитием заболеваний центральной нервной системы плода.

Новизна способа
1. Соотношение БПР/ПДМ достоверно, так как показатели нормы в сроке с 12 по 14 неделю соответствовали 2, а в сроке с 15 по 35-ю неделю соответствовали 2,3. Срок с 36 недели не учитывался, так как размеры плода варьируют в широком диапазоне в соответствии с его конституцией. Выделение двух коэффициентов связанно с тем, что, начиная со срока 14 недель происходит активное развитие массы и объема головного мозга.

2. Показатели БПР и ПДМ выбраны из практического исследования. Были использованы среднеарифметические показатели БПР и ПДМ соответственно сроку гестации.

3. Отклонение коэффициента меньше нормы указывает на уменьшение размеров головки - микроцефалия, долихоцефалия, синдром задержки развития плода. Увеличение коэффициента происходит при уменьшении размеров мозжечка - гипоплазия, синдром Денди-Уокера (отсутствие червя мозжечка с уменьшением размеров мозжечка), синдром Арнольда-Киари (аномалии развития мозжечка при вклинении его в большое затылочное отверстие), а также при увеличении размеров конечного мозга плода (гидроцефалия), нормальном ПДМ.

4. Использование коэффициента отношения БПР/ПДМ позволяет диагностировать вышеуказанные заболевания плода на более ранних сроках беременности так, как существует определенная зависимость роста структур головного мозга на всех этапах развития центральной нервной системы плода. Изучение строения головного мозга в сроке 12-14 недель показало что, мозжечок сформирован и четко визуализируется. Большие полушария головного мозга только начинают формироваться, таким образом, БПР в наибольшей степени зависит от правильно сформированных боковых желудочков головного мозга, промежуточного и срединного мозга. Из этого следует, что при аномальном развитии головного мозга плода прогностический коэффициент будет отклоняться от нормы.

Сущность способа заключается в следующем: беременная укладывается на спину, для диагностики используются трансабдоминальный конвексный датчик 7,5 МГц и трансвагинальный датчик 5 МГц. Трансвагинальное обследование применяется в сроке 12-14 недель, низком положении головки плода и при повышенном питании женщины (в головном предлежании плода). В остальных случаях применяется трансабдоминальное исследование. Используется мультиплоскостная методика сканирования головки плода. Для исследования БПР используется горизонтальный срез через полость прозрачной перегородки, таламусов, третьего желудочка, а также лобных рогов, задних отделов тел желудочков и затылочных рогов. Для исследования мозжечка берутся срезы: в горизонтальной плоскости срез проходит через мозжечок и четвертый желудочек; в сагиттальной плоскости срез проходит через межполушарную щель, срединную часть мозолистого тела, третий желудочек, червячок мозжечка и большую цистерну; во фронтальной плоскости срез проходит через гиппокамп и четвертый желудочек. Для измерения поперечного диаметра мозжечка (ПДМ) используется горизонтальная плоскость.

Для расчета прогностического коэффициента используют отношение БПР/ПДМ, которое рассчитывают для каждого срока. Данные заносятся в карту беременной для динамического наблюдения (см. таблицу).

Для практического применения целесообразно выделение двух коэффициентов в зависимости от уровня ультразвукового скрининга:
1) уровень - 12-14 недель (коэффициент 2),
2) уровень - 15-35 недель (коэффициент 2,3),
которые берутся за норму, т.е. развитие головного мозга плода идет без отклонений.

С учетом индивидуальных колебаний фетометрических показателей допустима вариабельность коэффициента +/- 0,1.

Различие норм в сроке с 12 по 14 недели и в сроке с 15 по 35-ю неделю связано с тем, что на первом уровне не происходит активный рост полушарий головного мозга, следует интенсивное развитие промежуточного, срединного и конечного отделов мозга. На втором уровне увеличение больших полушарий связано с формированием коры головного мозга. Следовательно, на первом уровне БПР увеличивается несколько медленнее, чем на втором уровне. Исходя из данных особенностей развития головного мозга выведено два коэффициента. Уменьшение коэффициентов происходит при уменьшении размеров конечного мозга плода. Увеличение коэффициентов следует при уменьшении размеров мозжечка, либо при увеличении объема конечного мозга плода с неизмененным мозжечком.

Предлагаемый способ позволяет прогнозировать синдром задержки развития плода, патологию головного мозга (Денди-Уокера, Арнольда-Киари II с гидроцефалией III ст, затылочное энцефалоцеле, гипоплазия мозжечка, хромосомные заболевания с изменением формы головки, новообразования) с 12 недель беременности. Это нельзя было сделать, используя аналогичные способы. Точность данной прогностической модели по нашим результатам составляет 96%.

Способ может быть применен в практической перинатальной ультразвуковой диагностике в совокупности с традиционными методами исследования центральной нервной системы плода.

Сравнение заявленного способа с имеющимися позволило установить соответствие критерию "новизна".

Пример 1. Беременная А., 18 лет.

ДЗ: Беременность 14 недель.

БПР - 26 мм, ПДМ - 13 мм. Прогностический коэффициент - 2.

На протяжении беременности при скрининговом ультразвуковом исследовании отклонений в развитии ЦНС не выявлено. Роды произошли в срок 38 недель без осложнений, доношенным плодом (8-9 баллов по шкале Апгар). Обследование невропатолога: ДЗ - здоров.

Пример 2. Беременная P., 30 лет.

ДЗ: Беременность 13 недель.

БПР - 24 мм, ПДМ - 10 мм. Прогностический коэффициент - 2,4.

Визуально патологии головного мозга не выявлено. При динамическом осмотре в сроке 16 недель обнаружен порок Арнольда - Киари II. БПР - 37 мм, ПДМ - 14 мм. Прогностический коэффициент - 2,6. В сроке - 20 недель: БПР - 49 мм, ПДМ - 18 мм. Прогностический коэффициент - 2,7.

Беременность прервана. ДЗ подтвержден патологоанатомически.

Пример 3. Беременная Л., 37 лет.

ДЗ: Беременность 14 недель. Затылочное менингоцеле, асцит, гидроторакс, синдром гиперэхогенного кишечника.

БПР - 26 мм, ПДМ - 10 мм. Прогностический коэффициент - 2,6.

Беременность прервана, ДЗ подтвержден патологоанатомически.

Пример 4. Беременная А., 30 лет.

ДЗ: Беременность 13 недель. Синдром амниотических тяжей. Долихоцефалическая форма головки.

БПР - 20 мм, ПДМ -12 мм. Прогностический коэффициент - 1,6.

Беременность прервана, ДЗ подтвержден патологоанатомически.

Таким образом, способ диагностики состояния центральной нервной системы плода при помощи расчета прогностического коэффициента сочетает в себе высокую информативность, простоту и оперативность получения сведений о развитии головного мозга плода, безвредность, отсутствие противопоказаний.

Способ применен в пренатальном ультразвуковом исследовании, при скрининговом обследовании беременных женщин для изучения состояния центральной нервной системы плода.

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике (ультразвуковое исследование). Способ обеспечивает повышение точности диагностики отклонений развития центральной нервной системы плода. Производят измерение бипариентального (БПР) размера головки плода и поперечного диаметра мозжечка (ПДМ) в сроке с 12 до 35 недель беременности, вычисляют прогностический коэффициент как отношение БПР/ПДМ. При значении коэффициентов в 12-14 недель, равном 2(+/-0,1), судят о правильном формировании мозга плода. Увеличение или уменьшение коэффициента говорит об аномальном развитии головного мозга плода, с последующим развитием заболеваний центральной нервной системы плода. 1 табл.

Способ диагностики состояния центральной нервной системы плода, включающий ультразвуковую фетометрию головки плода, отличающийся тем, что производят измерения бипариетального размера головки и поперечного диаметра мозжечка в сроке с 12 до 35 недель беременности, вычисляют прогностический коэффициент как отношение БПР/ПДМ, при значении коэффициента в 12 - 14 недель, равном 2(+/-0,1), а в 15 - 35 недель равном 2,3(+/-0,1), судят о правильном формировании мозга плода, при уменьшении или увеличении по отношению к нормальным значениям коэффициентов, судят об аномальном развитии головного мозга плода с последующим развитием заболеваний центральной нервной системы.