СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при хирургическом лечении калькулезного холецистита.

Общеизвестным фактом является широкая распространенность среди населения желчекаменной болезни со стойкой тенденцией к росту заболеваемости. По данным ВОЗ количество больных составляет около 10% от численности населения, достигая в отдельных странах 34%.

Общепризнано, что в настоящее время методом выбора в лечении калькулезного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия.

Известен способ хирургического лечения калькулезного холецистита (А.А. Шалимов и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей, Киев, 1993 г.), заключающийся в выполнении лапаротомии, вскрытии просвета желчного пузыря, удалении его содержимого, иссечении нефиксированных участков его стенок с сохранением фиксированных в области ложа участков стенки и последующее выполнение деструкции слизистой (мукоклазии) на оставленных участках.

Способ имеет серьезные недостатки:
высокая степень возможности инфицирования брюшной полости и операционной раны, а также развития послеоперационных осложнений (абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны).

Известен способ выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) (Mouret P. , Dubois F., 1988; Reddick E., Olsen D., 1989), принятый нами за прототип, предусматривающий после вскрытия париетальной брюшины выделение пузырной артерии и пузырного протока в треугольнике Collot, клипирование и их пересечение. Затем, производя тракцию за пересеченный пузырный проток по направлению к передней брюшной стенке, отсекают в субсерозном слое желчный пузырь от ложа печени. Выполняют тщательный контроль гемостаза и при необходимости - санацию ложа путем промывания раствором антисептика от сгустков крови, фрагментов тканей и продуктов коагуляции. После этого извлекают желчный пузырь через один из проколов передней брюшной стенки.

К недостаткам этого способа относятся:
- потеря ориентации в анатомических границах прилежащих к желчному пузырю органов и структур при рубцово-воспалительных и фиброзных изменениях тканей и, в связи с этим, невозможность продолжать операцию или создание высокой степени риска повреждения близлежащих образований;
- возможность развития серьезных интра- и послеоперационных осложнений при попытках уйти от конверсии (желчеистечение из ложа желчного пузыря, перфорация внепеченочных желчных протоков и др.).

Целью изобретения является расширение границ возможностей применения лапароскопической холецистэктомии, профилактика ряда интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи.

- Улучшение экспозиции операционного поля и ориентации хирурга при выполнении операции.

- Создание возможности лечения лапароскопическим способом при рубцово-измененных и фиброзных тканях, окружающих желчный пузырь.

- Снижение риска повреждения близлежащих образований.

- Исключение возможности желчеистечения и кровотечения из ложа желчного пузыря.

Сущностью изобретения является то, что при условии выраженных воспалительных изменений и сращений желчного пузыря и окружающих его органов, продольно вскрывают полость желчного пузыря, тщательно удаляют жидкую фракцию, затем полностью освобождают желчный пузырь от конкрементов, пересекают желчный пузырь циркулярно по границе тела и шейки и, продолжая удерживать печень и желчный пузырь в зафиксированном ранее положении, выделяют шейку и пузырный проток, одновременно при диссекции производят пристеночную коагуляцию ветвей пузырной артерии до достижения гемостаза и затем герметизируют просвет пузырного протока проксимальнее уровня последующего пересечения, после чего удаляют нефиксированные стенки желчного пузыря, или в случае их фиксации мукоклазируют.

Способ апробирован в клинических условиях на 92 больных. При этом ближайшие результаты показали, что процент конверсии снизился с 12% до 1,5%; койко-день уменьшился в 2 раза.

Техническим результатом нового способа является исключение интра- и послеоперационных осложнений (в результате профилактики повреждения кишечных петель, сосудов и желчевыводящих путей; кровотечения и желчеистечения из ложа желчного пузыря), создание возможности выполнения операции лапароскопическим путем в сложных анатомических ситуациях - отказ от перехода на конверсию.

Способ осуществляют следующим образом. Показанием к переходу от обычной ЛХЭ служит возникновение технических трудностей при выделении желчного пузыря, обусловленных наличием выраженных рубцово-воспалительных изменений и сращений желчного пузыря и окружающих органов.

Операция предусматривает следующие этапы. Вначале по средней линии на границе дна и тела желчного пузыря, используя L-электрод, продольно вскрывают его полость. Первоначальная длина разреза 6 - 7 мм. Через это отверстие в просвет пузыря вводят трубку аквапуратора и производят тщательную санацию его полости путем отмывания мелкодисперсного содержимого пульсирующей струей раствора антисептика с периодической аспирацией.

Затем в брюшную полость вводят эндомешок, раскрывают его и помещают (в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей) либо в пространство между нижней поверхностью печени и печеночным углом ободочной кишки, либо на диафрагмальную поверхность печени. Дополнительно длину разреза увеличивают по направлению к шейке, пока не покажутся камни, которые захватывают зажимом и перекладывают в подготовленный пакет. Процедуру повторяют до полного извлечения всех камней.

Второй этап. Поперечное (циркулярное) пересечение желчного пузыря производят на уровне границы тела и шейки желчного пузыря. Особое внимание следует обратить на тщательное выполнение гемостаза из края разреза.

Третий этап. После пересечения желчного пузыря возникают оптимальные условия для улучшения возможностей обзора и инструментальных доступов при освобождении от структур, фиксирующих шейку желчного пузыря и пузырный проток. При этом во время противотракции инструментами (из 4-й точки за дно пузыря и из 3-й за край шейки) значительно увеличивается расстояние между стенкой шейки пузыря или пузырного протока и "опасными" анатомическими структурами (правая печеночная артерия, правый печеночный проток) и создаются лучшие условия для идентификации пузырного протока, особенно при трудных для ориентации вариантах взаимоотношения пузырного протока и окружающих его анатомических структур, а также различных аномалий строения. При такой технике операции, как правило, препаровка пузырного протока заканчивается успешно. Проток клипируют 2-мя клипами или накладывают эндолуп, выше которых проток пересекают. Удаленные части помещают в эндомешок.

Четвертый этап. Иссечение стенок и дна желчного пузыря. Свободный край стенки тела желчного пузыря захватывают зажимом из 3-й точки и, манипулируя им и зажимом из 4-й точки, фиксированным ко дну пузыря, создают оптимальную экспозицию операционного поля. Стенки желчного пузыря, по возможности, отсекают в субсерозном слое от поверхности печени с использованием монополярной электрокоагуляции. Одновременно выполняют тщательный гемостаз в ложе желчного пузыря. Отсеченные фрагменты помещают в контейнер.

Пятый этап. Операцию завершают с применением стандартных принципов. Единственное отличие - техника извлечения контейнера с содержимым и частями желчного пузыря. Обычно дополнительно производят увеличение диаметра прокола в надпупочной точке в краниальном направлении на 7 - 10 мм. Через это отверстие извлекают из брюшной полости горловину пакета, из которого окончатым зажимом удаляют все крупные фрагменты, а затем и сам пакет с остатками содержимого.

Частичная холецистэктомия с мукоклазией.

Суть варианта операции заключается в том, что при возникновении технических трудностей в выделении желчного пузыря из окружающих тканей, обусловленных рубцово-воспалительными изменениями, невозможна полная мобилизация стенок в местах фиксации и интимных сращений. Свободные (нефиксированные) участки стенки пузыря иссекают по видимой границе сращений, а на оставленных участках стенок производят деструкцию слизистой оболочки (мукоклазию).

Пример 1. Б-ной Т. 1965 года рождения. И.б. N 709. Постудил в клинику с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острый гнойный холангит.

Больному выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия и механическая экстракция конкрементов из холедоха. Желчеотток в 12-перстную кишку (ДПК) восстановлен. Однако на третьи сутки после вмешательства - рецидив механической желтухи из-за миграции конкрементов в холедох из желчного пузыря по расширенному, имеющему низкое впадение в гепатикохоледох, пузырному протоку. Принято решение выполнить ЛХЭ с холедохоскопией и холедохолитоэкстракцией.

По принятой в клинике методике наложен пневмоперитонеум, в типичных точках введены троакары. Желчный пузырь находится в инфильтрате, и при его выделении возникли технические трудности, обусловленные наличием выраженных рубцово-воспалительных изменений стенки желчного пузыря и окружающих его органов. Принято решение перейти к открытой холецистэктомии.

Произведен продольный разрез по задней стенке желчного пузыря длиной до 8 мм. Через это отверстие в просвет пузыря введена трубка аквапуратора и произведена санация его полости. В брюшную полость помещен эндомешок (полиэтиленовый пакет), в который помещены все камни, извлеченные из желчного пузыря, для чего длина разреза поэтапно увеличена до начала пузырного протока. Стенка желчного пузыря на уровне границы тела и шейки циркулярно пересечена и произведена препаровка шейки и пузырного протока. Пузырный проток широкий, до 8 мм в диаметре. В проток введен холедохоскоп, обнаружены и извлечены 3 конкремента до 7 мм диаметром. Холедохоскоп свободно проходит в ДПК. На пузырный проток в 4-5 мм от стенки холедоха наложено 2 эндолупа, выше которых проток пересечен и удаленная часть пузыря помещена в эндомешок. Тело и дно пузыря отсечены от ложа, помещены в эндомешок и извлечены из брюшной полости через надпупочный прокол. Произведена санация зоны вмешательства и установлена контрольная дренажная трубка в ложе пузыря, которая удалена к концу 1-х суток. Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки. Осложнений, связанных с выполненной ЛХЭ, не было. Контрольный осмотр через 1 год показал, что больной чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, клинической симптоматики нет, при инструментальных исследованиях (УЗИ, ЭРХПГ) препятствий для желчеоттока не выявлено.

Пример 2. Б-ная 3. 1927 года рождения. И.б. N 718. Поступила в клинику с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

При выполнении ЛХЭ желчный пузырь в спайках, отечен, инфильтрирован, дифференцировка тканей нарушена. Проведенная пункция пузыря эффекта не имела и попытка выделить пузырный проток по типичной методике окончилась неудачей. Принято решение перейти к открытой холецистэктомии.

Произведен продольный разрез по задней стенке желчного пузыря длиной до 8 мм. Через это отверстие в просвет пузыря введена трубка аквапуратора и произведена санация его полости. В брюшную полость помещен эндомешок (полиэтиленовый пакет), в который помещены все камни, извлеченные из желчного пузыря, для чего длина разреза поэтапно увеличена до начала пузырного протока. Стенка желчного пузыря на уровне границы тела и шейки циркулярно пересечена и произведена препаровка шейки и пузырного протока. Пузырный проток, до 6 мм, на него в 4-5 мм от стенки холедоха наложено 2 эндолупа, выше которых проток пересечен и резецированная часть пузыря помещена в эндомешок. При попытке отделить тело и дно пузыря от ложа, из-за выраженного фиброза отсечение в субсерозном слое не удалось. Решено оставить стенку пузыря, прилежащую к печени, на месте. Нефиксированные стенки пузыря отсечены и помещены в эндомешок. Слизистая на оставленных участках удалена электрокоагуляцией (мукоклазия). Эндомешок с содержимым извлечен из брюшной полости через надпупочный прокол. Произведена санация зоны вмешательства и установлена контрольная дренажная трубка в ложе пузыря, которая удалена к концу 1-х суток. Осложнений, связанных с выполненной операцией ЛХЭ, не было. Выписана из стационара к концу 2-х суток.

Использование предлагаемого способа позволяет:
- выполнить холецистэктомию лапароскопическим способом в трудных интраоперационных ситуациях (при потере ориентации в анатомических границах прилежащих к желчному пузырю органов и структур из-за рубцово-воспалительных и фиброзных изменений тканей) и избежать конверсии;
- улучшить экспозицию операционного поля и ориентацию хирурга при выполнении операции ЛХЭ;
- снизить риск повреждения близлежащих анатомических образований и структур;
- исключить возможность желчеистечения и кровотечения из ложа желчного пузыря.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении калькулезного холецистита. Выполняют лапаротомию, пересекают пузырную артерию и пузырный проток. Удаляют конкременты, при этом вскрывают полость желчного пузыря продольно. Пересекают желчный пузырь циркулярно по границе тела и шейки. Выделяют шейку и пузырный проток. При диссекции производят пристеночную коагуляцию ветвей пузырной артерии до достижения гемостаза. Герметизируют просвет пузырного протока проксимальнее уровня последующего пересечения. Нефиксированные стенки желчного пузыря удаляют. Фиксированные стенки желчного пузыря мукоклазируют. Способ позволяет расширить границы возможностей применения лапароскопической холецистэктомии.

Способ лапароскопической холецистэктомии, включающий лапаротомию, пересечение пузырной артерии и пузырного протока и удаление конкрементов, отличающийся тем, что при условии выраженных воспалительных изменений и сращений желчного пузыря и окружающих его органов продольно вскрывают полость желчного пузыря, тщательно удаляют жидкую фракцию, затем полностью освобождают желчный пузырь от конкрементов, пересекают желчный пузырь циркулярно по границе тела и шейки и, продолжая удерживать печень и желчный пузырь в зафиксированном ранее положении, выделяют шейку и пузырный проток, одновременно при диссекции производят пристеночную коагуляцию ветвей пузырной артерии до достижения гемостаза и затем герметизируют просвет пузырного протока проксимальнее уровня последующего пересечения, после чего нефиксированные стенки желчного пузыря удаляют, фиксированные стенки желчного пузыря мукоклазируют.