СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Российский патент 2003 года по МПК G01N33/48 G01N33/49 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в специализированных противотуберкулезных учреждениях.

По данным литературы, за последние годы отмечается рост заболеваемости и распространенности туберкулеза среди детского населения, в том числе скрытой заболеваемости, когда впервые рентгенологическим методом выявляются специфические изменения в легких в виде кальцинированных очагов в лимфатических узлах корня легкого или в легочной ткани (2; 9).

Этот контингент нуждается в углубленном обследовании в стационаре с целью исключения активности специфического процесса.

Диагностика активности проводится в основном согласно методическим рекомендациям Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР от 1991 года, которые были использованы авторами в качестве прототипа (4). Описанные методы наиболее полно отражают современные подходы к решению данной проблемы и включают в себя традиционные (основные) и дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.

К традиционным методам относят: общее клиническое обследование (выявление симптомов туберкулезной интоксикации), туберкулинодиагностику, бактериологический метод, рентгенодиагностику, лабораторные исследования (клинические и биохимические), трахеобронхоскопию.

В качестве дополнительных критериев активности предлагается использование ИФА (иммуноферментный анализ) и НСТ-тест (нитросиний тетразолевый тест) (последний в клинике туберкулеза НГМА не применяется из-за отсутствия технических возможностей).

Таким образом, вопрос о сохранении активности туберкулеза решается по результатам комплексного исследования и связан со значительными трудностями, т. к. информативность большинства методов исследования, особенно при наличии минимальной активности невелика.

Например, клинически симптомы туберкулезной интоксикации удается обнаружить лишь у 44,7% детей с малыми проявлениями туберкулезной инфекции, т.к. туберкулез развивается на фоне сопутствующей патологии. Физикальные изменения в виде укорочения перкуторного звука в паравертебральных и парастернальных участках определяется лишь у 1/3 больных с рентгенологически подтвержденным процессом (1).

Углубленная туберкулинодиагностака подтверждает активность при фазе кальцинации примерно у 40% детей (7).

Бактериологический метод недостаточно эффективен, поскольку даже при активном туберкулезе частота обнаружения микобактерий не превышает 25%.

Рентгенологические изменения в легких выявляются у 85% детей, однако и после тщательного рентгенологического обследования туберкулезные изменения приходится дифференцировать с неспецифической патологией легких (11).

Результаты традиционных лабораторных исследований общего анализа крови, протеинограммы неспецифичны, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.

Серологические реакции с туберкулином и фосфатидным антигеном, ИФА информативны в 70% (1).

Эндоскопические признаки активного туберкулеза выявляются у 12,6% пациентов в виде ограниченного катарального эндобронхита (1).

Относительными являются и морфологические критерии активности, так как получить гистологический материал технически сложно.

Все вышесказанное побуждает исследователей к поиску новых дополнительных критериев активности, позволяющих повысить эффективность традиционных методов.

По данным литературы, различные авторы предлагают следующие тесты:
- определение ППЦА (преципитирующие противотуберкулезные антитела) (8);
-тест-МСМ (молекула средней массы) (10);
- капилляроскопия и НСТ-тест (11);
- использование биохимических и цитохимических показателей БАЛ с подсчетом удельного веса альвеолярных макрофагов (5);
- микроскопическое исследование сыворотки крови в поляризованном свете (12);
- способ экспресс-диагностики туберкулеза на основе реакции латекс-агглютинации (3).

И все-таки решающим критерием подтверждения активности в настоящее время наряду с бактериовыделением продолжает оставаться выявление клинико-рентгенологической динамики после пробного 3-5-месячного лечения спец. препаратами.

Кроме того, перечисленные дополнительные методы исследования имеют следующие недостатки:
- требуется дорогостоящее оборудование и реактивы;
- технически сложны, необходима специальная подготовка мед. персонала,
- длительность получения результатов исследования.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности диагностики активности туберкулеза органов дыхания, упрощение, удешевление способа, обеспечивающего в последующем возможность дифференцированно подходить к специфическому лечению детей.

Поставленная задача решается благодаря способу диагностики активности туберкулеза, в частности у детей при наличии кальцинатов в лимфатических узлах корня легкого и в легочной ткани, по результатам стандартного обследования, в котором в соответствии с предполагаемым изобретением дополнительно проводят сонолюминесцентный анализ порции плазмы крови, определяют интегральный уровень свечения плазмы, затем по известной формуле вычисляют нормированный интегральный коэффициент свечения плазмы (Кn) и при его значениях в пределах 0,25-0,47 констатируют активность туберкулезного процесса, а при значениях выше 0,47 исключают активность туберкулеза.

Способ заключается в следующем:
Исследуемую плазму крови в объеме 0,85 мл помещают в специальную камеру и в течение 3 мин воздействуют на нее ультразвуком определенной частоты и интенсивности. В процессе озвучивания регистрируется уровень свечения плазмы в диапазоне волн от 3000 до 7000 в режиме счета фотонов. То же самое производится с соответствующим объемом дистиллированной воды. Далее определяют нормированный интегральный коэффициент свечения плазмы крови по формуле:

где Кn - нормированный интегральный коэффициент свечения плазмы крови;
Σф - интегральный уровень фонового свечения;
Σв - интегральный уровень свечения дистиллированной воды;
Σпл - интегральный уровень свечения плазмы крови.

Для установления наиболее объективного диагностического критерия по активности туберкулеза были проанализированы следующие результаты исследований:
Всего было произведено 137 измерений ультразвукового свечения плазмы крови у детей с различными проявлениями туберкулеза органов дыхания.

Из них 46 человек (1 группа) составили дети с локальным туберкулезом в фазе инфильтрации, активность которого не вызывала сомнений.

54 человека (2 группа) - диагностическая группа. В нее вошли дети с инволютивными туберкулезными изменениями в легких в виде очагов Гона, кальцинированных лимфатических узлов в средостении.

37 человек - контрольная группа. Это практически здоровые тубинфицированные дети с нормоэргической чувствительностью к туберкулину.

У детей с активным туберкулезом:
Кn был в пределах 0,25-0,47.

В контрольной группе Кn был выше 0,47.

В диагностической группе:
у 22 человек Кn был выше 0,47 (в последующем была установлена III А гр. диспансерного учета, т.е. спец. процесс утратил активность);
а у 32 человек при Кn в пределах 0,25-0,47 - активность туберкулеза сохранялась, что было в дальнейшем подтверждено при комплексном обследовании и динамическом наблюдении.

Таким образом, из приведенных результатов исследований видно, что показатели сонолюминесценции плазмы крови достоверно различаются у детей практически здоровых и больных активным туберкулезом органов дыхания: при значении Кn выше 0,47 специфический процесс утратил активность, Кn в пределах 0,25-0,47 свидетельствует о сохраняющейся активности туберкулеза.

Информативность заявляемого способа у детей больных туберкулезом легких в фазе инфильтрации - 88%, с затихающим активным туберкулезом - 83%.

При контрольном исследовании сонолюминесценции плазмы крови у больных активным туберкулезом органов дыхания через 3-5 месяцев после начала лечения в 70% отмечается постепенное увеличение показателя Кn, что свидетельство о затихании специфического процесса и в дальнейшем может быть использовано для оценки эффективности лечения.

Авторам известно о применении явления сонолюминесценции для диагностики рака прямой и ободочной кишок. Однако в этих исследованиях установлены совсем не подходящие для оценки активности туберкулеза диагностические критерии, поэтому этот известный способ, по мнению авторов, не порочит новизну заявляемого способа диагностики активности туберкулеза органов дыхания.

Пример 1: Больной Чардымов Вова, 25.09.1986 г.р. История болезни 54. Поступил в детское отделение 14.01.1997 г. с диагнозом: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов слева, фаза кальцинации? ВК? "0" гр. для дообследования с целью исключения активности туберкулеза. Выявлен профилактическим методом по туберкулинодиагностике (реакция Манту с 2 ТЕ от 24.12.1996 г., папула 20 мм), при рентгенологическом дообследовании в легких выявлены специфические изменения в виде вкраплений извести в области парааортальных лимфатических узлов. При поступлении жалобы на покашливание.

Данные обследования в стационаре:
На момент поступления состояние ребенка удовлетворительное. Физическое развитие среднее гармоничное. Отмечается периорбитальный цианоз, снижение тургора тканей. Периферические л/узлы в 7 группах до III размера эластичные, подвижные, безболезненные. Физикальные данные без особенностей. Термометрия через 3 часа - субфебрильная температура в разное время суток. Из сопутствующих заболеваний в стационаре выявлены энтеробиоз, хронический периодонтит в стадии обострения.

Рентгенологические данные от 14.01.1997 г. (флюорограмма и томограммы через корень) легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, корни дифференцируются, вкрапления извести в области парааортальных лимфатических узлов. Синусы свободны. Соr-N.

Туберкулиновые пробы:
Реакция Манту с 2 ТЕ от 11.02.1997 г., папула 12 мм.

Кожно-градуированная проба от 11.02.1997 г.: 100% п.5; 25% п.3; 5% отр.; 1% отр.; К отр.;
На реакцию Манту IV разведения от 21.01.1997 г. определялся порог чувствительности к туберкулину - папула 13 мм.

Лабораторные показатели определялись на пороге чувствительности к туберкулину:
О.А.К. ускорение РОЭ до 24 мм в час.

О.А.М. без патологии.

Анализ мочи по Зимницкому - склонность к никтурии.

Гаптоглобин - повышение до 1,56 г/л, церулоплазмин - N.

РТМЛ с туберкулином отр. - N, фагоцитоз 60% - N, ЦИК 57 ед. - N, Т-лимфоциты - снижение до 30%, Т-хелперы - нарастание до 41%, Т-супрессоры - снижение до 9%.

В анализах мокроты методом люминисцентной микроскопии и методом посева микобактерии туберкулеза не обнаружены.

Трахеобронхоскопия от 20.02.1997 г. - N.

Показатель сонолюминесценции плазмы крови составил Кn=0,7.

В данном примере вопрос определения активности составил определенные трудности, т.к. клинически определялись симптомы интоксикации, нарушение терморегуляции, полилимфоаденопатия, гиперчувствительность к туберкулину по реакции Манту с 2 ТЕ при низком пороге чувствительности к туберкулину (IV разведение), умеренные воспалительные сдвиги лабораторных показателей, что было связано, по-видимому, с выявленной в стационаре хронической неспецифической патологией. Комплексное обследование в условиях стационара длилось около 3-4-х недель. Применение сонолюминесценции плазмы крови позволило в короткий срок высказаться о том, что специфический процесс у ребенка утратил активность. Это было в дальнейшем подтверждено результатами пробного лечения и при динамическом наблюдении.

Пример 2: Больной Якубов Дамир, 11.02.1993 г.р. История болезни 74. Поступил в отделение 15.02.1998 г. с диагнозом: туберкулез внутригрудных л/узлов слева, фаза инфильтрации, ВК ? I гр. диспансерного учета. Выявлен профилактическим методом по гиперчувствительности к туберкулину. При поступлении жалобы на сниженный аппетит, повышенную утомляемость.

Данные обследования в стационаре:
Клинически - признаки туб. интоксикации в виде бледности кожных покровов, пониженного питания, периорбитального цианоза. Периферические л/узлы в шести группах до II размера мягко-эластичные, подвижные, безболезненные. Термометрия через 3 часа - N. Рентгенологически от 03.02.1998 г. Легочные поля чистые. Слева определяются увеличенные парааортальные л/узлы, сдавливающие трахею.

Туберкулиновые пробы: с 1987-1997 гг. Реакция Манту с 2 ТЕ - отрицательная. 14.01.1998 г. реакция Манту с 2 ТЕ - везикула 13 мм. Кожно-градуированная проба 14.02.1998 г.: 100% п.4; 25% п.2; 5% отр.; 1% отр.; К отр. - N.

О. А. К. : Нв 135 г/л, Эг - 4,5•10¹², ЦП - 0,9, РОЭ-7 мм/ч, Le-4,2•10⁹, п-1% с/я-3 8%, э-7%, л-50%, м-4%. - N О.А.М. от 10.10.1997 г. - без патологии.

Фракционные белки: альбумины - 56,1%, глобулины: α₁-3,8%, α₂-9,7%, β-9,4%, γ-14,2%, А/Г-1,27, A/α-5,72, общий белок - 66,8 г/л - N, СРВ - отр. Гаптоглобин - 0,75 г/л - N, церулоплазмин - 0,38 - N, РТМЛ с туберкулином - отр. Посев мокроты на МБТ - отр.

Трахеобронхоскопия от 10.04.1998 г. Признаки увеличения бифуркационных и бронхопульмональных л/узлов слева с параспецифическими изменениями слизистой ЛВДБ, ЛБ₆.

Уровень сонолюминесценции плазмы крови при поступлении Кn=0,22.

Назначено лечение по основному курсу. Через 3 месяца отмечается положительная клинико-ренттенологическая динамика в виде снижения симптомов интоксикации и уменьшения размеров увеличенных л/узлов в средостении.

Кn через 3 месяца - 0.35.

Лечение продолжено в комбинации изониазид, пиразинамид, этамбутол на фоне витаминов, рассасывающей терапии с дальнейшей положительной динамикой. При рентгенологическом контроле от 02.09.1998 г. отмечается рассасывание увеличенных л/узлов в средостении. Клинически - ликвидация симптомов туб. интоксикации, снижение чувствительности к туберкулину.

Кn - 0,65 - через 6 месяцев от начала лечения.

Таким образом, у ребенка клинико-рентгенологически, по гиперергической туберкулиновой пробе диагностирован активный туберкулез органов дыхания, при этом традиционные лабораторные показатели на специфический процесс не "отреагировали". Уровень солюминесценции плазмы крови в данном примере отражает активность туберкулеза. Он низкий (0,22) - при поступлении, нарастает (0,35) - при затихании специфического процесса и достигает N (0,65) - при клиническом излечении.

Анализ мочи по Зимницкому - склонность к никтурии.

Гаптоглобин - повышение до 1,56 г/л, церулоплазмин - N.

РТМЛ с туберкулином отр. - N, фагоцитоз 60% - N, ЦИК 57 ед. - N, Т-лимфоциты -- снижение до 30%, Т- хелперы нарастание до 41%. Т- супрессоры - снижение до 9%.

В анализах мокроты мокроты методом микроскопии и методом посева микобактерии туберкулеза не обнаружены.

Трахеобронхоскопия от 20.02.1997 г. - N.

Показатель сонолюминесценции плазмы крови составил Кn=0,7.

В данном примере вопрос определения активности составил определенные трудности, т.к. клинически определялись симптомы интоксикации, нарушение терморегуляции, полилимфоаденопатия, гиперчувствительность к туберкулину но реакции Манту с 2 ТЕ при низком пороге чувствительности к туберкулину (VI разведение), умеренные воспалительные сдвиги лабораторных показателей, что было связано, по-видимому, с выявленной в стационаре хронической неспецифической патологией. Комплексное обследование в условиях стационара длилось около 3-4 недель. Применение сонолюминесценции плазмы крови позволило в короткий срок высказаться о том, что специфический процесс у ребенка утратил активность. Это было в дапьнейшем подтверждено pезультатами пробного лечения и при динамическом наблюдении.

Пример 2 Больной Климов Дима, 14.05.91 г. рождения, история болезни 198, поступил в отделение 02.12.98 г.

Диагноз: туберкулез внутригрудных лимфоузлов справа, фаза инфильтрации, ВК?, I г р. ДУ
Выявлен профилактическим методом при обследовании по бациллярному туберкулезному контакту с отцом. При поступлении жалобы на сниженный аппетит, частые простудные заболевания.

Данные обследования в стационаре. Клинически-умеренно выраженные признаки туб. интоксикации (бледлость, периорбитальный цианоз). Физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное подкожно-жировой слой снижен. Полилимфоаденопатия - периферические л/узлы в 6 гpyппax до II-III размера, множественные, плотноэластичные, безболезненные. Термометрия через 3 часа - норма.

Рентгенологически. От 02.12.98 г. Легочные поля чистые, справа корень расширен за счет увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов. Отмечается некоторое сужение в верхней части промежуточного бронха. Cor - N
Тубпробы в стационаре. Реакция Манту с 2 ТE oт 02.12.98 г., папула - 16 мм. Кожно-градуированная проба oт 02.12. 98 г.

100% пап.10; 25% пап.6; 5% пап.3; 1% отриц.; контроль отриц.

Лабораторные исследования. О.А.К. НВ 150 г/л; Эт 5,0•10¹²; Le 7.2•10⁹ п - 1%, с/я - 42%; Li - 47%, M - 10%;
О.А.М. - норма.

Фракционные белки крови: альбумины - 55%, глобулины - α₁-4,8%, α₂ - 10%, β - 14%, γ - 16,4%, А/Г - 1,22; A/α₂-5,5, общий белок - 73,1 г/л, С-реактивный белок - oтриц.; гаптоглобин - 1.5 г/л; церулоплазмин - 0,39 г/л; таким образом, показатели в пределах нормы.

При исследовании иммунного статуса также отклонений от нормы не обнаружено:
Li - 47% (1,97•10⁹)
ТLi- 70% (l,38•10⁹)
ВLi - 16% (0,32•10⁹)
Теофилустойчивые ТLi - 42%
Теофилчувствительные ТLi - 28%
Иммуноглобулины - А - 3,25 mg/ml, М - 1,0 mg/ml, G - 18 mg/ml
Фагоцитоз - 70%, ЦИК - 75 ед., РТМЛ с туберкулином - 25 mg/ml - 17%, 50 mg/ml - 23%.

Трахеобронхоскопия oт 25.01.99 г. Закл.: параспецифические изменения слизистой бронхов справа.

Уровень сонолюменесценции плазмы крови при поступлении Кn=0,25.

После трех месяцев лечения в стационаре по основному курсу была достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика в виде уменьшения симптомов интоксикации прибавки массы тела, уменьшения размеров увеличенных лимфоузлов средостения. Данные традиционных лабораторных методов исследования оставались в пределах нормы.

Kn через 3 месяца = 0,39.

Лечение по основному курсу продолжено 3 спецпрепаратами на фоне патогенетической и рассасывающей терапии. С дальнейшей положительной динамикой.

Kn через 6 месяцев = 0,6.

Таким образом, у ребенка эпедемиологически рентгенологическим методом диагностирован активный туберкулез органов дыхания. При этом традиционные лабораторные показатели на специфический процесс не "отреагировали". Уровень сонолюминесценции плазмы крови в данном примере отражает активность туберкулеза. Он низкий (0,25) - при поступлении, нарастает - (0,39) при затихании спецпроцесса и достигает нормы (0,6) - при клиническом излечении.

Список литературы:
1. Борис В.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфоузлов у детей и подростков. // Пробл. туб. - 1990. 6 - с. 27-30.

2. Васильев А.В. Детский туберкулез - отражение проблемы современности. // Пробл. туб. - 1995. 5 - с. 3-5.

3. Гизатулина Н.М., Головлев И.Р. и др. Способ экспресс-диагностики туберкулеза на основе латекс агглютинации.// Б.И. 1999. 14 - с. 566.

4. Диагностика активности туберкулеза у детей и подростков при наличии кальцинатов в лимфатических узлах и легочной ткани. Методические рекомендации/ Под ред. Лебедевой Л.В., Олянишина В.Н. и др./ М., 1991.

5. Егоров Е.A., Попов В.А. и др. Использование биохимических и цитохимических показателей бронхоальвеолярного лаважа для диагностики активности туберкулеза. // Пробл. туб.-1992. 9/10 - с. 19-20.

6. Журавлев А. И., Акопян В.Д. Ультразвуковое свечение // М.: Наука. - 1977.

7. Коваленко К.Н., Довгалюк И.Ф. Актуальные вопросы фтизиопедиатрии. // Пробл. туб. - 1993. 5 - с. 19-21.

8. Клышев Т. Л., Муминов Т.А. Роль преципитирующкх антител в сыворотке крови у больных туберкулезом. // Пробл. туб. - 1991, 1.

9 Король О.И. Совершенствование противотуберкулезной помощи детям в условиях напряженной социальной и эпидемиологической ситуации в стране. // Пробл. туб. - 1997, 1 - с. 61-62.

10. Лазовская М. Э., Король О.И. и др. Молекула средней массы и активность туберкулеза у детей и подростков на санаторном этапе лечения. // Пробл. туб. - 1996, 4 - с. 48-50.

11. Олянишин В.Н. Дифференциальная диагностика первичных форм туберкулеза у детей и подростков. (Методические рекомендации) // Пробл. туб. - 1991, 2 - с. 50-52.

12. Туринцев Б.Б., Скроняков С.М. Использование поляризационной микроскопих в определении активности и дифференциальной диагностике туберкулеза. // Пробл. туб. - 1995, 6 - с. 38-40.

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике туберкулеза, и может быть использовано в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Способ включает диагностику активности туберкулеза органов дыхания у детей с кальцитонитом в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах по результатам комплексного клинического и лабораторного исследования, дополнительно проводят сонолюминесцентный анализ порции плазмы крови, измеряют в диапазоне длин волн 3000-7000 в режиме счета фотонов интегральный фоновый уровень свечения - Σф, интегральный уровень свечения дистиллированной воды - Σв, интегральный уровень свечения плазмы крови - Σпл, затем вычисляют нормированный интегральный коэффициент свечения плазмы крови - Кn по формуле

и при значении в пределах 0,25-0,47 констатируют активность туберкулезного процесса, а при значении выше 0,47 исключают активность туберкулеза. Технический результат: способ обеспечивает упрощение, удешевление и повышение эффективности диагностики активности туберкулеза органов дыхания.

Способ диагностики активности туберкулеза органов дыхания у детей с кальцитонитом в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах по результатам комплексного клинического и лабораторного исследования, отличающийся тем, что дополнительно проводят сонолюминесцентный анализ порции плазмы крови и при этом измеряют в диапазоне длин волн 3000-7000 Å в режиме счета фотонов интегральный фоновый уровень свечения Σф, интегральный уровень свечения дистиллированной воды Σв, интегральный уровень свечения плазмы - Σпл, затем вычисляют нормированный интегральный коэффициент свечения плазмы К_n по формуле

и при значении в пределах 0,25-0,47 констатируют активность туберкулезного процесса, а при значении выше 0,47 исключают активность туберкулеза.