СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано при выборе способа лечения или предупреждения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникающем при синдроме портальной гипертензии. Эта операция может выполнятся как "срочная" на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с целью его остановки или как "элективная", в разные сроки после возникновения первого кровотечения с целью предупреждения рецидивов.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии является самым частым и опасным для жизни больного осложнением. Летальность от этого осложнения, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 84%. Среди больных, впервые перенесших кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, у 80% оно рецидивирует, и 60% из них погибают в течение одного года.

В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, поэтому вопрос о выборе метода лечения пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии по-прежнему остается актуальным. Анализ литературы последних лет показал стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения.

В нашей стране в качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка наибольшее распространение получила операция Таннера-Пациоры: гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка (Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии. Хирургия. 1998, 2). Желудок рассекают по направлению от дна к малой кривизне на протяжении 10-12 см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем вены пищевода на протяжении 4-5 см выше кардии.

Недостатками данного способа является неполное разобщение желудочно-пищеводных венозных путей, так как варикозно расширенные вены прошивают со стороны слизистой и не производят наружную деваскуляризацию пищевода, пищеводно-желудочного перехода и желудка. Не устраняют один из пусковых моментов развития кровотечения из варикозных вен пищевода - наличие желудочно-пищеводного рефлюкса и как следствие эрозивного эзофагита. Вышеописанные недостатки приводят к раннему, через 1-2 года, возникновению рецидивов кровотечения у 60% оперированных больных. Другим отрицательным моментом вышеописанного способа является вскрытие во время операции полого органа, что может привести к инфицированию асцитической жидкости и развитию асцита-перитонита, а также несостоятельности швов желудка в послеоперационном периоде.

Другой наиболее распространенной операцией в настоящее время является операция Сигура - пересечение пищевода с наложением реанастомоза "конец в конец", обычно дополняемое обширной деваскуляризацией пищевода (Лыткин М.И., Диденко В.М. Хирургическое лечение при синдроме портальной гипертензии, осложненном кровотечением. Вестник хирургии им. Грекова 1989 г. Т. 142, 3).

Недостатками этого способа являются также возможное инфицирование асцитической жидкости и развитие перитонита, несостоятельность швов анастомоза и формирование пищеводных свищей, а также описанная некоторыми авторами стриктура пищевода, развивающаяся в послеоперационном периоде и требующая оперативной коррекции. Пересечение правого и левого блуждающих нервов на уровне пищевода приводит к нарушению иннервации органов брюшной полости и как следствие к пилороспазму и гастростазу. Агрессивная среда желудка приводит к развитию эрозивного эзофагита и способствует рецидивированию пищеводного кровотечения. Другим недостатком этого способа является то, что разобщение варикозно расширенных вен на уровне пищевода приводит к повышению давления в варикозных венах желудка и возникновению кровотечения из них. Рецидивы кровотечений у оперированных этим методом больных достигают 54%.

Прототипом нашего способа является операция Рапанта - трансторакальное, субмукозное прошивание вен пищевода (Пациора М.Д. и др. Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, 1971 г.). Способ заключается в следующем. Из трансторакльного доступа в седьмом - восьмом межреберье слева продольным разрезом от нижней легочной вены до кардии желудка рассекают стенку пищевода до подслизистого слоя. Обнаруживают варикозные вены пищевода и прошивают их на протяжении капроновой лигатурой отдельными швами. На края рассеченной мышцы накладывают шелковые швы в один ряд. Главное преимущество этой операции - сохранение целостности слизистой оболочки пищевода и устранение опасности развития несостоятельности швов.

Недостатком этой операции является развитие гипертензии в венах в области кардии желудка после лигирования пищеводных вен, что может осложниться разрывом их и кровотечением, а также неполное разобщение желудочно-пищеводных венозных путей (разобщаются только вены подслизистого слоя пищевода) и не устранение причин рефлюкс-эзофагита. Эти недостатки способствуют развитию ранних рецидивов, возникающих у 82% оперированных больных.

Задачи:
1. Отдаление на более длительный период возможности возникновения рецидива кровотечения, увеличение периода нормальной социально-активной жизни больного.

2. Сохранение иннервации антрального отдела желудка и органов брюшной полости.

3. Предупреждение развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде путем создания арефлюксной кардии.

Сущность предлагаемого нами способа состоит в следующем: абдоминальным доступом выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно, и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен, на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют верхнесрединную, расширенную вверх лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева с пересечением связок и самого грудинно-реберного сочленения, осуществляют коррекцию доступа вверх ранорасширителями РСК-10 с вывихом и компрессией левой реберной дуги. Пересекают наружную часть левой треугольной связки печени, верхний сегмент левой доли печени отодвигают медиально, тем самым открывая доступ к пищеводному отверстию диафрагмы и пищеводно-желудочному переходу. У основания левой ножки диафрагмы тупо зажимом прокалывают дифрагмально-пищеводные связки и входят в заднее средостение. Сделанное отверстие расширяют путем пересечения связочного аппарата пищевода и кардии по краю ПОД, не повреждая апоневротического футляра ножек диафрагмы. При этом как бы скелетируют основание правой ножки диафрагмы, мышечную петлю и всю левую ножку диафрагмы (фиг. 1, поз.1, 2, 3). Пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой, остатками связок и сосудисто-нервными включениями низводится на 2,5-3 см, то есть извлекается из заднего средостения, и хорошо становятся видимыми и доступными кардия и абдоминальный отдел пищевода (фиг.1, поз.4, 9). Для создания оптимального доступа к задним стенкам кардии и пищевода пересекают диафрагмально-фундальную связку (фиг.1, поз.5) и проксимальную часть селезеночно-желудочной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами (фиг.1, поз.6). Стволы переднего и заднего блуждающих нервов берут на резиновые тесемки, для дальнейшего контроля их главных ветвей (фиг.1, поз.10, 11). В клетчатке, окружающей пищевод и кардию, определяются расширенные вены, входящие в стенки пищевода и кардии. Деваскуляризацию и денервацию пищеводно-желудочного перехода по прецизионной технологии суперселективной проксимальной ваготомии начинают сзади. Дно желудка отворачивают вниз и кпереди и поэтапно скелетируют задние стенки желудка, пересекая желудочно-поджелудочную связку и пучек первых поперечных желудочных сосудов и кардии, пересекая сосудистые пучки с расширенными венами и кардиальными нервами (фиг.1, поз.7). Пищевод скелетируют высоко, желудок по малой кривизне - до уровня первой поперчной желудочной артерии, включая последнюю (фиг.1, поз.8). Передние стенки желудка, кардии и пищевода скелетируются значительно легче - здесь хорошо контролируются основные ветви переднего блуждающего нерва: пищеводные, кардиальные и главные (фиг.1, поз.7, 10). Тело желудка скелетируют до уровня первой поперечной желудочной артерии (фиг.1, поз.8). Кардия и пищевод приобретают значительную подвижность только после пересечения кардиальных и пищеводных веточек. Идеальная техника операции - это пересечение кардиальных и сохранение главных желудочных нервов с высокой наружной деваскуляризацией пищевода, полной наружной деваскуляризацией кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка.

Перед выполнением широкой продольной внеслизистой миотомии восстанавливают все компоненты физиологической кардии (фиг.3). Восстановление замыкательной функции кардии предусматривает создание новых анатомических взаимоотношений между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофагокардиогастрального клапана методом боковой инвагинации с восстановлением пищеводно-диафрагмальной, диафрагмо-фундальной связок и угла Гиса. При этом применяют 4 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок. Первым накладывают шов-связку II (фиг. 3, п.II), захватывающий дважды фасцию-влагалище каждой ножки ПОД и околопищеводную клетчатку с входящими в стенку пищевода сосудами и нервами. Затем накладывают остальные швы-связки. Первый шов-связка располагается на уровне основания левой ножки диафрагмы (фиг.3, поз.I), третий - на уровне основания правой ножки диафрагмы (фиг.3, поз.III) и четвертый шов-связка - по центру средней линии ПОД (фиг.3, поз.IV).

После наложения швов-связок на передней стенке пищеводно-желудочного перехода выполняют продольную внеслизистую миотомию длиной 8 см (6 см на пищеводе с переходом на кардию до 2-х см) (фиг.2, поз.АБ). В подслизистом слое циркулярно выделяют, берут на лигатуры и перевязывают варикозно расширенные вены мононитью ПДС 5/0 или 6/0 отдельными узловыми швами, попеременно пищевод - кардия (фиг. 2, поз.1). При выраженной спленомегалии и явлениях гиперспленизма выполняют спленэктомию.

Интрооперационно делают ЭФГДС с целью контроля эффективности перевязки варикозно расширенных вен. Гроздями свисающие в просвет пищевода варикозные вены моментально спадаются при полной перевязке венозных стволов в подслизистом слое пищеводно-желудочного перехода.

Операцию заканчивают завязыванием швов-связок, тем самым формируя арефлюксную кардию. В целях восстановления угла Гиса в шов-связку I захватывают дно желудка (фиг.3, поз.I, 1) строго по линии большой его кривизны в точке, соответствующей длине скелетированного пищевода. Далее затягивают шов II, в него захватывают заднюю стенку дна желудка (фиг.3, поз.II, 2). В швы-связки III и IV также захватывают переднюю стенку дна желудка и таким образом вокруг кардии и пищевода создают мышечное кольцо из стенок дна желудка. Далее кардию погружают между передней и задней стенками желудка наложением нескольких узловых швов.

Окончательный вид сформированного эзофагокардиофундального клапана показан на фиг.4.

Способ апробирован на 5 больных.

Пример. Больная М., 51 года, поступила в РЦФХГ 27.03.2001 г. с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в верхних отделах живота.

Из анамнеза известно, что в 2000 г. перенесла вирусный гепатит В с исходом в цирроз печени. 26.02.2001 г. у больной появились боли в животе без четкой локализации, слабость. 5.03.2001 г. появились тошнота, головокружение, рвота кровью и больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ККБ с диагнозом: Цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением. После проведенного консервативного лечения и стабилизации состояния больная была переведена в РЦФХГ для оперативного лечения.

При поступлении состояние больной ближе к удовлетворительному. Кожные покровы физиологической окраски. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край закруглен, болезнен. Селезенка увеличена в размерах, при пальпации болезненна.

Анализ крови при поступлении: Нb - 90 г/л, эр - 3,1, ЦП - 0,87, Ht - 0,33, л - 4,7, э - 3%, п - 2%, с - 56%, л - 31%, м - 8%; СОЭ - 34 мм в час. В моче - следы белка.

ЭФГДС. Пищевод свободно проходим, слизистая бледная. В нижней трети пищевода и области кардии по всей окружности множество варикозно расширенных вен и узлов синюшно-багрового цвета, выступающих в просвет пищевода. Кардия смыкается не полностью. В желудке без особенностей. Привратник без особенностей. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Варикозно расширенные вены пищевода 3-4 ст., активного кровотечения нет.

УЗИ. В брюшной полости большое количество свободной жидкости во всех отделах. Печень уменьшена в размерах (ЛД 86х76 мм, ПД 114 мм (Н 150 мм)). Контур мелкобугристый, средней эхогенности, неоднородная, сосудистый рисунок обеднен.

Селезенка - 168х60х120 мм (увеличена, края закруглены)
Заключение: УЗ-признаки цирроза печени; увеличения селезенки; большого гидроперитонеума.

Клинический диагноз: цирроз печени вирусной этиологии В, портальная гипертензия, варикозное расширение вен 3-4 ст., асцит, спленомегалия, кровотечение из ВРВ пищевода 05.03.01, постгеморрагическая анемия.

В тот же день 27.03.2001 г., больной выполнена операция: Лапаротомия, спленэктомия, суперселективная проксимальная ваготомия, внеслизистая продольная миотомия пищеводно-желудочного перехода с прошиванием расширенных вен, формирование арефлюксной кардии.

Под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ произведена верхнесрединная лапаротомия с коррекцией доступа РСК - 10. При интрооперационном исследовании выявлено: печень несколько увеличена в размерах, поверхность имеет вид "булыжной мостовой", багрово-красного цвета. В брюшной полости до 500 мл соломенного цвета жидкости без запаха. Селезенка занимает все левое подреберье и доходит до средней линии живота. Ее размеры 25х14 см. Имеются резко расширенные сосуды парапанкреатической клетчатки вокруг абдоминального отдела пищевода, дна желудка. Выполнена спленэктомия с поэтапной перевязкой селезеночной артерии и вен. Используя технику СПВ, выполнена суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ), тем самым выделен абдоминальный отдел пищевода, кардия и дно желудка. Произведена продольная внеслизистая миотомия по передней стенки пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). 5 см на пищеводе с переходом на кардию до 3-х см. Выделен на этом промежутке подслизистый слой циркулярно. Все вены, выступающие в подслизистом слое, прошиты. Сформирована арефлюксная кардия. Дренаж в левое подреберье. Послойные швы на рану.

Во время операции после перевязки расширенных вен в подслизистом слое выполнена ЭФГДС. Выбухающие в просвет пищевода узлы и вены спались. В течение операции и в послеоперационном периоде, больной перелито 2000 мл эритроцитарной массы и 1000 мл свежезамороженной плазмы.

Послеоперационный период протекал гладко. Самочувствие постепенно улучшилось, 09.04.2001 г. выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через месяц для контрольного обследования.

Через месяц больная явилась для контрольного обследования. Выполнены ЭФГДС и Rh-графия пищевода. На ЭФГДС слизистая пищевода без признаков воспаления, при контакте с аппаратом не кровоточит, имеются ВРВП 1 ст., не напряжены, в просвет пищевода не выбухают, кардия смыкается полностью, при раздувании воздухом аппарат свободно проходит в желудок. На Rh-графии пищевода - пассаж не нарушен, эвакуация своевременная, заброса рентгенконтрастного вещества из желудка в пищевод нет.

Предлагаемый оперативный способ лечения и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при использовании позволяет отодвинуть на более длительный срок (наблюдаемый нами период 5 лет) возможность развития рецидива кровотечения, увеличивая тем самым период нормальной социально-активной жизни больного.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении варикозного расширения вен пищевода и желудка. Абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии, проксимальных отделов дна и тела желудка. Выполняют продольную внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода и проксимальных отделов дна и тела желудка. Циркулярно прошивают расширенные варикозные вены в подслизистом слое на всем протяжении миотомии. Восстанавливают арефлюксную кардию. Способ позволяет исключить ранние рецидивы кровотечения из варикозных вен пищевода. 4 ил.

Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка, включающий внеслизистую миотомию и циркулярное прошивание вен в подслизистом слое, отличающийся тем, что абдоминальным доступом прецизионно выполняют наружную деваскуляризацию пищевода, кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию.