Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения язвенной болезни ДПК, осложненной тубулярным стенозированием всей проксимальной части ДПК, то есть от привратника до большого дуоденального сосочка.
Расширение арсенала противоязвенных средств значительно ограничивает показания к калечащим желудок способам хирургического лечения. Длительное "успешное" консервативное лечение рецедивов язвенной болезни ДПК привело к увеличению доли трубчатых дуоденальных стенозов, что требует дальнейшей разработки органосохраняющих и органовосстанавливающих технологий, гарантирующих полноту функциональной реабилитации.
Частое рецидивирование язвенной болезни на фоне повышенной кислотно-пептической агрессии приводит, в конечном итоге, к полной рубцово-язвенной трансформации всего проксимального отдела ДПК. По нашим данным из числа оперированных по поводу язвенного стеноза у 8,4% пациентов радикальное иссечение постъязвенного очага приводит к резекции ДПК от привратника до большого дуоденального сосочка или околососочкового уровня.
Наш многолетний опыт пластической хирургии осложненной дуоденальной язвы выявил зависимость полноты восстановления функции гастродуоденального комплекса от объема резекции проксимального отдела ДПК.
Расширение объема резекции проксимальной части ДПК нивелирует преимущества радикальной дуоденопластики перед паллиативным шунтированием стеноза. Уменьшение пилорососочкового диастаза, сочетающееся с различными вариантами пилоролизиса, нарушает желудочную автономность. Отсутствие бульбодуоденального сфинктера и луковичной камеры приводят к непрерывной эвакуации из желудка. Компенсаторный ответный спазм дистальных кишечных сфинктеров является причиной дуоденостаза различной степени выраженности.
Таким образом, разработка новых способов оперативного лечения, позволяющих не только избавить больного от рецидива дуоденальной язвы, но и устранить дуоденогастральный рефлюкс и его последствия - щелочной гастрит, является актуальной задачей хирургии.
В качестве аналога взят способ оперативного лечения язвенной болезни ДПК, осложненной продленной рубцово-язвенной альтерацией проксимального отдела ДПК.
Стволовая ваготомия с гастродуоденоанастомозом. Способ общеизвестен, впервые предложен Jaboulay в 1892 г. (цит. по А.А.Шалимову, В.Ф.Саенко, 1987).
После лапаротомии производят мобилизацию левой доли печени путем рассечения треугольной связки, рассекают висцеральную брюшину пищеводно-желудочного перехода, выделяют правый и левый блуждающие нервы с последующим пересечением. Затем по Кохеру мобилизуется ДПК, вертикальную ветвь подводят к антральному отделу желудка, формируют желудочно-дуоденальный анастомоз с диаметром соустья 4-5 см.
Недостатки:
1. Полная денервация желудка и шунтирование привратника нарушают их моторно-эвакуаторную функцию, это ведет к возникновению демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита.
2. Остается неудаленной осложненная язва, рубцово-трансформированные стенки луковицы, то есть трубчатый стеноз, что не исключает дальнейших осложнений язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, перфорация).
В качестве прототипа взят способ: сегментарная дуоденопластика с СПВ (Оноприев В.И., патент N 971286, приоритет от 15 декабря 1980 г.).
При выполнении способа по прототипу мобилизуют ДПК, поперечно над язвой или по линии максимального сужения рассекают ее переднюю стенку, иссекают ригидные края дуоденальной стенки. Выделение стенок кишки ведут поэтапно вверх и вниз. Полностью иссекают рубцовые и инфильтрированные ткани. После иссечения стенозированного сегмента ДПК края ее мобилизуют и свободно низводят к дистальному, то есть околососочковому концу, что позволяет накладывать околососочковый анастомоз без натяжения. Заднюю стенку анастомоза ушивают однорядным краевым серозно-мышечно-подслизистым швом 4-6/00 узелками внутрь (рассасывающаяся мононить) или узелками наружу (нерассасывающаяся мононить). Переднюю стенку анастомоза ушивают однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом (4-6/00).
СПВ начинают со скелетирования пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и его левой ножки путем пересечения пищеводно-диафрагмальных, диафрагмально-кардиальных и диафрагмально-фундальных связок, что позволяет удлинить пищевод, низвести кардию и угол Гиса. Пересекают проксимальную половину желудочно-селезеночной связки, поджелудочно-желудочной связки с сосудами и нервами. Сначала сзади через окно в желудочно-селезеночной связке скелетируют заднюю стенку пищевода и кардии до первой короткой артерии желудка. Затем скелетируют переднюю стенку кардии и пищевода, при этом особое внимание уделяют пересечению ветвей главных кардиальных нервов. Скелетирование малой кривизны желудка идет от кардии к углу, "гусиную лапку" заднего главного желудочного нерва контролируют через окно в желудочно-ободочной связке на уровне угла желудка. Для восстановления замыкательной функции кардии создают новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации с восстановлением связочного аппарата.
Недостатки: 1. Удаляют проксимальный отдел ДПК до большого дуоденального сосочка, выполняемое в этих условиях анастомозирование уменьшает пилорососочковый диастаз, приводя к увеличению дуоденогастрального рефлюкса и развитию рефлюкс-гастрита.
2. Дополнительная мобилизация пилородуоденального конца, а также анатомические особенности околососочковой зоны ДПК определяют ее ригидность, формирование пилородуоденального анастомоза в этом уровне препятствует полному восстановлению функции привратника.
3. Создание околососочкового дуоденального анастомоза в случае рецидива язвы по линии швов создает угрозу язвенному повреждению сосочка.
Целью изобретения является повышение эффективности хирургического лечения язвенной болезни ДПК, осложненной тубулярным рубцово-язвенным стенозом проксимального отдела ДПК, снижение числа послеоперационных функциональных расстройств и рецидивов язвы, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Задача: разработать способ хирургического лечения язвенной болезни ДПК, осложненной трубчатым рубцово-язвенным стенозом ее проксимального отдела, предполагающий радикальное удаление поврежденного сегмента с сохранением привратника, с последующим замещением обширного дефекта стенок ДПК тонкокишечнным трансплантатом с восстановлением анатомического пилорососочкового диастаза.
Сущность предлагаемого способа заключается в восстановлении пилорососочкового диастаза путем его замещения вставкой, сформированной из участка тощей кишки на сосудистой ножке соответствующего размера.
Сегментарную энтеродуоденопластику выполняют следующим образом. Иссекают рубцово-спаечную мантию и открывают тубулярный стеноз на всем протяжении. После широкой мобилизации ДПК вместе с головкой поджелудочной железы, уточняют характер и протяженность рубцово-язвенного повреждения стенок ДПК (фиг. 1). На дистальном конце трубчатого стеноза выполняют поперечную дуоденотомию 1 и уточняют уровень БДС 2 и привратника 3. Проксимально стеноз рассекают под интрадуоденальным контролем для предупреждения ятрогенного повреждения интактных стенок ДПК и сфинктера привратника. Радикально иссекают рубцово-измененные стенки ДПК. Пересечение задней стенки луковицы под привратником контролируют через пилоропанкреатическую связку. Критериями достаточности иссечения стенок ДПК являются: сохранность слоев оставляемой дуоденальной стенки, их хорошее кровоснабжение, свободная дилятация просвета. Соблюдают предельную прецизионность иссечения стенок ДПК в зоне дуоденальных сосочков 2 и сфинктера привратника 3 (фиг. 2).
В начальном отделе тощей кишки определяют наиболее мобильную петлю. Соразмерно дефекту между привратником и БДС определяют размеры тонкокишечного трансплантата 4 (фиг. 3). С использованием трансиллюминации исследуют ангиоархитектонику предполагаемого тонкокишечного трансплантата. Лигируют аркадные сосуды, ограничивающие мобильность сегмента кишки. По наиболее короткому пути, от основания тонкокишечной брыжейки до места дуоденальной дефекта, в бессосудистой части толстокишечной брыжейки создают "окно" с размерами, исключающими сдавление брыжейки трансплантата. Проведенный через "окно" сегмент тощей кишки изоперистальтически подводят к месту дуоденального сегментарного дефекта. При этом повторно контролируют его мобильность, правильность положения брыжейки, и оценивают кровоснабжение. "Вставку" анастомозируют проксимально с околопилорическими стенками ДПК 5 (фиг. 4), дистально - с околососочковым уровнем ДПК 6. Применяют однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы, компрессирующие подслизистые слои. Первоочередное формирование околососочкового анастомоза позволяет выполнить наружное лигирование швов задних стенок обеих дуоденальных анастомозов. Линии швов укрывают мобилизованной прядью большого сальника. Непрерывность тощей кишки восстанавливают энтеро-энтероанастомозом "конец в конец" однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом 7 (фиг. 4).
После сегментарной энтеродуоденопластики производят селективную проксимальную ваготомию: кардию низводят на 1,5 - 3 см, скелетируют абдоминальный отдел пищевода, кардии и малой кривизны от угла желудка (выше места вхождения первой веточки дистальной гусиной лапки нерва Летарже).
Формируют арефлюксную кардию. Для этого пищеводно-кардиальный переход берут на держалку, создают угол Гиса путем шва, захватывающего дно желудка, пищевод и край пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) с остатками пищеводно-диафрагмальной связки. Восстанавливают пищеводно-желудочно-диафрагмальные связки тремя швами, захватывая двумя из них переднюю стенку дна желудка, околопищеводную клетчатку и левую ножку ПОД и одним - заднюю стенку дна желудка и левую ножку ПОД. Методом инвагинации создают арефлюксный эзофагокардиогастральный клапан.
Способ апробирован на 9 больных. Больной П., 67 лет, поступил в клинику Республиканского Центра функциональной хирургической гастроэнтерологии 8.01.97 г. с диагнозом: Язвенная болезнь ДПК. Субкомпенсированный стеноз. Состояние после ушивания перфоративной язвы (84 г.). Состояние после сегментарной дуоденопластики (07.96). Рецидив язвы. Язвенный анамнез с 1980 г., в 1984 г. заболевание осложнилось перфорацией язвы ДПК, по поводу чего была выполнена операция ушивания язвы. В 1995 г. по поводу спаечной непроходимости выполнена лапаротомия, рассечение спаек. В июне 1996 года по поводу рецидива язвы ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, выполнена изолированная сегментарная дуоденопластика. Несмотря на антацидное лечение в декабре 1996 г. отметил ухудшение состояния. При поступлении жалобы на "голодные" и ночные боли в эпигастрии и правом подреберье, чувство распирания в области желудка после приема пищи, многократную рвоту, потерю веса до 10 килограмм. ФГДС: привратник дилятирован, атоничен, луковица укорочена, представлена рубцово-язвенным трубчатым сегментом, выходной отдел сужен до 0,7 см с трудом проходим детским эндоскопом. На задней стенке в зоне стеноза язвенный дефект кратерообразной формы размерами 1,0х0,7х0,5 см. Дно выполнено фибрином. Рентгенологически: желудок увеличен (5 см выше гребешковой линии); привратник дилатирован, верхняя часть ДПК укорочена, стенозирована до 0,5 см, с трудом пропускает барий. Через 4 часа 2/3 бария в желудке. pH-метрия: в базальном периоде кислотообразование повышенной концентрации, повышенной интенсивности. Декомпенсированное ощелачивание. Оперирован 21.01.97. При интраоперационном исследовании выявлено укорочение гастродуоденального перехода с выраженной инфильтрацией головки поджелудочной железы. Экспресс-диагностика и УЗ-исследование для исключения онкопроцесса. Интрадуоденально обнаружено: два язвенных кратера на заднемедиальной и заднелатеральной стенках в постбульбарном уровне, рубцовая трансформация задней стенки от базального до постбульбарного уровней. Резекция измененных стенок ДПК. Привратник сохранен оголены дистальные порции верхнего сектора. Большой дуоденальный сосочек предлежит к линии резекции (общее устье 0,5 см дистальнее). Мобилизован участок тощей кишки длиной 8 см с сохранением ее кровоснабжения и экстраорганной иннервации. Непрерывность толщей кишки восстановлена однорядным швом. Выделенный участок изоперистальтически анастомозирован с проксимальным базально-пилорическим уровнем ДПК и дистальным постбульбарным. Анастомозы выполнены "конец в конец" однорядным узловым монолитным серозно-подслизистым швом с наружным лигированием.
Одномоментно выполнена селективная проксимальная ваготомия. Произведена мобилизация абдоминального отдела пищевода, кардии и дна желудка, выполнена денервация и деваскуляризация малой кривизны до угла желудка с сохранением антральной иннервации.
Восстановлена арефлюксность кардии путем создания инвагинационного эзофагокардиогастрального клапана. Перитонизация малой кривизны. Оментизация швов на желудке и ДПК. Для послеоперационной декомпрессии проведен назогастральный полихлорвиниловый зонд.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки удален назогастральный зонд, и разрешено питаться. Выписан из стационара на 12-е сутки после операции. Обследован через 6 месяцев. Жалоб при обследовании не предъявлял, диеты не придерживался. При ФГДС: желудок обычной формы незначительно увеличен, в просвете слизь без примеси желчи. Привратник деформирован в верхнепереднем секторе, смыкается не полностью. В желудок пролабирует неизмененная слизистая тонкокишечного трансплантата. Большой дуоденальный сосочек граничит с линией тонкокишечно-дуоденального анастомоза. От линии привратника БДС отстоит на 7 см. На R-скопии: эвакуация контрастированной пищи из желудка порционная, с полным опорожнением в течение 1,5 часов. R-анатомия созданного гастродуоденального перехода соответствует нормальным пропорциям. Прослеживается перистальтика кишечной "вставки". Через 6 месяцев после операции чувствует себя хорошо, диеты не придерживается, работает на прежнем месте.
Использование способа позволяет добиться излечения язвенной болезни ДПК, осложненной продленной рубцово-язвенной альтерацией. Высокая функциональность предложенной операции позволяет быстро восстановить полноценное желудочное пищеварение, обеспечивает порционное продвижение пищи по верхним отделам ЖКТ, предотвращает развитие рефлюкс-гастрита и постваготомических расстройств. Таким образом, применение способа приводит к быстрому и надежному выздоровлению больных, обеспечивает им высокое качество жизни.
Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выполняют селективную проксимальную ваготомию. Иссекают тубулярный стеноз двенадцатиперстной кишки. Сохраняют привратник. При этом обширный дефект проксимального отдела двенадцатиперстной кишки замещают сегментом тощей кишки на сосудистой ножке. Расширяют диастаз между привратником и большим дуоденальным сосочком. Способ позволяет снизить число послеоперационных функциональных расстройств и рецидивов язвы. 4 ил.
Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающий селективную проксимальную ваготомию, сегментарное иссечение тубулярного стеноза двенадцатиперстной кишки, сохранение привратника, отличающийся тем, что обширный дефект на месте поврежденного проксимального отдела ДПК замещают сегментом тощей кишки на сосудистой ножке, при этом диастаз между привратником и большим дуоденальным сосочком расширяют.
| Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки | 1980 |
|
SU971286A1 |
