СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АРИТМОГЕННОГО ДЕЙСТВИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ Российский патент 2004 года по МПК A61B5/452 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиологии и функциональной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время сердечная недостаточность является одной из главных проблем здравоохранения развитых стран: не менее 15 млн. человек страдают хронической сердечной недостаточностью (ХСН)и более 1 млн. случаев диагностируется ежегодно. Смертность от нее остается высокой, трехлетняя выживаемость составляет менее 50%, риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в обычной популяции. Громадные экономические потери связаны с увеличением в 3 раза за последние 15 лет числа госпитализаций (Kennel W. В. et аl., 1994; Cowie M. R. et al., 1997).

При заболевании сердца главным показателем, определяющим его исход, является степень дисфункции сердечной мышцы, которая лежит в основе синдрома сердечной недостаточности. Поскольку сердечная недостаточность - это клинический синдром с характерными клиническими признаками и симптомами, то он может быть обусловлен различными заболеваниями сердца, включая аритмии и нарушения проводимости, поражения эндокарда, миокарда, клапанов сердца. В повседневной практике, кроме общеклинического обследования, ценным из существующих неинвазивных методов диагностики сердечной недостаточности и контроля за качеством ее лечения является эхокардиография.

Успехи и неудачи в разработке основных подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности обусловили повышение в последнее десятилетие интереса к проблеме объективизации контроля за адекватностью и безопасностью проводимого лечения.

Несмотря на то, что в настоящее время практическая медицина располагает огромным арсеналом кардиотропных средств, гликозиды остаются основными препаратами терапии при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Препараты дигиталиса уже более 200 лет используются при лечении хронической сердечной недостаточности. В большинстве клинических исследований оценка влияния дигоксина проводилась по данным ЭКГ покоя или ЭКГ, регистрируемой в течение непродолжительного времени, что позволяло фиксировать только относительно стабильные нарушения ритма. Вместе с тем имеются описания случаев потери сознания, как проявления желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков на фоне применения сердечных гликозидов в терапевтических дозах (Мазур Н.А., Курбанов Р.Д.. 1984; Денисюк В.И. и соавт., 1997). Это свидетельствует об определенном риске ухудшения течения желудочковой аритмии вплоть до наступления внезапной смерти на фоне лечения сердечными гликозидами. С позиции практического врача-кардиолога, стоящего перед проблемой долгосрочного наблюдения и лечения больного с хронической сердечной недостаточностью, наибольшую значимость представляет информация о том, насколько достоверно соотношение риск - польза при гликозидной терапии.

Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) являются электрокардиографическим феноменом, отражающим процессы замедленного проведения возбуждения в миокарде, их наличие связано с повышенным риском развития желудочковой тахикардии и внезапной смерти.

Задача изобретения способа диагностики аритмогенного действия сердечных гликозидов заключается в раннем выявлении предикторов неблагоприятного побочного действия препаратов без признаков клинической интоксикации с целью тщательного выделения группы больных с повышенным риском развития угрожающих жизни аритмий для определения и уточнения дальнейшей тактики ведения и диспансерного наблюдения за пациентами с хронической сердечной недостаточностью, коррекции проводимой терапии сердечными гликозидами.

Сущность изобретения заключается в осуществлении комплексного анализа сигналусредненной ЭКГ с выделением ППЖ, холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии для получения конечных выводов по прогнозированию электрической нестабильности, неблагоприятного течения заболевания на фоне курсового лечения сердечными гликозидами, выявления факторов риска угрожающих жизни состояний, внезапной сердечной смерти.

Способ осуществляется следующим образом. Больному проводят инструментальное обследование, включающее холтеровское мониторирование ЭКГ (анализ желудочковой экстрасистолии), эхокардиографию (определение конечного диастолического и систолического объемов, фракции выброса), регистрируют сигналусредненную ЭКГ с выделением количественных параметров до назначения сердечных гликозидов. В динамике на фоне курсового лечения и в остром лекарственном тесте с применением сердечных гликозидов повторяют регистрацию сигналусредненной ЭКГ с уточнением количественных показателей.

При оценке прогностической значимости комплексного анализа сигнал-усредненной ЭКГ, показателей эхокардиографии, данных холтеровского мониторирования ЭКГ обращают внимание на следующие данные: ухудшение количественных параметров и патологические значения СУ-ЭКГ при курсовом лечении с применением сердечных гликозидов коррелируют с неблагоприятными показателями сократимости левого желудочка (повышенными значениями конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), снижением фракции выброса (ФВ), с диффузной или регионарной гипокинезией, с аневризмой сердца), появлением желудочковой экстрасистолии более высокой градации, что определяет аритмогенное действие сердечных гликозидов у больных без клинических признаков дигиталисной интоксикации, от этого, в конечном итоге, будет зависеть тактика ведения пациента с хронической сердечной недостаточностью.

Обследовано 32 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте от 38 до 72 лет (в среднем 52,3±6,4). 12 больных наблюдались с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II-III ФК; у 11 пациентов отмечен в анамнезе постинфарктный кардиосклероз давностью 4 - 7 лет. У 2 больных диагностирована дилатационная кардиомиопатия, у 7 пациентов - сочетанный аортально-митральный порок.

У 6 (18,8%)больных отмечена постоянная форма мерцательной аритмии, давностью более 1,5 лет. У 9 пациентов (28%) диагностирована желудочковая экстрасистолия: у 6 больных - единичная, не более 20 в течение часа, у 3 - политопная, но единичная до 5-7 в течение часа.

Хроническая сердечная недостаточность I ФК наблюдалась у 2 пациентов, ХСН II ФК - у 14 больных, ХСН III ФК - у 12, ХСН IV ФК - у 4 больных.

Назначение сердечных гликозидов проводилось под контролем ЭКГ, записанной в 12 общепринятых отведениях, суточного мониторирования ЭКГ, параметров сигналусредненной ЭКГ, показателей эхокардиографии.

При контрольном исследовании до назначения сердечных гликозидов патологические параметры, удовлетворяющие критериям ПГГЖ, были выделены у 11 больных (34,4%), р<0,05; из них 7 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, 1 - со стенокардией напряжения III ФК, у 2 диагностирован сочетанный аортально-митральный порок, у 1 больного - дилатационная кардиомиопатия. Из 11 пациентов у одного отмечена ХСН ПФК, у 6 - III ФК, у 4 - ХСН IV ФК.

Аритмогенный эффект дигоксина - достоверное увеличение среднего количества желудочковой экстрасистолии - отметили у 15 (46,9%)больных. При повторном холтеровском мониторировании после дигитализации в указанной группе прирост желудочковой экстрасистолии составил 4,523±3,287, отмечено не только учащение числа экстрасистолии, но и появление нарушений ритма более сложных градаций - IV Б и V. Все пациенты, у которых отмечался аритмогенный эффект, не имели признаков дигиталисной интоксикации.

Острый лекарственный тест (ОЛТ) проводили у пациентов со строфан-тином в дозе 0,5 мг на фоне гликозидного насыщения, при этом количественные параметры СУ-ЭКГ оценивали до назначения препарата и через 20 мин после внутривенного струйного введения. Как показал количественный анализ СУ-ЭКГ (см. таблицу), применение препарата в ОЛТ приводило к выраженным изменениям изучаемых параметров: HF QRS-Dauer увеличился в среднем на 16% (р<0,05), возросла продолжительность низкоамплитудных сигналов в конце желудочкового комплекса LAH Fd (40 uV) до 47% (р<0,01), RMS (40 ms) уменьшалась на 56% (р<0,01).

При анализе количественных параметров СУ-ЭКГ у пациентов, получавших дигоксин в дозе 0,50 мг, отмечено статистически значимое увеличение продолжительности фильтрованного QRS-комплекса на 12%, уменьшение среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс QRS до 32% и увеличение продолжительности низкоамплитудных сигналов терминальной части QRS до 17% у больных с ППЖ и до 26% у больных без ППЖ, р<0,05.

На фоне приема препарата изменения количественных показателей в сторону ухудшения сопровождались появлением новых поздних потенциалов с 11 случаев (34,4%) до 17 случаев (53%), р<0,05.

Приводим клиническое наблюдение

Больной П., 64 лет, поступил на стационарное лечение 3.03.2000 г. с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, ХСН III ФК, синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия I градации. Сопутствующий диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Приступы стенокардии наблюдались в течение 16 лет. Настоящее ухудшение в течение 3-х недель проявилось в учащении продолжительности и нарастании интенсивности болевого синдрома за грудиной, возникающего при малейшей физической нагрузке, состоянии покоя, для купирования которого применял до 3-4 таблеток нитроглицерина. В ночное время отметил возникновение приступов учащенного сердцебиения, одышку, вынужден занимать вынужденное положение: сидя в постели, с опущенными вниз ногами.

При поступлении: границы относительной тупости сердца смещены влево, тоны ослаблены. Пульс 110 в минуту. АД 140/90 мм рт. ст.

Электрокардиографическое заключение: синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия I градации, признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Холтеровское мониторирование: 253 эпизода желудочковой экстрасистолии.

ЭхоКГ: выраженная дилатация левого желудочка (КДР - 7,3 см, КСР - 5,4 см), фракция выброса 34%, дилатация левого предсердия.

СУ-ЭКГ в день поступления 3.03.2000 г.: HF QRS-Dauer - 117 мс, RMS (40 мс) - 29 мкВ, LAH Fd - 26 мс.

Проводилось лечение: поляризующая смесь со строфантином 0,25 мг, нитраты прологированного действия, в вечернее время внутривенное струйное введение строфантина 0,25 мг, фуросемид 40 мг внутрь утром.

ОЛТ проводили со строфантином в дозе 0,25 мг внутривенно струйно на 3-е сутки со дня поступления и начала лечения, предварительно зарегистрирована исходная СУ-ЭКГ, выделены патологические показатели: HF QRS-Dauer - 123 мс, RMS (40 мс) - 22 мкВ, LAH Fd - 29 мс (рис. 1А), через 20 мин: HF QRS-Dauer - 141 мс, RMS (40 мс) - 12 мкВ, LAH Fd - 48 мс (рис.1Б). На ЭКГ регистрировалась частая желудочковая экстрасистолия до 11-13 в мин, кумплеты.

После отмены внутривенного введения строфантина назначен дигоксин в суточной дозе 50 мг. На 7-е сутки курсового лечения дигоксином показатели СУ-ЭКГ: HF QRS-Dauer - 129 мс, RMS (40 мс) - 18 мкВ, LAH Fd - 39 мс (рис.1В). При холтеровском мониторировании: 18346 эпизодов желудочковых экстрасистол, 328 кумплетов, 36 триплетов.

Данное клиническое наблюдение подтверждает отрицательное влияние сердечных гликозидов на показатели СУ-ЭКГ у пациента с расширенной полостью левого желудочка, сниженной фракцией выброса, что сопровождалось учащением желудочковой экстрасистолии и появлением экстрасистолии высоких градаций.

Мы не исключаем, что действие дигоксина в условиях гипоксии и метаболического ацидоза обусловливает специфические сдвиги в ионных каналах клеточной мембраны и приводит к нарушению соотношения внутри- и внеклеточного калия и кальция, к развитию гипокалигистии, гипомагнигистии. Положительное инотропное действие гликозидов способствует повышению потребления кислорода, при этом часть кардиомиоцитов, которые были в спячке ("спящий миокард"), гибнут в результате апоптоза. В результате уменьшается количество живых кардиомиоцитов, которые могут сокращаться, увеличивается количество кардиомиоцитов, которые находятся в спячке, усиливается гетерогенность миокарда. Преходящая дисперсия рефракторных периодов и неоднородная реполяризация волокон миокарда способствует замедленному проведению возбуждения, формированию фрагментированной активности, ухудшаются количественные показатели, выявляемые при регистрации СУ-ЭКГ.

По данным наших исследований аритмогенное действие сердечных гликозидов отмечено в большей степени у больных с отрицательной динамикой количественных показателей СУ-ЭКГ на фоне курсового лечения дигоксина: у 14 (93,3%) из 15 пациентов с аритмогенным эффектом ухудшились параметры СУ-ЭКГ, у 6 (43%) поздние потенциалы зарегистрированы на фоне хронического приема сердечных гликозидов.

У 10 (58,8%) из 17 больных с замедленной фрагментированной активностью, зарегистрированной при назначении дигоксина, фракция выброса не превысила 35±2,4%, КДР - 6,9±3,7см, у данных же больных наиболее выражено аритмогенное действие: появление желудочковой экстрасистолии высоких градаций, ЧСС при повторных исследованиях оставалось выше нормы (92-94 в мин), что, по-видимому, связано с высокой активностью симпатико-адреналовой системы.

Таким образом, при изучении показателей ЭхоКГ у пациентов с патологическими и нормальными параметрами СУ-ЭКГ мы отметили зависимость между частотой выявления ППЖ и сократительной функцией левого желудочка: у больных с повышенными значениями КДО, КСО, снижением ФВ, с диффузной или регионарной гипокинезией, с аневризмой сердца чаще регистрируется поздняя активность в конце желудочкового комплекса. У больных с расширенной полостью левого желудочка, сниженной фракцией выброса курсовое лечение дигоксином с предшествующей дигитализацией приводит к ухудшению количественных показателей СУ-ЭКГ и сопровождается возникновением поздних потенциалов в 19% случаев. Отрицательная динамика СУ-ЭКГ может сопровождаться проявлением аритмогенного эффекта в 93,3% наблюдений.

Результаты наших исследований свидетельствуют о несомненной значимости регистрации СУ-ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков в сочетании с эхокардиографией и холтеровским мониторированием ЭКГ у больных с хронической сердечной недостаточностью для своевременного прогнозирования электрической нестабильности миокарда.

Метод может быть использован в отделениях интенсивной терапии, кардиоблоках, кардиологических и терапевтических отделениях, на амбулаторном приеме для определения и уточнения дальнейшей тактики ведения и диспансерного наблюдения за пациентами с хронической сердечной недостаточностью, коррекции проводимой терапии сердечными гликозидами.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии. Больным проводят холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, регистрируют сигналусредненную ЭКГ до, во время проведения острого лекарственного теста со строфантином и на фоне курсового лечения дигоксином. При отрицательной динамике количественных показателей сигналусредненной ЭКГ, появлении новых поздних потенциалов, экстрасистолии прогнозируют риск развития фатальных аритмий. Способ позволяет провести своевременную корректировку проводимого лечения. 1 табл., 1 ил.

Способ диагностики аритмогенного действия дигоксина, включающий стандартное электрокардиографическое обследование, холтеровское мониторирование ЭКГ, отличающийся тем, что проводят эхокардиографию, регистрируют сигналусредненную ЭКГ до назначения дигоксина, в остром лекарственном тесте со строфантином и на фоне курсового лечения дигоксином при отрицательной динамике выявленных в остром лекарственном тесте со строфантином количественных показателей сигналусредненной ЭКГ: увеличении продолжительности фильтрованного QRS-комплекса, уменьшении среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс QRS, увеличении продолжительности низкоамплитудных сигналов терминальной части QRS, появлении новых поздних потенциалов, экстрасистолии прогнозируют риск развития фатальных аритмий.