СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИЗБЫТОЧНОГО РУБЦЕВАНИЯ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/48 G01N33/49 G01N33/53 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока водянистой влаги после антиглаукоматозной операции, например синусотрабекулэктомии.

Известно, что успех антиглаукоматозной хирургии определяется нормализацией внутриглазного давления, что в большой степени определяет стабилизацию зрительных функций. Среди причин повышения офтальмотонуса после антиглаукоматозной операции рубцевание вновь созданных путей оттока водянистой влаги признана одной из основных.

Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций у пациентов с развитыми стадиями первичной открытоугольной и вторичной постувеальной глаукомой.

По данным разных авторов, избыточное рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока водянистой влаги приводит к повышению офтальмотонуса в послеоперационном периоде в 15-45% (Лебедев О.И. Клинико-экспериментальное обоснование, прогнозирование и регуляция репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы. Дисс. докт. мед. наук. 1990, с. 56-70). Справится с этим осложнением довольно сложно, применение антиметаболитов имеет свои ограничения и они не могут применяться ко всем пациентам. Часто приходится предлагать повторную операцию. Поэтому актуальность поиска причин избыточной регенерации в зоне хирургического вмешательства и возможность его предотвращения -один из важных аспектов успеха хирургического лечения глаукомы.

С целью предотвращения этого осложнения предлагаются интраоперационные меры профилактики в виде применения цитостатиков, антиметаболитов и хирургических модификаций синусотрабекулэктомии. Однако их выполнение не всем и не всегда возможно из-за удлинения времени вмешательства и возможных осложнений в течение операции. В качестве послеоперационной профилактики этого осложнения, кроме известного широкого применения кортикостероидов, цитостатиков, антиметаболитов, предложена методика инстиляций аутологического естественного комплекса цитокинов, полученных из крови данного больного в конъюнктивальную полость в раннем послеоперационном периоде (RU №2122385, 1996). Предложенные методики, как правило, применяются у пациентов условно называемых группой риска (молодой возраст, повторно оперируемые больные, пациенты с постувеальной глаукомой) на этапе хирургического вмешательства или сразу после операции. Однако при этом не учитываются особенности иммунологического статуса оперированных больных, которые, по данным последних лет, могут оказать существенное влияние на течение послеоперационного периода и исход антиглаукоматозной операции (Дж.Н.Ловпаче. Клинико-иммунологическое прогнозирование и хирургическая профилактика избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций. Дисс. канд. мед. - наук, 2000, с. 55-70). Установлено, что иммунологическое обследование может помочь хирургу при определении степени риска неблагоприятного исхода антиглаукоматозной операции. Так, известен способ прогнозирования избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций (RU №2140647,1998), заключающийся в том, что до операции у больных ПОУГ в сыворотке крови, разведенной 1:50, определяют антитела класса G-иммуноглобулинов к коллагену III типа и при отсутствии их прогнозируют риск избыточного рубцевания в послеоперационном периоде (ближайший аналог). Однако этот способ имеет ряд существенных ограничений. При его применении не учитывается возможность послеоперационных изменений иммунологических показателей вследствие реакции на хирургическую травму, что снижает прогностическую информативность обследования. Кроме того, описанный способ применим только у пациентов с ПОУГ, тогда, как известно, что раннее рубцевание зоны созданных во время синусотрабекулэктомии путей оттока водянистой влаги при вторичной глаукоме развивается значительно чаще, а применение этого способа прогнозирования у таких пациентов не представляется возможным.

Предлагаемый способ предусматривает не просто определение исследуемого параметра перед операцией и в раннем послеоперационном периоде (7-9 дней), но и контроль над его динамикой, что является более объективным с учетом влияния хирургической травмы на общие пролиферативные процессы. Исследуемым параметром является один из основных модуляторов пролиферации - трансформирующий фактор роста-бета 1 (ТФР-β1), оказывающий непосредственное влияние на послеоперационную регенерацию. Кроме того, для проведения предлагаемого исследования вдвое уменьшается необходимое количество испытуемой пробы, так как сыворотка используется в разведении 1:100. При массовом обследовании это может иметь определенное значение.

Интерес к изучению роли ТФР-β1 в глазной хирургии, особенно у пациентов с глаукомой возрос в последние годы в связи с новейшими экспериментальными и предварительными клиническими данными о роли ростовых факторов в регуляции послеоперационного рубцевания (М.F.Cordero, N.Kwan. et. al. Effect of TGF-1 antisense oligonucleotide in conjunctival scarring - a potencial new antiscarring strategy surgery. VI Congress of the European Glaucova Society, 2000, p.124).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность применения известных мер борьбы с избыточной регенерацией на раннем послеоперационном этапе еще до появления признаков рубцовой блокады вновь созданных путей оттока водянистой влаги у пациентов с выявленным риском возникновения этого осложнения.

Технический результат достигается за счет анализа содержания трансформирующего фактора роста - β1 в сыворотке крови пациентов до планируемой антиглаукоматозной операции и в ранние сроки после проведения хирургического вмешательства (7-9 дней). При сохранении и/или усугублении дооперационного дефицита прогнозируется рубцевание вновь созданных путей оттока водянистой влаги.

При оценке с помощью ИФА содержания трансформирующего фактора роста-β1 выявлено, что его концентрация снижена по сравнению с контролем у большинства пациентов с обоими видами глаукомы. Основанием для использования предложенного способа прогнозирования исхода антиглаукоматозной операции явилось выявленное усугубление этого дефицита после синусоторабекулэктомии при неблагоприятном исходе хирургического вмешательства с рубцовой блокадой сформированных путей оттока водянистой влаги. Проведение антиглаукоматозной операции вызывает ответную иммунологическую реакцию, проявляющуюся изменением системной продукции ТФР-1β.

Способ осуществляется следующим образом: в сыворотке, разведенной фосфатно-солевым буфером (рН - 7,2) 1:100, с помощью ИФА определяют содержание трансформирующего фактора роста-β1. Используют коммерческую тест-систему для ИФА, производство “Promega”, США, или ее аналоги. Сыворотку крови у больных первичной открытоугольной глаукомой получали традиционным способом до антиглаукоматозной операции и в раннем послеоперационном периоде (7-9 дней).

Пациентам проведена антиглаукоматозная операция -синусотрабекулэктомия. До и после операции (в сроки 7-9 дней) проводилось исследование содержания трансформирующего фактора роста-1β (общего) в сыворотки крови. Осмотр в послеоперационном периоде проводился через 2, 4, 6, и 8 недель после проведенной операции. Во время традиционного клинического обследования особое внимание уделялось биомикроскопии фильтрационной подушки и гониоскопическому осмотру сформированной фистулы оперированного глаза. Возможность прогнозирования результата операции по предлагаемым показателям позволяет хирургу применить одну из многочисленных мер профилактики избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде: использования инстиляций аутологического естественного комплекса цитокинов, субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов, которые, по мнению ряда авторов, усиливают экспрессию специфических изоформ ТФР-1β in vitro in vivo, рассечение образовавшихся рубцов методикой “нидллинг”.

Таким образом, установлена возможность прогнозирования результатов хирургического лечения глаукомы, основанная на выявлении иммунологических маркеров риска избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока - содержание ТФР-1β сыворотке крови в динамике до и после операции. Сохранение и/или усугубление дефицита этого показателя в раннем послеоперационном периоде является прогностически неблагоприятным признаком развития избыточной регенерации в зоне вмешательства. Усиление продукции ТФР-1β этот же период по сравнению с дооперапионными показателями ассоциировалось с благоприятными исходами антиглаукоматозной операции.

Клинические примеры.

Пример 1. Больная М., 1941 г., поступила с диагнозом: правый глаз – открытоугольная IIв глаукома, миопия высокой степени; левый глаз – открытоугольная Iа глаукома, миопия высокой степени.

Острота зрения:

правый глаз - 0,08 с корр.-7,0=0,7

левый глаз - 0,05 с корр. -7,0=0,7

ВГД до операции:

правый глаз - 25-26 мм рт ст.

левый глаз - 20-22 мм рт ст.

Произведена антиглаукоматозная операция правого глаза - синусотрабекулэктомия. Через месяц после операции отмечено повышение ВГД до 32 мм рт ст., рубцевание фильтрационной подушки и фистулы, что подтверждено гониоскопически. Трансформирующий фактор роста-1β в сыворотке крови составил до операции 4480 пкг/мл и 3040 пкг/мл в раннем послеоперационном периоде. Отрицательная динамика показателей ТФР-1β послеоперационном периоде на фоне его незначительного дефицита до операции ассоциировалась с ранним рубцеванием зоны вмешательства и неблагоприятным исходом операции. Предложена и произведена повторная синусотрабекулэктомия в модификации.

Пример 2. Больной К., 1924 г., поступил с диагнозом: правый глаз - открытоугольная IIIа опер. глаукома, начальная катаракта; левый глаз - открытоугольная IIIа глаукома, почти зрелая катаракта.

Острота зрения:

правый глаз - 0,2 с корр. - 1,0=0,4

левый глаз - 0,02 не корр.

ВГД до операции:

правый глаз - 19 мм рт ст.

левый глаз - 18 мм рт ст.

Произведена антиглаукоматозная операция левого глаза - синусотрабекулэктомия. Через 3 недели после операции отмечено повышение ВГД до 35 мм рт. ст, рубцевание фильтрационной подушки и фистулы, подтвержденное гониоскопически. Трансформирующий фактор роста-1β в сыворотке крови до операции составил 2640 пкг/мл и 1680 пкг/мл через неделю после нее. Снижение содержания ТФР-1β в послеоперационном периоде по сравнению с показателями до операции ассоциируются рубцовой блокадой в зоне вмешательства. Предложено и произведено повторное хирургическое вмешательство - синусотрабекулэктомия в модификации.

Пример 3. Больной С., 1925 г., поступил с диагнозом: правый глаз - открытоугольная IV а оперированная глаукома, начальная катаракта; левый глаз - открытоугольная IIIв глаукома, начальная катаракта.

Острота зрения:

правый глаз – 0

левый глаз - 0,2 не корр.

ВГД до операции:

правый глаз 17 мм рт ст.

левый глаз - 27-28 мм рт ст.

Произведена антиглаукоматозная операция левого глаза - синусотрабекулэктомия. Трансформирующий фактор роста-1β в сыворотке крови составил до операции 1440 пкг/мл и 4480 пкг/мл через неделю после нее. Фильтрационная подушка в течение всего периода оставалась разлитой, а ВГД оперированного глаза компенсировано - на протяжении всего периода наблюдения. Таким образом, повышение содержания ТФР-1β в сыворотке крови после антиглаукоматозной операции по сравнению с дооперационными показателями является прогностически благоприятным признаком.

Пример 4 Больной О., 1930 г., поступил с диагнозом: правый глаз -начальная катаракта; левый глаз - вторичная постувеальная IIIс глаукома, увеит (ремиссия), незрелая катаракта.

Острота зрения:

правый глаз - 0,4 с корр. + 1,5=0,9

левый глаз -0,4 не корр.

ВГД до операции:

правый глаз - 18-21 мм рт ст.

левый глаз - 31 мм рт ст.

Произведена антиглаукоматозная операция левого глаза -синусотрабекулэктомия. До операции трансформирующий фактор роста-1β в сыворотке крови не выявлен, а в послеоперационном периоде составил 1600 пкг/мл. В послеоперационном периоде на фоне активной противовоспалительной терапии обострение основного увеального процесса не выявлено. Фильтрационная подушка в течение всего периода оставалась разлитой, а ВГД оперированного глаза компенсировано. В данном случае показатели ТФР-1β до операции были ниже чувствительности теста (330 пкг/мл), что, возможно связано с изменением иммунологической картины на фоне общего воспалительного процесса. Однако в раннем послеоперационном периоде отмечен рост показателей ТФР-1β по сравнению с дооперационными показателями, что также ассоциировалось с благоприятным исходом проведенной операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока водянистой влаги после антиглаукоматозной операции. Способ заключается в том, что до операции и в раннем послеоперационном периоде в сыворотке крови определяют концентрацию трансформирующего фактора роста - β1 и при ее сохранении или снижении в раннем послеоперационном периоде прогнозируют избыточное рубцевание. Технический результат - способ обеспечивает возможность применения известных мер борьбы с избыточной регенерацией на раннем послеоперационном этапе еще до появления признаков рубцовой блокады вновь созданных путей оттока водянистой влаги у пациентов с выявленным риском возникновением этого осложнения.

Способ прогнозирования избыточного рубцевания после антиглаукоматозной операции путем исследования сыворотки крови, отличающийся тем, что до операции и в раннем послеоперационном периоде определяют концентрацию трансформирующего фактора роста -β1 и при ее сохранении или снижении в раннем послеоперационном периоде прогнозируют избыточное рубцевание.