Способ закрытия одноствольной колостомы после обструктивной резекции толстой кишки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 A61B17/03 A61K31/191 A61K31/00 A61K9/08 A61P31/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии толстого кишечника, и касается способов формирования инвагинационных толсто-толстокишечных анастомозов, и может быть использовано для закрытия функционирующих колостом.

На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм толстой кишки у многих больных операция заканчивается формированием колостомы. Выполнение подобного вмешательства в ургентных ситуациях носит вынужденный характер. При этом, удаляя пораженный сегмент кишки, устраняя источник интоксикации и непроходимости и выводя стому на переднюю брюшную стенку, исключают такое грозное осложнение, как несостоятельность швов анастомоза (ШЛА) в раннем послеоперационном периоде (Вицин В.Л., 1993; Амелин, В.М., 1998; Рудин, ЭЛ., 2007)

Несмотря на достижения современной медицины в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта и, в частности рака ободочной и прямой кишки, до 60-70% больных к моменту обращения за медицинской помощью и постановки диагноза имеют III-IV стадии заболевания. При этом, как правило, злокачественный процесс обретает осложненное течение, требующее неотложного хирургического вмешательства. Осложненные формы рака ободочной кишки, по данным различных исследователей, составляют 66- 88,9% (Алиев С.А. и соавт., 1998; Meyer F. et al., 2004). Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является толстокишечная непроходимость (Cichon S. et al., 2004; Nemes R. et al., 2004). При этом, несмотря на то, что в последние годы эффективность планового выявления рака левых отделов толстой кишки повысилась на 4,3%) (Топузов Э.Г. и соавт., 2006; Аллахяров Т.Ч. и соавт., 2013; Haas P. A. et al., 1990), число операций, выполняемых по поводу обструктивной толстокишечной непроходимости не имеет тенденции к снижению.

Наличие симптомов кишечной непроходимости при раке ободочной кишки обусловливает трудности выбора метода формирования межкишечного анастомоза, так как нарушение пассажа содержимого по толстой кишке приводит к изменению состояния ее стенок, появлению супрастенотического расширения, полнокровию сосудов и стазу венозной крови (Воробьев Г.И., Тотиков В.З., 1993; Алиев С.А. и соавт., 1996). Формирование анастомоза в таких крайне неблагоприятных условиях чревато развитием его несостоятельности, особенно в тех случаях, когда из-за стеноза не представлялось возможным подготовить толстую кишку к оперативному вмешательству. В связи с этим, возникает необходимость в проведении оперативного вмешательства в два этапа, когда первым этапом производится устранение обтурационной непроходимости, а вторым - восстановление непрерывности кишечной трубки. В этом отношении двухэтапная операция Hartmann имеет ряд преимуществ, во-первых, производится ликвидация причины непроходимости - резекция части кишки с опухолью, а во-вторых - ликвидация кишечной непроходимости (Нихинсон Ю.А. и соавт., 1990).

Ликвидация кишечных стом является ключевым моментом, позволяющим пациенту переступить барьер психо-социального дискомфорта и вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности.

Известен способ резекции толстой или прямой кишки по Скибенко (патент на изобретение №1123653 от 11.15.1984). При данном способе выполняется резекция пораженного сегмента, приводящий отрезок выводится в виде одноствольной колостомы. Дистальный отрезок ушивается и подшивается боковой стенкой к проксимальному отрезку. После этого в зоне будущего анастомоза кишку прошивают через все слои лигатурой, концы которой оставляют в просвете отводящей кишки, а на втором этапе проходимость кишки восстанавливают затягиванием указанной лигатуры с помощью эндоскопа, после чего колостому ушивают.

Известен способ формирования анастомоза после резекции толстой кишки (патент на изобретение №2115373 от 20.07.1998). включающий подшивание дистального отрезка кишки к стенке проксимального отрезка с последующей реканализацией анастомоза путем электрокоагуляции и устранением колостомы, отличающийся тем, что пассивный электрод, выполненный в виде полого кольца, фиксируется путем подшивания через перфоративные отверстия к кишечной стенке таким образом, чтобы поверхность контакта располагалась на уровне верхней границы дистального отрезка кишки, а формирование анастомоза производят прожиганием стенок активным электродом под визуальным контролем.

Так же известен способ двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза (патент на изобретение №2297800 от 27.04.2007). Способ заключается в следующем. На первом этапе серозные поверхности стомированной кишки и оставшейся культи частично десерозировали в месте предполагаемого наложения анастомоза и прижигали раствором 70%-ного спирта, отмечали границы будущего анастомоза стерильной китайской тушью и формировали зону будущего анастомоза между культей прямой кишки и нисходящим отделом ободочной кишки «бок в бок» с наложением серо-серозных одиночных узловых швов, на втором этапе со стороны прямой кишки осуществляли световую визуализацию зоны анастомоза, сформированную ранее, а со стороны просвета ободочной кишки через стому производили реканализацию путем электрокоагуляции в намеченной зоне на протяжении 0,5-1,0 см, после чего в образовавшийся канал вводили бранши зажима электрохирургического аппарата таким образом, чтобы ранее сформированная зона оказалась полностью пережата в продольном направлении между браншами, и выполняли дополнительную коагуляцию через всю толщу тканей, затем рассекали зону коагуляции, формируя толсто-толстокишечный анастомоз «бок в бок»

Известные способы имеют ряд недостатков:

- кровотечения из области анастомоза или из линии шва, которые нередко требуют повторных оперативных вмешательств со значительным расширением их объема;

- использованием шелковой или капроновой лигатуры очень трудно добиться затягивания ее через эндоскоп;

- высокий риск несостоятельности анастомоза и развития анастомозита.

В качестве прототипа нами принят второй этап операции двухэтапного способа выполнения толсто-толстокишечного анастомоза при обструктивной резекции толстой кишки (модифицированная операция Гартмана), описанная в книге «Клиническая оперативная колопроктология» (руководство для врачей), под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. г. Москва, 1994 г., С.154-178). На первом этапе операции производят мобилизацию брыжейки сигмовидной кишки проксимальнее и дистальнее опухолевого процесса. Накладывают кишечные зажимы проксимальнее (15 см) и дистальнее (7 см) образования. Выполняют резекцию сигмовидной кишки с опухолью. Культю сигмовидной кишки в дистальном отделе ушивают двухрядным швом, накладывают кисетный шов. В левой боковой области живота производят поперечный кожный разрез длиной 5 см. Тупым путем и острым путем осуществляют вход в брюшную полость. Париетальную брюшину одиночными узловыми швами подшивают к коже. Через сформированное колостомическое отверстие выводят проксимальный конец сигмовидной кишки, которая фиксирована к коже одиночными узловыми швами. Накладывают типичную столбиковую сигмостому. Окно брыжейки ушивают одиночными узловыми швами. Брюшную полость промывают раствором диоксидина, осушают марлевыми салфетками. В правой боковой и левой подвздошной области живота через контрапертурные отверстия брюшная полость дренирована полихлорвиниловыми трубками и полосками перчаточной резины. Контроль гемостаза. Лапаротомную рану ушивают послойно. Подкожную клетчатку дренируют. На втором этапе операции в положении больного на спине иссекают послеоперационный рубец. Послойно рассекают ткани брюшной стенки. С большими техническими трудностями после рассечения спаек с париетальной брюшиной осуществляют вход в брюшную полость. Осуществляют ревизию брюшной полости. Из спаек мобилизуют культю сигмовидной кишки. Иссекают колостомическое отверстие. Тупым и острым путем мобилизуют сигмовидную кишку из колостомического отверстия. Накладывают толсто-толстокишечный анастомоз «конец в конец» циркулярным сшивающим аппаратом «АКА-2». Проверяют состоятельность анастомоза. Окно брыжейки ушивают одиночными узловыми швами. Осуществляют контроль гемостаза. В правой и левой подвздошной области через контрапертурные отверстия брюшную полость дренируют в зоне анастомоза. Лапаротомную рану ушивают послойно, подкожную клетчатку дренируют. Послойно ушивают колостомическую рану и дренируют.

Прототип имеет ряд недостатков:

- дороговизна сшивающего аппарата;

- длительность операции;

- на серозной оболочке развивается воспалительный процесс, после купирования которого в зоне анастомоза образуется рубцовая ткань, формируется грубое ригидное кольцо, суживающее просвет анастомоза и нарушающее затрудняющее эвакуацию содержимого;

- необходимость мобилизации культи толстого кишечника.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка анастомоза, не нарушающего кровоснабжение кишечной стенки, не вызывающего стенозирования и рубцевания соустья.

Целью предлагаемого изобретения является сокращение времени операции, уменьшение травматичности оперативного вмешательства, снижение послеоперационных осложнений и уменьшение времени пребывания в стационаре и расходов.

Указанная цель достигается тем, что двумя окаймляющими колостому разрезами иссекают кожу, подкожно-жировую клетчатку с иссечением Рубцовых тканей между стенкой кишки и кожей, выделяют дистальный отдел толстой кишки длиной 5 см с вывернутой слизистой и сохраненной брыжейкой, который погружают в водный раствор 0.05% хлоргексидина биглюконата с экспозицией 5 мин и подшивают однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к передней стенке толстой кишки с инвагинацией в просвет толстой кишки через поперечный разрез длиной 3,5 см на расстоянии 1 см от линии ранее наложенных швов, с последующим наложением однорядных узловых серозно-мышечных швов вокруг сформированного анастомоза и обрабатывают линию швов 0.05% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

Новизной в способе является то, что культя толстой кишки с сохраненной брыжейкой обрабатывается 0.05% водным раствором хлоргексидина биглюконата и свободно погружается в просвет толстой кишки и накладывают один ряд серозно-мышечных швов с последующей обработкой линии швов 0.05% водным раствором хлоргексидина биглюконата, что сокращает время операции и уменьшает осложнения в послеоперационном периоде.

Данный способ формирования инвагинационного толсто-толстокишечного анастомоза обладает высокой механической и биологической герметичностью, заживление анастомоза происходит первичным натяжением, а обработка 0.05% водным раствором хлоргексидина биглюконата уменьшает риск послеоперационных осложнений таких как анастомозит. При выполнении толсто-толстокишечного анастомоза достигается адекватное кровоснабжение культи толстой кишки.

Предложенным способом было прооперированно 6 больных в хирургическом отделении ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Астрахани.

Примеры клинического выполнения способа.

Пример №1. Больная С., 73 лет, находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Астрахань. Поступила с жалобами на наличие функционирующей одноствольной колостомы, снижение качества жизни, социальную дезаптацию. Из анамнеза: оперирована по экстренным показаниям год назад по поводу рака средней трети сигмовидной кишки T4N0M0, осложненного развитием острой обтурационной кишечной непроходимотсти, диффузного серозного перитонита. Была проведена операция Гартмана и выведение одноствольной колостомы в левой подвздошной области. Протокол операции: под наркозом двумя окаймляющими колостому разрезами иссечена кожа, подкожно-жировая клетчатка до стенки кишки с последующей ее мобилизацией от Рубцовых сращений. Культя толстой кишки выведена в рану. Дистальный отдел толстой кишки длиной 5 см, с сохраненной брыжейкой погружен в 0.05% водный раствор хлоргексидина биглюконата с экспозицией 5 мин и подшит однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к передней стенке культи толстой кишки с инвагинацией в просвет толстой кишки через поперечный разрез длиной 3,5 см на расстоянии 1 см от линии ранее наложенных швов, с наложением однорядных узловых серозно-мышечных швов вокруг сформированного анастомоза и последующей обработкой линии швов 0.05% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Швы на рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Выписана на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.

Пример №2. Больной Я., 42 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Астрахань. Поступил с жалобами на наличие функционирующей одноствольной колостомы, снижение качества жизни, социальную дезаптацию.

Из анамнеза: оперирован по экстренным показаниям 7 месяцев назад по поводу дивертикулярной болезни сигмовидной кишки, осложненного перфорацией дивертикула, распространенного калового перитонита. Была проведена обструктивная резекция сигмовидной кишки с выведением одноствольной колостомы в левой половине передней брюшной стенки. Протокол операции: под наркозом двумя окаймляющими колостому разрезами иссечена кожа, подкожно-жировая клетчатка до стенки кишки с последующей ее мобилизацией от рубцовых сращений. Культя толстой кишки выведена в рану. Дистальный отдел толстой кишки длиной 5 см с сохраненной брыжейкой погружен в 0.05% водный раствор хлоргексидина биглюконата с экспозицией 5 мин и подшит однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к передней стенке культи толстой кишки с инвагинацией в просвет толстой кишки через поперечный разрез длиной 3,5 см на расстоянии 1 см от линии ранее наложенных швов, с наложением однорядных узловых серозно-мышечных швов вокруг сформированного анастомоза и последующей обработкой линии швов 0.05% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 11-е сутки. Выписан на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ закрытия колостомы имеет преимущество перед известными, погружение культи толстой кишки с сохраненной брыжейкой в 0.05% водный раствор хлоргексидина биглюконата с экспозицией 5 мин., и обработка линии швов 0.05% водным раствором хлоргексидина биглюконата предупреждает развитие послеоперационных осложнений. Данный анастомоз более простой в техническом исполнении и менее травматичен. Использование способа позволяет добиться улучшения ближайших результатов операции: предупредить развитие анастомозита и несостоятельности анастомоза. При использовании способа улучшаются также отдаленные результаты операции: развитие рубцовых изменений в зоне анастомоза.

У прооперированных больных в послеоперационном периоде несостоятельности анастомозов и анастомозита не было.

Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике для ликвидации функционирующей колостомы.

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. Двумя окаймляющими колостому разрезами иссекают кожу, подкожно-жировую клетчатку с иссечением рубцовых тканей между стенкой кишки и кожей. Выделяют дистальный отдел толстой кишки длиной 5 см с вывернутой слизистой и сохраненной брыжейкой, который погружают в 0.05% водный раствор хлоргексидина биглюконата с экспозицией 5 мин. Затем подшивают дистальный отдел толстой кишки однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к передней стенке культи толстой кишки с инвагинацией культи в просвет толстой кишки через поперечный разрез длиной 3,5 см на расстоянии 1 см от линии ранее наложенных швов. Накладывают однорядные узловые серозно-мышечные швы вокруг сформированного анастомоза и обрабатывают линии швов 0.05% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Способ обеспечивает сокращение времени операции, уменьшение травматичности оперативного вмешательства, снижение послеоперационных осложнений и уменьшение времени пребывания в стационаре за счет формирования инвагинационного анастомоза и обработки культи и швов 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата. 2 пр.

Способ закрытия одноствольной колостомы после обструктивной резекции толстой кишки, включающий формирование толсто-толстокишечного анастомоза, отличающийся тем, что двумя окаймляющими колостому разрезами иссекают кожу, подкожно-жировую клетчатку с иссечением рубцовых тканей между стенкой кишки и кожей, выделяют дистальный отдел толстой кишки длиной 5 см с вывернутой слизистой и сохраненной брыжейкой, который погружают в 0.05% водный раствор хлоргексидина биглюконата с экспозицией 5 мин и подшивают однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к передней стенке культи толстой кишки с инвагинацией культи в просвет толстой кишки через поперечный разрез длиной 3,5 см на расстоянии 1 см от линии ранее наложенных швов, с последующим наложением однорядных узловых серозно-мышечных швов вокруг сформированного анастомоза и обработкой линии швов 0.05% водным раствором хлоргексидина биглюконата.