СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, предназначено для формирования холедоходуоденоанастомоза и может найти широкое применение в оперативном лечении пациентов с патологией желчевыводящей системы (механическая желтуха, гнойный холангит).

Наиболее надежным и доступным вариантом внутреннего дренирования протока при завершении операций на желчных путях является наложение холедоходуоденоанастомоза (ХДА). Известен способ формирования ХДА по Юрашу (фиг.1), заключающийся в том, что после вскрытия общего желчного протока в продольном направлении и двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на уровне разреза общего желчного протока швы накладываются, начиная со стенки кишки, вкалывая иглу через все слои кишки снаружи внутрь и затем проводя ее через стенку общего желчного протока изнутри кнаружи [8, 9].

Аналогами предлагаемого нами изобретения являются способы ХДА по Юрашу [8, 9] и кишечный шов по Motson (фиг.2) [7], которые обладают следующими недостатками:

1. Не достигается точного сопоставления сшиваемых тканей серозными поверхностями, так как происходит выворачивание краев слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) наружу.

2. Выворачивание слизистой оболочки кишки наружу нарушает биологическую герметичность шва и приводит к просачиванию желчи и дуоденального содержимого в свободную брюшную полость, бактериальную контаминацию и ферментативную альтерацию тканей, что обусловливает развитие местного перитонита в зоне ХДА, заживление линии шва вторичным натяжением с последующим высоким риском рубцовой стриктуры анастомоза.

3. Травматизация слизистой при попытке ее вворачивания пинцетом и погружения в линию шва в момент затягивания нитей ведет к некрозу края слизистой в зоне ХДА, заживлению анастомоза вторичным натяжением, что приводит в последующем к быстрому сужению просвета анастомоза и нарушению желчеоттока.

4. Интерпозиция дуоденальной слизистой между серозными поверхностями общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки нарушает биологическую герметичность шва, так как слизистая оболочка в этом случае передавливается нитью и некротизируется.

5. При наложении шва по Motson хорошо фиксируются друг к другу только серозные оболочки соединяемых тканей, но отсутствует адаптация слизистых оболочек сшиваемых участков. Поэтому применение данного способа для соединения разнородных тканей (холедоха и ДПК) приводит к отсутствию биологической герметичности, заживлению линии шва вторичным натяжением с высоким риском формирования рубцовой стриктуры.

Наиболее близким аналогом является ХДА по Юрашу [8, 9], который взят нами за прототип с указанными недостатками.

Для обеспечения условий свободного оттока желчи и воспалительного экссудата, а также санации зоны анастомоза в ряде клиник производят наружное дренирование с последующим промыванием различными растворами антисептиков (фурацилин, антибиотики, сульфаниламиды и др.). Для улучшения процессов заживления также применяется метилурацил - местно в виде 0,8% раствора и внутрь в виде таблеток по 0,5 г 3 раза в сутки [5]. Однако данный способ обладает следующими недостатками:

1. При местном и внутреннем применении не оказывает антисептического воздействия.

2. Не вызывает заметной интенсификации процессов регенерации.

3. Не оказывает положительного лечебного эффекта на секрецию желчи, моторику желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, дисфункция которых имеет место при хирургических вмешательствах в билиопанкреатодуоденальной области.

Способ применения метилурацила местно и внутрь взят нами в качестве прототипа.

При разработке нового способа были поставлены следующие задачи:

1. При наложении ХДА максимально адаптировать друг к другу имеющиеся анатомические слои стенок холедоха и ДПК путем совмещения как слизистых, так и серозных оболочек в линии шва и обеспечить физическую герметичность анастомоза уже при наложении одного ряда швов.

2. Выполнить шов наименее травматичным способом, не допуская в ходе наложения ХДА условий для некроза краев сшиваемых тканей.

3. Обеспечить в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде эффективную локальную антисептику в зоне анастомоза, исключая бактериальную контаминацию и условия для развития местного перитонита.

4. Оказать локальное фармакологическое воздействие на процесс срастания стенок ДПК и холедоха, которое уменьшает альтерацию сшиваемых тканей, подавляет избыточные отечно-экссудативные процессы в зоне анастомоза, активирует пролиферацию, коллагеногенез, стимулирует раннюю эпителизацию и повышает прочность и надежность ХДА.

В качестве средства, способного оказать подобное фармакологическое воздействие, в медицине применяется препарат ксимедон, разработанный Институтом органической и физической химии им. А.Е.Арбузова КНЦ РАН, Казанским государственным медицинским университетом [1-4]. Стимуляция заживления ран, в том числе и желудочно-кишечного тракта, доказана экспериментально [1, 4, 6]. Однако в литературе мы не встретили сообщений о местном применении ксимедона в ходе наложения ХДА и последующей локальной терапии этим препаратом.

Для решения поставленных задач нами предложен и успешно внедрен в практику способ наложения ХДА с использованием прецизионного адаптирующего шва и ксимедона.

Цель изобретения - профилактика осложнений при операции холедоходуоденостомии.

Цель достигается тем, что анастомоз формируют с помощью прецизионного адаптирующего шва, при этом атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0, предварительно импрегнированная 10% раствором ксимедона, вкалывается в стенку ДПК на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки, проводится через мышечную оболочку, подслизистую основу, слизистую оболочку и выводится в просвет кишки, затем направление иглы меняется на противоположное, игла вкалывается в точку, расположенную между серозной и мышечной оболочкой ДПК, проводится изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки, далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, игла с нитью проводится через всю толщу общего желчного протока и выводится на его серозной оболочке, затем нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом участок слизистой ДПК, вывернутый кнаружи, заправляется внутрь, не попадая в линию анастомоза, а слизистые и серозные оболочки кишки и общего желчного протока точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья, в послеоперационном периоде проводится промывание общего желчного протока и наложенного билиодигестивного анастомоза путем введения 10% раствора ксимедона в холедох через дренаж, в послеоперационном периоде per os вводится ксимедон по 0,5 г 4 раза в сутки. Дополнительное проведение нити через серозную оболочку кишки изнутри кнаружи, ближе к краю и отступя от первого вкола кнутри без захвата других слоев, позволяет погрузить вывороченную наружу слизистую оболочку внутрь просвета анастомоза и тем самым точно сопоставить сшиваемые органы серозными поверхностями для создания в конечном итоге биологической герметичности соустья. Дополнительно производимый прием, включающий в себя вторичный захват только серозной оболочки кишки, обеспечивает гемостатический эффект, так как участок слизистой оболочки, захваченный в такой шов с краю, при затягивании шва прижимается к мышечно-подслизистому слою и серозной оболочке, обеспечивая надежный гемостаз. Прошивание кишки через все слои вначале снаружи внутрь, а затем дополнительное прошивание только серозной оболочки изнутри кнаружи позволяет подтянуть серозную оболочку внутрь, сместить ее еще более кнутри и тем самым точно сопоставить серозный покров кишки и общего желчного протока, который по своей толщине во многом уступает кишечной стенке.

Пример выполнения способа (на фиг.3 графического материала показан общий вид формирования холедоходуоденоанастомоза).

Предлагаемый способ выполняется следующим образом. Атравматичную иглу с нитью 1 вкалывают в стенку кишки в точке А на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки 2, проводят через серозную оболочку, мышечную оболочку, подслизистую основу и слизистую оболочку 3 и выводят в точке Б (фиг.3-5). Затем направление иглы меняют в противоположную сторону. Иглу вкалывают в точку В, расположенную между серозной и мышечной оболочкой кишки, проводят изнутри кнаружи и выкалывают в точке Г на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки (фиг.3-5). Далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, иглу с нитью проводят через всю толщу стенки общего желчного протока 4 и выводят на его серозной оболочке в точке Д (фиг.3). После этого концы нити 1 перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны (фиг.5). При этом участок слизистой оболочки 5, вывернутый наружу (фиг.4), заправляется внутрь (фиг.5) и не попадает в линию анастомоза. При этом совмещаются серозные оболочки общего желчного протока 4 и кишки 2 (фиг.5), а при затягивании нити прочно и точно сопоставляются как серозные, так и слизистые оболочки общего желчного протока и кишки (фиг.6). Это обеспечивает полную герметичность соустья: на фиг.7 изображена зона шва после полного затягивания лигатуры.

Для оценки эффективности предложенного способа нами были взяты следующие показатели:

1. Общее состояние больных.

2. Клинические (лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации) и биохимические (билирубин, трансаминазы, ферритиновый тест) анализы крови.

3. Дебит желчи по дренажу холедоха.

4. Количество и характер экссудата по улавливающим дренажам к зоне анастомоза.

5. Данные УЗИ брюшной полости, холангиографии и др.

6. Отдаленные результаты.

Предлагаемый способ успешно внедрен в хирургическую практику в больницах №12 и 35 г. Нижнего Новгорода. С 1990 по 2001 гг. под нашим наблюдением в хирургическом отделении больницы №35 находились 370 больных с синдромом механической желтухи различной этиологии. Наиболее тяжелыми из них являлись пациенты пожилого и старческого возраста (269 больных). Из 189 больных, оперированных в один этап, у 75 операция на желчных протоках завершена наложением билиодигестивного анастомоза (40%). У ряда пациентов мы применили предложенный нами вышеописанный способ. Анастомоз мы накладывали на воспаленных желчных путях, то есть в условиях, когда требуются наивысшие точность соединения тканей и герметичность соустья. При этом все больные, пролеченные данным способом, были старше 60 лет, имели несколько сопутствующих заболеваний и относились к группе высокого риска. Способ применен в оперативном лечении пациентов пожилого и старческого возраста с механической желтухой и гнойным холангитом, причинами которых являлись протяженный стеноз терминального отдела холедоха, множественный холедохолитиаз, рак головки поджелудочной железы. Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения двух групп больных. В основную группу мы включили пациентов, которым был наложен холедоходуоденоанастомоз с использованием прецизионного адаптирующего шва и ксимедона. Контрольную группу составили пациенты, которым была выполнена холедоходуоденостомия традиционным способом. Все пациенты получали комплексную терапию согласно стандартам оказания медицинской помощи. Динамика основных показателей послеоперационного периода была изучена нами с применением методов вариационной статистики и критерия Стьюдента. В двух группах пациентов не было достоверных отличий пола, возраста, уровней билирубина, продолжительности желтухи и ее этиологии. В то же время нами установлено, что у пациентов основной и контрольной групп течение послеоперационного периода имело ряд существенных отличий.

У пациентов основной группы общее состояние оставалось тяжелым в течение 2 суток, а в контрольной - 3,5 суток (р<0,01), при этом продолжительность пребывания пациентов основной группы в реанимационном отделении была на 32 часа короче. В первой группе состояние пациентов оценивалось как удовлетворительное достоверно раньше - на 3 сутки послеоперационного периода, а во второй - только через 7,25 суток (р<0,01).

У больных основной группы быстрее восстанавливалась функция желудочно-кишечного тракта. В более ранние сроки наблюдалось появление перистальтики (на сутки раньше, р>0,05) и отсутствие застойного отделяемого по назогастральному зонду (с первых суток, в контроле - через 2,25 суток, р<0,01). Полное восстановление перистальтики и отхождение газов наблюдались достоверно раньше - на 2 сутки послеоперационного периода (в контроле - через 3,5 суток, р<0,001). Это позволяло начать энтеральное питание больных основной группы практически на 2 суток раньше (р<0,001). У пациентов, оперированных с применением нашего способа, не наблюдалось примеси желчи в отделяемом из брюшной полости, отходящим по улавливающему дренажу, что доказывает герметичность наложенного анастомоза (р<0,001). Раньше и полнее происходили активизация больных и нормализация клинических и биохимических анализов.

Пример. Больной Б., 70 лет, поступил в хирургическое отделение больницы №35 г. Нижнего Новгорода 15.07.2001 в тяжелом состоянии. Диагноз: Острый обтурационный флегмонозный калькулезный холецистит, множественные камни общего желчного протока, протяженный стеноз терминального отдела холедоха, гнойный холангит, механическая желтуха. Флора желчи: в титрах 10⁵ КОЕ/мл Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter agglomerans, резистентные к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, аминогликозидам и фторхинолонам. Произведена операция: холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия с использованием прецизионного адаптирующего шва и ксимедона. По улавливающему дренажу из зоны анастомоза отделяемого нет, дренаж удален через 1 сутки после вмешательства. Лейкоцитарный индекс интоксикации 11,5 перед операцией, спустя сутки после операции 5,75, на второй день послеоперационного периода - норма. Послеоперационный период гладкий, выписан на 12-й день в удовлетворительном состоянии.

Все наши пациенты были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Осложнений не было.

Источники информации

1. Влияние ксимедона на заживление ран пищеварительного тракта. /Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г., Кедрин М.Ю. и др. //Акт. вопр. диагностики и лечения. - Казань. - 1997. - С.36.

2. Опыт применения отечественного препарата ксимедон в хирургии. /Измайлов Г.А., Резник B.C., Измайлов С.Г. и др. //Акт. вопросы диагностики и лечения. - Казань. - 1998. - С.58.

3. Доклиническое исследование ксимедона. /Измайлов С.Г., Горбунов С.М., Измайлов Г.А. //Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - №8. - 12-17 с.

4. Ксимедон в клинической практике. /С.Г.Измайлов, Г.А.Измайлов, М.Ю.Аверьянов, В.С.Резник. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001, 188 с.

5. Камилов Ф.Х., Лазарева Д.Н., Плечев В.В. Пиримидины и их применение в медицине. //Уфа: Башк. гос. мед. ин-т, 1992, 158 с.

6. Кедрин М.Ю. Способы усовершенствования лечения повреждений двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис....канд. мед. наук: 14.00.27 /Казан. гос. мед. ун-т, Воен. мед. ин-т Федер. погранич. службы при Нижегор. гос. мед. акад. - Казань, 1999, 20 с.

7. Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.Ш. Новые виды кишечного шва (Обзор зарубежной литературы). //Хирургия. - 1991. - №9. - С.167-172.

8. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. - Изд-во Казан. гос. ун-та, 1984, с.200-201.

9. Хирургия печени и желчевыводящих путей. /А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Нечитайло, Б.Б.Доманский. - Киев: Здоровья, 1993, 508 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для формирования холедоходуоденоанастомоза у пациентов с патологией желчевыводящей системы (механическая желтуха, гнойный холангит). Анастомоз формируют с помощью адаптирующего шва, при этом атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0, предварительно импрегнированная 10% раствором ксимедона, вкалывается в стенку ДПК на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки, проводится через мышечную оболочку, подслизистую основу, слизистую оболочку и выводится в просвет кишки, затем направление иглы меняется на противоположное, игла вкалывается в точку, расположенную между серозной и мышечной оболочкой ДПК, проводится изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки, далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, игла с нитью проводится через всю толщу общего желчного протока и выводится на его серозной оболочке, затем нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, в послеоперационном периоде проводится промывание общего желчного протока и наложенного билиодигестивного анастомоза путем введения 10% раствора ксимедона в холедох через дренаж, в послеоперационном периоде per os вводится ксимедон по 0,5 г 4 раза в сутки, что обеспечивает герметичность соустья. 7 ил.

Способ профилактики осложнений при наложении холедоходуоденоанастомоза путем соединения холедоха и двенадцатиперстной кишки наложением шва, отличающийся тем, что предварительно шовную нить обрабатывают раствором ксимедона в течение 30 мин, а общий желчный проток промывают раствором ксимедона, атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывают в стенку двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки, проводят через мышечную оболочку, подслизистую основу, слизистую оболочку и выводят в просвет кишки, затем направление иглы меняют на противоположное, иглу вкалывают в точку, расположенную между серозной и мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки, проводят изнутри кнаружи и выкалывают в точке на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки, далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, иглу с нитью проводят через всю толщу общего желчного протока и выводят на его серозной оболочке, затем нити перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны, в послеоперационном периоде промывают общий желчный проток и билиодигестивный анастомоз раствором ксимедона через дренаж и per os вводят ксимедон по 0,5 г четыре раза в сутки.