СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНОГО ШВА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ АНАСТОМОЗОВ НА ОРГАНАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Российский патент 2008 года по МПК A61B17/04 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для формирования межкишечных анастомозов у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.

Известен двухрядный кишечный шов при сшивании полых органов по Альберту, заключающийся в том, что внутренний ряд накладывается через все слои краевым обвивным швом, а наружный - серозно-мышечным швом. Однако он имеет следующие недостатки: 1) не исключается нанесение значительной механической травмы слизистой оболочке, что вызывает развитие выраженных воспалительных явлений в зоне анастомоза; 2) создается возможность инфицирования шовной нити, а в ряде наблюдений происходит образование обширного язвенного дефекта в области анастомоза и разрастание грануляционной ткани с образованием широкого и грубого рубца [7, 9].

Известен двухрядный кишечный шов (С.П.Жученко с соавт.) [8], лишенный вышеперечисленных недостатков, взятый нами за прототип, заключающийся в том, что, отступив на 5-6 мм от края кишки, прошивают серозно-мышечный слой, выкол осуществляют на 0,4 см от края, затем той же иглой с нитью, отступив от края на 2-3 мм, прошивают серозную, мышечную оболочки с захватом подслизистой противоположного края кишки. После этого проводят нить через подслизистую, мышечную и серозную оболочки, отступя 2-3 мм от края раны противоположного отрезка кишки, затем той же нитью прошивают серозно-мышечный слой противоположного края, делая вкол на расстоянии 4 мм, а выкол - на расстоянии 6 мм от края кишки. После этого затягивают и завязывают нить. При формировании анастомоза накладывают первый шов и берут его на зажим, затем - второй, далее - третий, а завязывают второй, накладывают четвертый, а завязывают третий. Однако данный способ имеет следующие недостатки: 1) не достигается точного сопоставления сшиваемых тканей серозными поверхностями, так как происходит выворачивание краев слизистой оболочки наружу [10];

2) выворачивание слизистой оболочки кишки наружу нарушает биологическую герметичность шва и приводит к просачиванию кишечного содержимого в брюшную полость, тем самым вызывает бактериальную контаминацию и ферментативную альтерацию тканей, что обуславливает развитие местного перитонита в зоне анастомоза, заживление линии шва вторичным натяжением с последующим высоким риском несостоятельности кишечного соустья рубцовой стриктуры анастомоза;

3) при наложении шва отсутствует адаптация слизистых оболочек сшиваемых участков, поэтому при применении данного способа отсутствует биологическая герметичность, заживление линии шва происходит вторичным натяжением с высоким риском формирования рубцовой стриктуры; 4) при наложении шва в прототипе необходимо выполнять перезарядку иглы нитью, которой выполняется шов, в момент прошивания серозной оболочки, тем самым инфицированной нитью происходит обсеменение рук хирурга микрофлорой кишечника.

Для улучшения процессов заживления применяется метилурацил -местно в виде 0,8% раствора и внутрь в виде таблеток по 0,5 г 3 раза в сутки [1, 4, 5]. Однако данный способ обладает следующими недостатками: 1) при местном и внутреннем применении не оказывает антимикробного действия [2, 3]; 2) не вызывает заметной интенсификации процессов регенерации; 3) не оказывает положительного лечебного эффекта на моторику желудочно-кишечного тракта, дисфункция которого имеется после оперативного вмешательства [5, 6].

Способ применения метилурацила местно и внутрь взят нами в качестве аналога.

Цель изобретения - профилактика осложнений при операциях на желудочно-кишечном тракте.

Цель достигается тем, что предварительно шовную нить обрабатывают 10% раствором ксимедона, после чего вначале прошивают стенку кишки через все слои на расстоянии 3 мм от края, причем слизистую оболочку прошивают не насквозь, а у основания тангенциально, после чего круговым возвратным швом захватывают только мышечный и подслизистый слои без слизистой оболочки обоих краев кишечной раны, нить выводят на противоположную сторону серозной оболочки на расстоянии 3 мм от края, свободные нити натягивают, линию шва обрабатывают 10% раствором ксимедона, после чего концы нити завязывают снаружи в узел, а ксимедон назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в день в течение 10 суток.

1. Прошивание кишки через все слои с захватом слизистой оболочки не на сквозь, а у основания тангенциально вначале снаружи внутрь, а затем дополнительное ушивание изнутри круговым возвратным швом только подслизистого и мышечного слоев с проведением нити у края серозного слоя с последующим выведением ее наружу позволяет вначале путем натягивания выведенных концов нити точно сопоставить все слои кишечной стенки, а затем при завязывании в узел выведенных концов нити наружу надежно прикрыть линию швов серозной оболочкой, тем самым повысить физическую и биологическую герметичность соустья.

2. Прошивание кишечной стенки через все слои с захватом слизистой оболочки не насквозь, а у основания тангенциально позволяет предупредить заворачивание слизистой оболочки, тем самым повышается биологическая герметичность соустья, что уменьшает микробное загрязнение и предупреждает развитие послеоперационных осложнений при операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

3. Дополнительное проведение нити внутренним круговым возвратным швом с захватом изнутри только подслизистого и мышечного слоев с выколом у края серозного слоя без его захвата сначала с одной, а затем с другой стороны позволяет получить правильное соотношение слоев кишечной стенки, строгую адаптацию ее краев, повысить прочность послеоперационного рубца и тем самым уменьшить число послеоперационных осложнений.

4. Дополнительный захват внутренним круговым возвратным швом подслизистого слоя без прошивания слизистого слоя предупреждает выворачивание последнего, усиливает механическую прочность соустья.

5. Равномерное одновременное натягивание концов нити с двух краев раны кишки позволяет точно сопоставить слои тканей соединяемой раны.

6. При соединении краев раны внутренней ниткой шва не происходит их вворачивания и выворачивания, а дополнительное укрепление линии швов серозной оболочкой позволяет достичь хорошую адаптацию краев раны, создать оптимальные условия для ее заживления и тем самым предупредить различные осложнения.

7. Внутренняя петля кругового возвратного шва, находящаяся под амортизирующим действием наружной петли нити, завязанной в узел снаружи, обеспечивает не только хорошую адаптацию краев раны «встык», но и в последующем, при снижении механической прочности и герметичности на 4-7 сутки, создает швам максимально облегченный путь при их прорезывании не наружу, а внутрь просвета кишки. При этом адаптация серозной оболочки наружной петлей шва предупреждает инфицирование зоны анастомоза, а в слизистой оболочке к этому времени произошла полная регенерация, что препятствует инфицированию линии шва из просвета кишки. Кроме того, прорезывание внутренней петли приводит к декомпрессии стенки кишки и тем самым к улучшению микроциркуляции в области линии шва.

8. Предварительное импрегнирование шовной нити 10% раствором ксимедона и обработка линии анастомоза 10% раствором ксимедона способствует снижению инфицирования самой зоны анастомозирующих тканей в результате контакта шовных каналов и шовного материала (лигатурное инфицирование) с просветом органа и его содержимым, а также массивного лизиса коллагена в зоне анастомоза и смену этого процесса коллагеногенозом. В итоге это повышает механическую и биологическую прочность, а также улучшает процессы репаративной регенерации сшиваемых тканей и предупреждает тем самым последующие осложнения (несостоятельность швов, анастомозиты, рубцовые стенозы).

9. Применение ксимедона внутрь в дозе 0,5 г 4 раза в сутки в течение последующих 10 суток стимулирует процессы репаративной регенерации линии швов, стимулирует защитные силы организма и тем самым способствует формированию плотного, но эластичного послеоперационного рубца.

Этапы выполнения адаптационно-прецизионного шва представлены на фиг.1, 2, 3.

Предлагаемый способ выполняют следующим образом.

Атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью диаметром не более 4/0, предварительно импрегнированной 10% раствором ксимедона, вкалывают в серозную оболочку (А) в точке 1 на расстоянии 3-5 мм от проксимального края анастомозируемом кишки. Затем иглу проводят косо внутрь через все слои и выкалывают в точке 2, расположенной в слизистой оболочки на расстоянии 2-2,5 мм от края среза (фиг.1). После этого производят следующий вкол в точке 3 на противоположном крае анастомозируемой кишки, расположенной также в слизистой оболочке. При этом слизистую оболочку прошивают не насквозь, а у основания тангенциально. Затем иглу направляют кнаружи, захватывают мышечную оболочку (Б). Иглу выкалывают в точке 4 мышечного слоя дистального края кишечной раны. Третий вкол производят в противоположной точке 5 мышечного слоя проксимального края раны кишки. В последующем иглу проводят до подслизистого слоя (В), где осуществляют выкол в точке 6 и последующий вкол в точке 7 дистального края кишечной раны (фиг.2). Иглу проводят через все слои на расстоянии 2-2,5 мм от края среза косо кнаружи и производят выкол через серозный слой в точке 8 на расстоянии 3-5 мм от дистального края раны кишки. Затем свободные концы нитей натягивают и завязывают снаружи. Линию анастомоза обрабатывают 10% раствором ксимедона, а в послеоперационный период ксимедон назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в день в течение 10 суток.

Таким образом, адаптационно-прецизионный шов состоит из двух адаптирующих петель, первая слизисто-серозная, предотвращающая заворачивание слизистой оболочки; вторая подслизисто-мышечная обеспечивает прочность и герметичность соустья (фиг.3).

Примеры.

1. Больной Косепатов Н.П. 73 года. История №3042. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении МЛПУ ГКБ №12 с 15.11.2004 по 26.11.2004 г. Диагноз: киста поджелудочной железы. Было выполнено внутреннее дренирование путем формирования цистоеюноанастомоза адаптационно-прицезионным швом. Послеоперационный период спокойный. Выписан в удовлетворительном состоянии.

2. Больной Есаулов Н.А. 53 года. История №1042. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении МЛПУ ГКБ №12 с 18.04.2005 по 03.05.2005 г. Диагноз: язва нижней трети тела желудка. Была выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. Гастродуоденоанастомоз выполнен адаптационно-прицезионным швом. Послеоперационный период спокойный. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Источники информации

1. Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г., Кедрин М.Ю. и др. Влияние ксимедона на заживление ран пищеварительного тракта. // Акт. вопр. диагностики и лечения. Сборн. науч. труд. - Казань. - 1997. - С.36.

2. Измайлов Г.А., Резник B.C., Измайлов С.Г. и др. Опыт применения отечественного препарата ксимедон в хирургии. // Акт. вопр. диагностики и лечения. Сборн. науч. труд. - Казань. - 1998. - С.58.

3. Измайлов С.Г., Горбунов С.М., Измайлов Г.А. Доклиническое исследование ксимедона. //Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - №8. - с.12-17.

4. С.Г. Измайлов., Г.А. Измайлов., М.Ю. Аверьянов., B.C. Резник. Ксимедон в клинической практике. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001, 188 с.

5. Камилов Ф.Х., Лазарева Д.Н., Плечев В.В. Пиримидины и их применение в медицине. // Уфа: Башк. гос.мед. ин-т, 1992, 158 с.

6. Кедрин М.Ю. Способы усовершенствования лечения повреждений двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис...канд. мед. наук: 14.00.27 / Казан, гос.мед. ун-т, ВМИ ФПС РФ при НГМА. - Казань, 1999, 20 с.

7. Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.Ш. Новые виды кишечного шва (Обзор зарубежной литературы). Ж. «Хирургия», 1991 - №9 - с.167-172.

8. Жученко С.П., Костюк Г.Я. Формирование двухрядного кишечного шва. Ж. «Хирургия», 1984 - №12 - с.105-106.

9. Кочнев О.С.Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. - Изд-во Казан, гос. ун-та, 1984, с.200-201.

10. А.Ф.Черноусов., Е.Ф.Странадко., Л.А.Вашакмадзе., В.А.Маховко. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов. Ж. «Хирургия», 1978 - №10 - с.114-119.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для наложения кишечного шва при формировании анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта. Обрабатывают шовную нить 10% раствором ксимедона. Прошивают стенку кишки через все слои на расстоянии 3 мм от края. Захватывают круговым возвратным швом мышечный и подслизистый слои обоих краев кишечной раны. Выводят концы нити на противоположную сторону серозной оболочки на расстоянии 3 мм от края. Обрабатывают линию шва 10% раствором ксимедона. Завязывают концы нити снаружи в узел. Назначают ксимедон внутрь по 0,5 г 4 раза в день в течение 10 суток. Способ позволяет уменьшить риск инфицирования шовного материала и шовных каналов, ускорить регенерацию тканей. 3 ил.

Способ наложения кишечного шва при формировании анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта, включающий прошивание стенки кишки атравматичной иглой с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0, отличающийся тем, что предварительно шовную нить обрабатывают 10%-ным раствором ксимедона, после чего вначале прошивают стенку кишки через все слои на расстоянии 3 мм от края, после чего круговым возвратным швом захватывают мышечный и подслизистый слои обоих краев кишечной раны, после чего нить выводят на противоположную сторону серозной оболочки на расстоянии 3 мм от края, свободные концы нитей натягивают, линию шва обрабатывают 10%-ным раствором ксимедона, после чего концы нити завязывают снаружи в узел, а ксимедон назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в день в течение 10 суток.