СПОСОБ МОНИТОРИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 A61M25/01 

Изобретение относится к области медицины, анестезиологии, конкретно к способам мониторирования нарушений печеночного кровообращения во время операционного и послеоперационного периодов при операциях резекции печени.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ коррекции нарушений печеночного кровообращения, заключающейся в выявлении нарушений кровообращения печени путем введения красителя уевердина в периферическую вену из расчета 0,5 мг/кг [4]. Забор крови для исследования производят на 3 и 7 минуте. Сыворотку фотометрируют на спектрофотометре при длине волны 810 нм. Полупериод поглощения уевердина определяют по формуле

,

где Т/2 - полупериод поглощения уевердина;

t - разница во времени между взятием проб крови;

lgExt3 - логарифм первой экстинции;

IgExt7 - логарифм второй экстинции.

Общий кровоток печени определяют по формуле

,

а при выявлении нарушении назначают соответствующие лечебные мероприятия.

Однако в представленном способе не определены конкретные временные критерии периодичности повторных исследований кровотока печени во время операции и в послеоперационном периодах, также недостатком является недостаточная информативность способа вследствие невозможности при использовании данного способа коррекции рассчитать артериальную и портальную фракции общего кровотока печени и ограниченная область применения из-за невозможности контролировать давление в системе воротной вены, что в свою очередь исключает возможность своевременной коррекции гемодинамических нарушений введением лекарственных средств непосредственно в сосудистое русло печени.

Новую техническую задачу - предупреждение осложнений, связанных с нарушениями кровообращения печени, достигают применением нового способа мониторирования нарушений печеночного кровообращения во время операционного и послеоперационного периодов резекции печени, включающего введение красителя уевердина в сосудистое русло и последующее определение величены общего кровотока печени, причем дополнительно устанавливают двухпросветный катетер-измеритель через пупочный проток в воротную вену и методом локальной термодилюции определяют величены портального и артериального кровотока, причем измерения проводят периодически через 35-40 мин во время выполнения оперативного вмешательства и один раз в день в послеоперационном периоде в течение 3-5 суток и при уменьшении этих значений относительно нормы печеночный кровоток считают нарушенным.

На фиг.1 изображен двухпросветный катетер-измеритель 6 с выходным отверстием 11, датчиком 12 и коннекторами 5 и штуцером 7 для подключения к регистрирующему устройству 3. На фиг.2 изображена принципиальная схема устройства для калибровки датчика-измерителя - катетера-измерителя 6, где 1 - датчик давления, 2 - флакон с физраствором, 3 - регистрирующее устройство, 4 - шприц для введения охлажденного физраствора, 6 - катетер-измеритель, 7 – снабженный штекером 1, 9 - термостат, 10 - роликовый насос, 13 - замкнутая система силиконовых трубок для регулирования скорости потока жидкости. На фиг.3 изображена схема подключения системы для мониторирования состояния кровотока в сосудистом русле печени, которая кроме датчика давления 1, флакона со стерильным физраствором 2 и катетера-измерителя 6 содержит датчик для регистрации ЭКГ 8.

Способ осуществляют следующим образом: больному в операционной до начала оперативного вмешательства под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным наркозом, через небольшой разрез передней брюшной стенки на 2 см выше пупка выделяют пупочный проток. Последовательным введением бужей диаметром от 3 до 5 мм обеспечивают проходимость облетерированных участков пупочного протока. Затем в воротную вену вводят двухпросветный катетер-измеритель 6 (фиг.1, 2). Расстояние между выходным отверстием канала для введения индикаторного раствора (раствор хлорида натрия 0,9% - 20 мл, температура 18С°) до датчика измерения температуры 11, расположенного на дистальном конце катетера, равно 8 см, что обусловлено протяженностью воротной вены от 10 до 12 см. Сам катетер представляет модифицированный аналог катетера Swan-Ganza с укороченным до 8 см (фиг.1) расстоянием между выходным отверстием канала для введения индикаторного раствора и термодатчиком. До клинического использования катетер-измеритель калибруется в специальном устройстве (фиг.2), состоящем из термостата 9, замкнутой системы, включающей систему силиконовых трубок 13 диаметром 10 мм, по которой циркулирует подогретый до 37 С° физиологический раствор в объеме 2000 мл с заранее заданной скоростью обращения от 100 до 2000 мл/мин. Электроимпульс, возникающий в ответ на введение индикаторного раствора (20 мл физиологического раствора, охлажденного до 18С°), записывают в виде кривой на регистрирующем устройстве “Полиграф-34” (фиг.2, 3). Площадь кривых терморазведения рассчитывают с помощью разработанной компьютерной программы в соответствии с заданной скоростью минутной циркуляции жидкости в калибровочном устройстве.

После установки катетера-измерителя в воротной вене больному в локтевую вену болюсно вводили уевердин в дозе 0,5 мг/кг. Забор крови для исследования производили на 3 и 7 минуте. Сыворотку фотометрировали на спектрофотометре при длине волны 810 нм. Полупериод поглощения уевердина определяют по формуле

,

где Т/2 - полупериод поглощения уевердина, разница во времени между взятием проб крови;

lgExt3 - логарифм первой экстинции;

lgExt7 - логарифм второй экстинции.

Общий кровоток печени определяют по формуле

во время оперативного вмешательства периодически каждые 35-40 мин.

В этот же период проводят трех-четырехкратное исследование скорости кровотока в воротной вене и по общепринятой методике вычисляют значение кровотока в воротной вене на каждом конкретном этапе исследований. При известном значении общего кровотока печени и кровотока в воротной вене легко вычисляют артериальную фракцию общего кровотока печени. Измерение давления в воротной вене проводят непрерывно. Мониторинг кровотока и давления в воротной вене проводят в ближайшем послеоперационном периоде ежедневно один раз в день в течение 3-5 суток в зависимости от тяжести состояния больного. В случае патологических изменений значений гемодинамических показателей в системе воротной вены осуществляют быструю медикаментозную коррекцию посредством введения лекарственных средств непосредственно в сосудистое русло печени через установленный в воротную вену катетер.

При нормальном функциональном состоянии печени полупериод выведения уевердина составляет 2-3 мин. После выполнения резекции печени продолжительность этого показателя увеличивается до 16-18 мин. При интерпретации полученных при анализе клинических наблюдений за данной категорией больных оптимальным интервалом для определения показателей гемодинамики печени выбран период времени 35-40 мин в течение операционного периода, а в послеоперационном периоде один раз в день в течение 3-5 суток, что позволяет получить достоверные данные о динамике изменений показателей гемодинамики печени в течение основных этапов операционного периода резекции печени, таких как начало операции, после выполнения резекции печени и после окончания оперативного вмешательства в послеоперационном периоде. Знание параметров сосудистого гомеостаза печени, полученных с указанной периодичностью во время хирургических манипуляций на органе, позволяет своевременно провести корригирующую терапию для уменьшения отрицательного воздействия на непораженные отделы печеночной ткани и профилактики развития в послеоперационном периоде печеночной недостаточности.

Одновременное исследование общего кровотока печени и кровотока в воротной вене были выполнены у 40 пациентов, перенесших оперативное вмешательство на печени. Результаты исследований предоставляли возможность объективного анализа состояния печеночной гемодинамики в зависимости от методики общей анестезии и травматичности оперативного вмешательства. Данные исследования позволили оценить влияние препаратов общей анестезии на кровообращение печени, что позволило разработать оптимальную методику анестезии при операциях резекции печени, оказывающую минимальное воздействие на кровоток печени и соответственно снижающую метаболическую нагрузку на печеночные клетки.

Большое влияние на восстановление функционального состояния печени в послеоперационном периоде играет нормализация гемодинамических показателей в системе воротной вены. Учитывая, что кровоснабжение печени на 2/3 осуществляется за счет кровотока по воротной вене, измерение его величины можно производить так часто, как в этом возникает необходимость. Вследствие значительного сокращения площади перфузионной поверхности оставшихся после операции непораженных отделов печени отмечается существенное повышение давления в воротной вене, сопровождающееся уменьшением скорости кровотока. Несвоевременная коррекция подобного осложнения приводит к скоплению в сосудистом бассейне воротной вены больших объемов малоподвижной экстрациллюлярной жидкости с одновременным снижением количества функционально активной внеклеточной внесосудистой жидкости, которая играет главную роль в стабильности гемодинамических показателей. Введение через катетер находящегося в воротной вене необходимых лекарственных препаратов позволяет избежать развития декомпенсированного подобного осложнения и соответственно улучшить качество оперативного лечения пациентов с патологией печени. Ввиду этого важным моментом является установка катетера-измерителя путем его проведения через пупочный проток в воротную вену (использование пупочного протока для канюлирования воротной вены обусловлено доступностью, простотой технического исполнения и безопасностью для больного), а также одновременное выполнение уевердинового теста, т.е. это позволяет наряду с показателями, получаемыми при его проведении, такими как величина печеночного кровотока и поглотительно-экскреторная функция печени, в тех же условиях получить и другие как значения величин портального и артериального кровотока и давления в системе воротной вены, что повышает точность, информативность и оперативность способа, а также повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий за счет более адекватного выбора и скорости их проведения (непосредственно в сосудистое русло печени через воротную вену).

Клиническое использование данного способа коррекции нарушений печеночного кровообращения во время операционного и послеоперационного периодов при операциях резекции печени иллюстрируется следующим примером.

Пример 1. Больной П., 25 лет, история болезни №3368, диагноз - альвеококкоз правой доли печени, оперирован 20 июня 1989 года. Выполнена операция правосторонняя гемигепатэктомия. До операции признаков нарушения функций печени не было. Общий кровоток печени до операции, определенный методом разведения уевердина, составил 723 мл/мин, кровоток в воротной вене в этот период был 427 мл/мин, величина артериальной фракции общего кровотока печени таким образом составила 296 мл/мин. Давление в системе воротной вены составило 17 мм рт.ст. (незначительно превышало нормальное значение). После выполнения этапа операции резекции печени имело место значительное ухудшение показателей кровотока печени. Показатель общего кровотока печени снизился до 337 мл/мин, при этом кровоток в воротной вене уменьшился до 198 мл/мин, показатель артериального кровотока понизился до 139 мл/мин. После окончания операции общий кровоток печени увеличивался до 435 мл/мин за счет увеличения показателя артериального кровотока до 248 мл/мин. При этом кровоток в воротной вене оставался на низком уровне и составлял в этот период 178 мл/мин. Давление в воротной вене повысилось до 23 мм рт.ст. В послеоперационном периоде мониторинг скорости кровотока и величины давления в воротной вене с активным введением в сосудистое русло воротной вены лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, продолжался. Лекарственная среда представляла сбалансированный состав коллоидных и кристаллоидных растворов, а также препаратов, снижающих сопротивление внутрипеченочных сосудистых систем. На третьи сутки послеоперационного периода кровоток в воротной вене практически восстанавливался до исходного значения и составлял 365 мл/мин, давление снижалось до 15 мм рт.ст. Поражение печени альвеококком относительно доброкачественный и продолжительный процесс, при котором формируются достаточно эффективные компенсаторные механизмы поддержания необходимого уровня кровоснабжения печени. Тем не менее проведение медикаментозной терапии непосредственно в сосудистое русло печени способствует значительно более быстрому восстановлению (в течение трех суток) печеночного кровотока.

Пример 2. Больная З., 58 лет, история болезни №1953, диагноз - рак правой доли печени, оперирована 12 апреля 1989 года. Выполнена операция - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Опухоль до 10 см в диаметре занимает передние и центральные отделы правой доли печени и сдавливает ворота печени. Вследствие распространенности процесса значительное нарушение кровообращения печени до операции, что нашло отражение в величине показателя общего кровотока печени, значение которого составило 443 мл/мин. При этом величина кровотока в системе воротной вены составила 174 мл/мин, что объясняется развитием портальной гипертензией вследствие сдавления воротной вены основным процессом. После выполнения гемигепатэктомии значения показателей печеночного кровотока снизились до критического уровня. Общий кровоток печени в этот период составил 225 мл/мин. После окончания оперативного вмешательства кровоток печени незначительно повышался за счет увеличения артериальной фракции, показатель кровотока в воротной вене снизился до 159 мл/мин, давление повысилось до 27 мм рт.ст. С целью улучшения показателей кровообращения в бассейне воротной вены через катетер, введенный через пупочный проток в воротную вену, проводили интенсивную инфузионную и лекарственную терапию, включающую как препараты, улучшающие реологические свойства крови, так и повышающих резистентность сосудистой стенки кровеносного русла воротной вены (раствор окситоцина). На пятые сутки послеоперационного периода показатель кровотока воротной вены составил 231 мл/мин, при этом давление снизилось до 17 мм рт.ст.

Таким образом, клиническое применение способа коррекции нарушений печеночного кровотока во время операционного и послеоперационного периодов при операциях резекции печени является обоснованным и в большинстве случаев необходимым для хирургического лечения патологических процессов в печени. Способ характеризуется простотой и безопасностью выполнения, высокой эффективностью, отсутствием отрицательных эффектов влияния на энергетический потенциал поврежденной печени, возможностью обеспечивать постоянное мониторирование динамики изменений показателей кровообращения в системе воротной вены как во время операционного, так и послеоперационного периодов. Хорошо совместим с другими методиками исследования параметров системной и печеночной гемодинамики. Предоставляет возможность непосредственного введения лекарственных средств в сосудистое русло печени и определяет время проведения лечебных мероприятий с целью коррекции нарушений в микроциркуляторном сосудистом пространстве после хирургических манипуляций на органе. Способ не требует дорогостоящего оборудования и может достаточно широко использоваться в практической сети здравоохранения.

Список литературы

1. Даниленко М.В., Коссак Б.И. - Методика направленной катетеризации печеночных вен - Врачебное дело, 1972, №5, с. 21-23.

2. Евтушенко А.Л. - Метод локальной термодилюции для измерения портального и печеночного кровообращения - Автореферат на соиск. уч. ст. д-ра мед. наук, 1973.

3. Цыбырнэ К.А., Буров Н.Е. - Вофавердиновый метод исследования печеночного кровотока - Эксп. хирургия и анестезиология, 1975, с. 81-84. Прототип.

4. Раевнева Т.Г. - Исследование кровотока печени с помощью ультразвуковой допплерометрии, 2002 - www.hepatic.ru/hi0500/1

Изобретение относится к медицине и предназначено для проведения мониторинга нарушений печеночного кровообращения во время операционного и послеоперационного периодов резекции печени. Вводят краситель уевердин в сосудистое русло. Определяют величины общего кровотока печени. Дополнительно устанавливают двухпросветный катетер-измеритель через пупочный проток в воротную вену и методом локальной термодилюции определяют величины портального и артериального кровотока. Измерения проводят периодически через 35-40 мин во время оперативного вмешательства и один раз в день в послеоперационном периоде в течение 3-5 суток. При уменьшении этих значений относительно нормы печеночный кровоток считают нарушенным. Заявленный способ позволяет предупредить осложнения, связанные с нарушениями кровообращения печени. 3 ил.

Способ мониторирования нарушений печеночного кровообращения во время операционного и послеоперационного периодов резекции печени, включающий введение красителя уевердина в сосудистое русло и последующее определение величины общего кровотока печени, отличающийся тем, что дополнительно устанавливают двухпросветный катетер-измеритель через пупочный проток в воротную вену и методом локальной термодилюции определяют величины портального и артериального кровотока, причем измерения проводят периодически через 35-40 мин во время выполнения оперативного вмешательства и один раз в день в послеоперационном периоде в течение 3-5 суток и при уменьшении этих значений относительно нормы печеночный кровоток считают нарушенным.