СПОСОБ УШИВАНИЯ СКАЛЬПИРОВАННОЙ РАНЫ РОГОВИЦЫ Российский патент 2004 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, к способам, методам ушивания раны роговицы.

Известны способы и методы соединения ран роговицы.

Известен метод обработки проникающих ранений глаза (Р.А.Гундорова, М.Л.Краснов, А.Ф.Бровкина. // Руководство по глазной хирургии. /Под редакцией М.Л. Краснова, B.C.Беляева). - М., 1988, с.552-553.

Авторы рекомендуют накладывать узловые швы на глубину не менее 2/3 толщины роговицы и отступать от края раны на 1 мм.

Существенным признаком, совпадающим с заявляемым изобретением, является то, что способ применим для наложения шва на скальпированную рану роговицы у ее основания.

Метод имеет следующие недостатки:

1. Невозможно выполнить наложение шва на ³/₄ толщины роговицы на всем протяжении раны, учитывая неравномерную толщину скальпированного лоскута роговицы и малую толщину у вершины и вблизи нее.

2. Невозможно выполнить вкол в 1,0 мм от края раны роговицы на всем протяжении раны, учитывая сужение лоскута от основания к вершине.

3. Невозможно выполнить наложение шва на вершину скальпированного лоскута роговицы, не прорезав его. Лоскут у вершины настолько тонкий и узкий, что, несмотря на использование атравматичной иглы с нитью самого тонкого диаметра, прорезание его неизбежно.

4. Наложение шва на истонченную часть скальпированного лоскута роговицы является для нее дополнительной травмой, учитывая большую раневую площадь и объем скальпированной ткани.

5. Наложение швов на каждую сторону лоскута роговицы с целью адаптации раны увеличивает степень послеоперационного астигматизма.

Известен способ соединения краев раны роговицы (Г.Г.Кальметьев, М.М.Мустафин. Способ соединения краев раны роговицы. Авторское свидетельство SU 1412778 А1).

Авторы предлагают производить первый вкол в первую губу в 1мм от края раны на глубину 3/4 толщины роговицы, выкол во второй губе - на расстоянии 3 мм от первого вкола и в 1 мм от края раны. Производят перекрест так, что второй вкол производят в первую губу в 1 мм от края напротив первого выкола, а второй выкол во второй губе - в 1 мм от края напротив точки первого вкола. Концы шва завязывают тройным узлом.

Существенным признаком, совпадающим с заявляемым изобретением, является то, что способ применим для наложения шва на скальпированную рану роговицы у ее основания.

Метод имеет следующие недостатки:

1.Невозможно выполнить наложение шва на ³/₄ толщины роговицы на всем протяжении раны, учитывая неравномерную толщину скальпированного лоскута роговицы и малую толщину у вершины и вблизи нее.

2. Невозможно выполнить вкол в 1,0 мм от края раны роговицы на всем протяжении раны, учитывая сужение лоскута от основания к вершине.

3. Невозможно выполнить наложение шва на вершину скальпированного лоскута роговицы, не прорезав его. Лоскут у вершины настолько тонкий и узкий, что, несмотря на использование атравматичной иглы с нитью самого тонкого диаметра, прорезание его неизбежно.

4. Наложение шва на истонченную часть скальпированного лоскута роговицы является для нее дополнительной травмой, учитывая большую раневую площадь и объем скальпированной ткани.

5. Наложение швов на каждую сторону лоскута роговицы с целью адаптации раны увеличивает степень послеоперационного астигматизма.

Известен способ соединения краев раны роговицы (Ф.А.Мисюн. Способ соединения краев раны роговицы. Авторское свидетельство SU 1409267 А1).

Авторы предлагают при наложении непрерывного шва, по крайней мере, на некоторых его петлях формировать фиксирующие узлы путем последовательного двукратного проведения конца нити вокруг ее надтканевого участка. Затягивание петли с узлом производят подтягиванием нити сначала в сторону уже наложенного шва, а затем в противоположную сторону.

Существенным признаком, совпадающим с заявляемым изобретением, является то, что способ применим для наложения шва на скальпированную рану роговицы у ее основания.

Метод имеет следующие недостатки:

1. Невозможно выполнить наложение шва на ³/₄ толщины роговицы на всем протяжении раны, учитывая неравномерную толщину скальпированного лоскута роговицы и малую толщину у вершины и вблизи нее.

2. Невозможно выполнить вкол в 1,0 мм от края раны роговицы на всем протяжении раны, учитывая сужение лоскута от основания к вершине.

3. Невозможно выполнить наложение шва на вершину скальпированного лоскута роговицы, не прорезав его. Лоскут у вершины настолько тонкий и узкий, что, несмотря на использование атравматичной иглы с нитью самого тонкого диаметра, прорезание его неизбежно.

4. Наложение шва на истонченную часть скальпированного лоскута роговицы является для нее дополнительной травмой, учитывая большую раневую площадь и объем скальпированной ткани.

5. Наложение швов на каждую сторону лоскута роговицы с целью адаптации раны увеличивает степень послеоперационного астигматизма.

В качестве прототипа взята известная методика, использующая наложения коллагеновой пленки на скальпированную рану роговицы (Коллагеновое покрытие пленочное роговичное ПКПР-14-“МИКОФ” Предприятие-производитель: ООО “Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза”, 127486, г.Москва, Бескудниковский бульвар, 59 а. Тел/факс: 485-33-60, 488-85-74, 483-03-03. Отдел реализации - тел/факс 285-33-60, маркетинг - 488-85-74).

Коллагеновое покрытие представляет собой пленку, изготовленную из высокоочищенного коллагена склеры сельскохозяйственных животных и повторяющую форму роговицы.

Коллагеновое покрытие обладает высокой биосовместимостью с тканями глаза, ускоряет репаративные процессы в строме роговицы после повреждения роговой оболочки различной этиологии и способствует восстановлению светооптических свойств роговой оболочки.

Коллагеновое покрытие предназначено для лечения травм роговицы - операционных или случайных, а также заболеваний роговой оболочки глаза.

Способ применения: коллагеновое покрытие накладывают на роговицу ежедневно в течение 2-5 дней. Через 4-6 часов покрытие растворяется.

Форма выпуска: коллагеновое покрытие выпускается в специальных контейнерах по одной штуке в стерильной герметичной упаковке.

Срок и условия хранения: срок хранения 2 года в сухом месте при температуре 4-8 градусов Цельсия.

Существенным признаком, совпадающим с заявляемым изобретением, является то, что способ применим для адаптации скальпированной раны роговицы.

Метод имеет следующие недостатки:

1. Наложение на роговицу коллагеновой пленки не способно обеспечить анатомически правильное сопоставление слой в слой скальпированного лоскута, имеющего неравномерный профиль с истончением и сужением лоскута от основания к вершине, с роговичной раной, также имеющей неправильный неравномерный профиль.

При наложении на роговицу коллагеновой пленки лоскут и особенно его вершина могут сместиться, так как отсутствие прозрачности коллагенового покрытия не позволяет выполнить его наложение под контролем зрения, а после наложения проверить правильность расположения лоскута под пленкой.

2. Наложение на роговицу коллагеновой пленки не может обеспечить качественную и надежную адаптацию скальпированного лоскута с роговичной раной, т.к. через 4-6 часов покрытие растворяется и на протяжении 18-20 часов каждые сутки в течение 2-5 дней покрытие на роговице отсутствует. При этом значительно возрастает риск смещения скальпированного лоскута. В течение 4-6 часов не могут создаться условия для надежной адаптации, учитывая большую площадь и неравномерный профиль роговичной раны, значительные повреждения нервных волокон и слишком малое время для достижения достаточной регенерации. Скальпированный лоскут, имеющий неправильный профиль, особенно его тонкая и узкая вершина, может сместиться с роговичного дефекта после рассасывания коллагеновой пленки. Наложение на роговицу коллагеновой пленки через 4-6 часов после растворения предыдущей является дополнительной травматичной манипуляцией, из-за которой лоскут также может сместиться.

Наложение на роговицу коллагеновой пленки в сочетании с наложением швов на рану также не способно обеспечить полноценную адаптацию раны, т.к. наложение шва на истонченную и узкую вершину скальпированного лоскута роговицы неизбежно приводит к ее прорезанию. Недостаточно адаптированный скальпированный лоскут может сместиться вследствие мигательных движений век, движений глазного яблока, умывания лица и при повторном наложении коллагеновой пленки. Роговичный лоскут или его вершина может сместиться также после прекращения наложения на роговицу коллагеновой пленки.

Смещение роговичного лоскута или его вершины с раневой поверхности роговицы приведет к нарушению адаптации раны, возникновению рубцевания раны, возникновению астигматизма и бельма роговицы, что приведет к значительному снижению остроты зрения.

При наложении коллагеновой пленки каждые 4-6 часов после растворения предыдущей требуется регулярное наблюдение врача и 4-6-кратное наложение пленки в сутки в течение длительного времени, что является техническим усложнением.

3. Коллаген, из которого состоит пленка, как любая биологическая ткань, имеет аллергические свойства.

4. Дороговизна, учитывая необходимость многократного применения коллагенового покрытия.

Сущность изобретения заключается в том, чтобы разработать способ ушивания скальпированной раны роговицы, отличающийся тем, что с целью улучшения качества и повышения эффективности лечения, снижения риска развития осложнений, снижения до минимума травматичности операции, восстановления высокой остроты зрения, достижения надежной, качественной фиксации роговичного лоскута с роговицей, обеспечения пожизненной адаптации роговичной раны, исключения возможности смещения роговичного лоскута, исключения необходимости повторного многократного наложения коллагеновой пленки, исключения значительно возрастающего риска смещения скальпированного лоскута на протяжении 18-20 часов в течение 2-5 дней после рассасывания коллагенового покрытия, исключения микротравмы роговицы при повторных наложениях коллагеновой пленки, выполнения операции под контролем зрения, исключения прорезания вершины скальпированного лоскута роговицы, использования минимального количества швов, снижения риска возникновения и степени послеоперационного астигматизма, значительного снижения рубцевания раны и исключения вероятности возникновения бельма роговицы, технического упрощения и удешевления стоимости лечения, исключения возможности возникновения аллергических реакций, выполняют сначала наложение узловых швов на рану в зоне утолщенной части скальпированного лоскута с каждой стороны раны по стандартной методике, затем выполняют наложение швов, не прошивающих лоскут с каждой стороны, а прижимающих его к роговице.

Скальпированная рана роговицы включает в себя скальпированный лоскут, имеющий неправильный, неравномерный профиль с истончением и сужением от основания к вершине и дно роговичной раны, также имеющей неправильный, неравномерный профиль. Скальпированная рана роговицы характеризуется большим объемом и большой площадью поражения роговичной ткани, что сочетается со значительным поражением нервных волокон. Скальпированная рана часто представлена наличием нескольких скальпированных лоскутов и может сочетаться также с проникающим ранением роговицы.

Обширное поражение роговичной ткани при проведении первичной хирургической обработки должно исключать излишнее травмирование скальпированного лоскута. Необходимо учитывать, что при попытке наложения швов на узкую и истонченную вершину лоскута прорезание ее неизбежно. При скальпированном ранении в большинстве случаев поражается оптическая зона роговицы, поэтому крайне важно выполнить надежную качественную адаптацию раны, что исключает возникновение значительного послеоперационного астигматизма, рубцевание раны и возникновение бельма роговицы.

Наложение швов на каждую сторону скальпированной лоскутной раны, помимо излишнего травмирования лоскута, создает значительный астигматизм. Даже при наличии раны в параоптической зоне, при недостаточно надежной адаптации, острота зрения может значительно снижаться из-за послеоперационного астигматизма.

При наложении на скальпированную рану роговицы коллагеновой пленки, даже в сочетании с наложением швов на рану, невозможно добиться полноценной адаптации раны. Наложение шва на истонченную и узкую вершину скальпированного лоскута роговицы неизбежно приводит к ее прорезанию, а отсутствие прозрачности коллагенового покрытия не позволит выполнить наложение коллагенового покрытия под контролем зрения. Отсутствие контроля зрения не позволит определить возможное смещение нефиксированной вершины скальпированного лоскута в момент наложения пленки и проверить правильность расположения лоскута под пленкой после ее наложения. В течение 4-6 часов не могут создаться условия для надежной адаптации, учитывая большую площадь и неравномерный профиль роговичной раны, значительные повреждения нервных волокон и слишком малое время для достижения достаточной регенерации. Недостаточно адаптированный скальпированный лоскут и особенно его тонкая и узкая вершина могут сместиться с роговичного дефекта после растворения коллагенового покрытия, т.к. через 4-6 часов покрытие растворяется и на протяжении 18-20 часов в первые сутки и в последующие 2-5 дней покрытие на роговице отсутствует. Таким образом, коллагеновое покрытие не может проявлять свои положительные свойства в течение 18-20 часов во все дни ее наложения. На лоскут оказывают влияние мигательные движения век, движения глазного яблока, умывание лица. Лоскут может сместиться и в момент повторного наложения коллагенового покрытия. Роговичный лоскут или его вершина может сместиться также после прекращения наложение на роговицу коллагеновой пленки.

Для оценки качества и надежности адаптации скальпированной лоскутной раны роговицы сравним данную рану и во многом аналогичную ей операционную рану, получаемую при лечении близорукости эксимерным лазером методом ЛАСИК. Статистика осложнений при методе ЛАСИК основана на многолетних исследованиях. При лечении близорукости эксимерным лазером методом ЛАСИК формируют роговичный лоскут в виде диска. Дисковидный лоскут отслаивается от роговицы не на всем протяжении, т.к. имеет ножку, находящуюся строго на 12-ти часах, которая не допускает бокового смещения лоскута. Лоскут имеет профиль и форму, идеальную для склеивания с роговицей. После частичного испарения стромы роговицы лоскут устанавливают на место, где он фиксируется путем склеивания с раной. Склеивание происходит за счет того, что дисковидный лоскут, содержащий слой стромы, и собственно строма роговицы, состоящая из коллагена, склеиваются между собой, так как коллаген характеризуется адгезивными свойствами.

Однако, несмотря на идеальные для склеивания с роговицей условия: оптимальные профиль и форма, идеальное расположение ножки дисковидного лоскута, рассчитанные с использованием компьютерного моделирования и стерильные условия проведения операции, все же имеется риск осложнений, связанный с нарушением адаптации данной раны (К.Б.Першин, Н.Ф.Пашинова. Осложнения LASIK: анализ 12500 операций. РМЖ. Клиническая офтальм. 2001; T.1; 4:1-10.7

Скальпированная лоскутная рана роговицы в отличие от смоделированной на компьютере дисковидной лоскутной раны имеет многократно худшие условия для регенерации и адаптации и подвержена значительно большему риску смещения роговичного лоскута, так как рана:

- имеет неравномерный, неправильный профиль,

- включает в себя несколько слоев роговицы, что усложняет сопоставление скальпированного лоскута с раной слой в слой (срез при формировании дисковидного лоскута производится в стромальном слое строго в одной плоскости),

- расположение ножки спонтанно и зависит от направления воздействия травмирующего агента,

- происходит в нестерильных условиях,

- по своей поверхности имеет зону сдавления роговичных клеток, т.к. наносится грубым травмирующим агентом (срез при формировании дисковидного лоскута производится алмазным лезвием).

Таким образом, при обработке данной раны необходимо создать условия для надежной и атравматичной фиксации, что обеспечит более качественную и быструю адаптацию с минимальной степенью послеоперационного астигматизма.

Автор заявляемого изобретения определил совокупность факторов, необходимых для разработки наиболее простого и эффективного способа лечения скальпированной раны роговицы:

- наложение узловых швов на скальпированный лоскут необходимо выполнять только на достаточно толстую и широкую часть скальпированного лоскута роговицы,

- наложение шва на истонченную узкую часть скальпированного лоскута роговицы неизбежно приводит к ее прорезанию,

- наложение коллагенового покрытия на роговицу не создает условий для надежной адаптации раны,

- наложение швов на каждую сторону скальпированной лоскутной раны, помимо излишнего травмирования лоскута, создает значительный астигматизм,

- при первичной хирургической обработке истонченной узкой части скальпированной лоскутной раны необходимо наложить швы, надежно фиксирующие данную часть лоскута без ее повреждения.

Таким образом, автор заявляемого изобретения разработал, предложил и применил в личной хирургической практике собственный способ соединения скальпированной раны роговицы. Технически наиболее простым, наименее травматичным, создающим надежную, качественную фиксацию роговичного лоскута с роговицей и адаптацию роговичной раны, исключающим смещение роговичного лоскута при первичной хирургической обработке истонченной, узкой части скальпированной лоскутной раны является наложение швов, не прошивающих лоскут с каждой стороны, а прижимающих его к роговице.

Выполняют наложение узловых швов, фиксирующих с двух сторон утолщенную часть скальпированного лоскута с роговицей по стандартной методике. Далее, при первичной хирургической обработке истонченной, узкой части скальпированной лоскутной раны выполняют первый вкол в роговицу в 1 мм от края раны и проводят иглу с нитью в слоях роговицы под скальпированным лоскутом. Выкол производят в 1 мм от края раны с другой стороны. Нить перекидывают через вершину скальпированного лоскута и, затягивая узел вне зоны скальпированного лоскута, прижимают нитью лоскут к роговичной ране. В зависимости от длины истонченной, узкой части скальпированного лоскута на рану данным способом накладывают один или несколько швов. При наличии нескольких скальпированных лоскутов операцию проводят аналогично.

В отличие от взятой в качестве прототипа известной методики наложения коллагенового пленочного покрытия на рану роговицы заявляемое изобретение:

- обеспечивает анатомически правильное сопоставление слой в слой скальпированного лоскута с роговичной раной, так как нить, прижимающая лоскут к ране, полностью исключает его смещение,

- обеспечивает более качественное расположение лоскута на ране роговицы, так как операцию выполняют полностью под контролем зрения,

- обеспечивает качественную и надежную адаптацию скальпированного лоскута с роговичной раной, т.к. скальпированный лоскут и его тонкая и узкая части фиксируются в один этап на срок до 2-3 месяцев до снятия шва,

- исключает значительно возрастающий риск смещения скальпированного лоскута, возникающий после растворения коллагенового покрытия, когда на протяжении 18-20 часов каждые сутки в течение 2-5 дней покрытие на роговице отсутствует,

- исключает дополнительную травматичную манипуляцию многократного повторного наложения пленки, также являющуюся техническим усложнением, из-за которой лоскут может сместиться,

- исключает риск смещения скальпированного лоскута после прекращения наложения покрытия на роговицу,

- исключает смещение роговичного лоскута или его вершины с раневой поверхности роговицы, а следовательно, и нарушение адаптации раны, возникновение рубцевания раны, возникновение астигматизма и бельма роговицы и значительное снижение остроты зрения,

- исключает возникновение аллергических реакций,

- является более экономичным, так как исключает необходимость многократного применения коллагенового покрытия,

- характеризуется наложением одного или нескольких узловых швов, прижимающих вершину скальпированного лоскута к роговице.

Пример 1. Больной К., 10 лет. Диагноз: Непроникающее скальпированное глубокое ранение роговицы ОД.

При осмотре правый глаз раздражен. Скальпированная рана роговицы: длина лоскута 6,5 мм, ширина у основания 4 мм. Вершина лоскута захватывает оптическую зону роговицы. Глубина раны у основания лоскута 4/5 толщины роговицы. Острота зрения правого глаза 0,1 не коррегирует.

По стандартной методике наложены 4 узловых шва на рану в зоне утолщенной части скальпированного лоскута по два с каждой стороны раны. На расстоянии 3 мм от вершины лоскутной раны выполнен первый вкол в роговицу в 1 мм от края раны. Игла с нитью проведена в слоях роговицы под скальпированным лоскутом. Выкол произведен в 1 мм от края раны с другой стороны. Нить перекинута через истонченную узкую часть скальпированного лоскута и узел затянут вне зоны скальпированного лоскута так, что нить прижала лоскут к роговичной ране. Аналогично наложен второй шов на истонченную узкую часть скальпированного лоскута на расстоянии 1 мм от вершины лоскутной раны.

При выписке - роговица зеркальная. Положение лоскута - правильное, рубцевание и неоваскуляризация в зоне роговичной раны отсутствуют. Острота зрения правого глаза 0,8 не коррегирует.

Пример 2. Больная Б., 54 лет. Диагноз: Непроникающее скальпированное глубокое корнеосклеральное ранение ОС.

При осмотре левый глаз раздражен. Определяются две скальпированные раны роговицы. Длина одного лоскута 6 мм, ширина у основания 3 мм, глубина раны у основания лоскута 4/5 толщины роговицы. Длина другого лоскута 5 мм, ширина у основания 2 мм, глубина раны у основания лоскута 3/5 толщины роговицы. Вершины лоскутов захватывают оптическую зону роговицы. Острота зрения левого глаза 0,05 не коррегирует.

По стандартной методике наложены 4 узловых шва на первую рану в зоне утолщенной части скальпированного лоскута по два с каждой стороны раны. На расстоянии 3 мм от вершины лоскутной раны выполнен первый вкол в роговицу в 1 мм от края раны. Игла с нитью проведена в слоях роговицы под скальпированным лоскутом. Выкол произведен в 1 мм от края раны с другой стороны. Нить перекинута через истонченную узкую часть скальпированного лоскута и узел затянут вне зоны скальпированного лоскута так, что нить прижала лоскут к роговичной ране. Таким же образом наложен второй шов на вершину скальпированного лоскута на расстоянии 1 мм от вершины лоскутной раны. При обработке второй раны наложено два узловых шва в зоне утолщенной части скальпированного лоскута по одному с каждой стороны раны. На истонченную узкую часть скальпированной раны наложено 2 шва аналогично первой ране.

При выписке роговица зеркальная. Положение лоскутов и швов правильное, рубцевание и неоваскуляризация в зоне раны отсутствуют. Острота зрения правого глаза 0,6 не коррегирует.

Пример 3. Больной М., 15 лет. Диагноз: Проникающее скальпированное корнеосклеральное ранение ОД.

При осмотре правый глаз раздражен, две скальпированные раны роговицы. Длина одного лоскута 7 мм, ширина у основания 3 мм, рана у основания лоскута проникающая. Длина другого лоскута 5,5 мм, ширина у основания 2 мм, глубина раны у основания лоскута 3/4 толщины роговицы. Вершины лоскутов захватывает оптическую зону роговицы. Острота зрения правого глаза 0,03 не коррегирует.

На первую рану в зоне утолщенной части скальпированного лоскута по стандартной методике наложены по два узловых шва с каждой стороны раны. На расстоянии 3,5 мм от вершины лоскутной раны выполнен первый вкол в роговицу в 1 мм от края раны. Игла с нитью проведена в слоях роговицы под скальпированным лоскутом. Выкол произведен в 1 мм от края раны с другой стороны. Нить перекинута через истонченную узкую часть скальпированного лоскута и узел затянут вне зоны скальпированного лоскута так, что нить прижала лоскут к роговичной ране. Таким же образом наложен второй шов на истонченную узкую часть скальпированного лоскута на расстоянии 1,5 мм от предыдущего шва и третий шов на расстоянии 0,5 мм от вершины лоскутной раны. При обработке второй раны наложено два узловых шва в зоне утолщенной части скальпированного лоскута - по одному с каждой стороны раны. На истонченную узкую часть скальпированной раны наложены два шва аналогично первой ране. При выписке роговица зеркальная. Положение лоскутов и швов правильное, рубцевание и неоваскуляризация в зоне раны отсутствуют. Острота зрения правого глаза 0,4-1.0 Д=0,7.

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения скальпированной раны роговицы. Накладывают узловые швы с отступом от края раны на 1 мм. Наложение швов производят в зоне утолщенной части скальпированного лоскута с каждой стороны раны. Затем, отступив от предыдущего шва на 1,0-1,5 мм, выполняют вкол в роговицу в зоне истонченной узкой части скальпированной лоскутной раны, иглу с нитью проводят в слоях роговицы под скальпированным лоскутом, производят выкол в 1 мм от края раны с другой стороны, перекидывают нить через истонченную узкую часть скальпированного лоскута, затягивают узел вне зоны скальпированного лоскута. Нитью прижимают лоскут к роговичной ране и, отступив от предыдущего шва на 1-1,5 мм, аналогично выполняют наложение последующих швов, не доходя до вершины скальпированного лоскута на 0,5-1 мм. Способ позволяет повысить эффективность лечения, снизить риск возникновения осложнений, исключить необходимость повторного вмешательства.

Способ ушивания скальпированной раны роговицы, включающий наложение узловых швов с отступом от края раны на 1 мм, отличающийся тем, что наложение узловых швов на рану производят в зоне утолщенной части скальпированного лоскута с каждой стороны раны, затем, отступив от предыдущего шва на 1,0-1,5 мм, выполняют вкол в роговицу в зоне истонченной узкой части скальпированной лоскутной раны, иглу с нитью проводят в слоях роговицы под скальпированным лоскутом, производят выкол в 1 мм от края раны с другой стороны, перекидывают нить через истонченную узкую часть скальпированного лоскута, затягивают узел вне зоны скальпированного лоскута так, что нитью прижимают лоскут к роговичной ране, и, отступив от предыдущего шва на 1-1,5 мм, аналогично выполняют наложение последующих швов не доходя до вершины скальпированного лоскута на 0,5-1 мм.