СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕЦИДИВА ОПУХОЛИ В КУЛЬТЕ ВЛАГАЛИЩА Российский патент 2004 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковым диагностическим исследованиям в онкологии и может быть использовано для ранней доклинической диагностики рецидивов рака эндометрия и шейки матки после оперативного лечения в объеме: надвлагалищной ампутации матки, надвлагалищной ампутации матки с придатками, надвлагалищной ампутации матки с придатками и резекцией верхней трети влагалища, операции Вертгейма.

Известно, что применение общепринятых методов эндоскопической, цитологической и гистологической диагностики решает основные диагностические проблемы до оперативного вмешательства при раке шейки матки (РШМ), раке тела матки (РТМ). Несмотря на это, результаты лечения остаются неудовлетворительными. Так, пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 78,1%, при II стадии 57%, при III стадии 31%, при IV стадии 7,8%, а показатели общей пятилетней выживаемости составляют лишь 55%.

Рак эндометрия в настоящее время характеризуется агрессивностью течения. Уже в ранних стадиях заболевания отмечается высокая способность опухолей к метастазированию в регионарные лимфатические узлы, во влагалище.

Известен способ ультразвуковой визуализации органов малого таза у женщин с трансабдоминальным и трансвагинальным доступами сканирования в стандартном В-режиме (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Современные аспекты применения ультразвукового сканирования в гинекологии // Акушерство и гинекология, 1990, №1, с.3).

Известен “Способ ультразвуковой визуализации магистральной и опухолевой гемодинамики в онкогинекологии”, выбранный нами в качестве прототипа (см. Доплерография в гинекологии / Под ред. Б.И.Зыкина, М.В.Медведева. - Энциклопедия ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии. Издательство “Реальное время”, 2000, с.7-147), включающий цветовое доплеровское картирование, энергетическое кодирование, дополняющее рутинное В-сканирование данными ультразвуковой ангиографии.

Однако эти способы не обеспечивают гемодинамики влагалищного рубца у больных, перенесших оперативное лечение.

Неудовлетворительные результаты лечения и возникновение рецидивов рака шейки и тела матки, даже при операциях полного объема, обусловлены сочетанием ряда факторов. Так, глубина инвазии опухоли при РШМ, определяющая степень разрушения отводящих лимфатических сосудов, приобретает большее значение, чем размеры ее поверхности. Вместе с тем отмечается сочетание различных данных, определяющих потенцию опухоли к метастазированию или возникновению локального рецидива. Так, при небольших высокодифференцированных опухолях шейки матки с поверхностной инвазией, локализующихся в эктоцервиксе, вероятность нахождения регионарных метастазов не превышает 10-13%. И, наоборот, при аденокарциноме и низкодифференцированном РШМ больших размеров с глубокой инвазией в подлежащие ткани, расположенных в шеечном канале, можно ожидать поражения тазовых лимфоузлов у каждой 3-4 больной. Касаясь вопроса об особенности метастазирования рака тела матки, следует признать, что какой-либо изолированности лимфатической сети тела и шейки матки не существует. Имеется единая внутриорганная лимфатическая система целостного органа - матки. Высокодифференцированные опухоли по сравнению с низкодифференцированными обладают более низкой потенцией к метастазированию. Имеет также значение степень инвазии опухоли эндометрия в миометрий тела маки, распространенность на цервикальный канал. При поверхностной инвазии, т.е. менее 1/3 мышечной стенки матки, высоко или умеренно дифференцированной аденокарциноме, частота метастазирования составляет от 4,5 до 6%. Если же опухоль занимает большую площадь с глубиной инвазии более 1/3 мышечной стенки или переходом на шеечный канал, то частота метастазирования резко увеличивается от 15 до 30,6%. Кроме того, ситуация усугубляется тем обстоятельством, что визуальный и цитологический контроль влагалищного рубца после оперативного лечения не всегда информативен и не позволяет своевременно выявить локальный рецидив опухоли и начать адекватную терапию.

В свете вышеизложенного возникает реальная необходимость ранней, доклинической диагностики продолженного роста опухоли или рецидива во влагалищный рубец после оперативного лечения.

Целью изобретения является ранняя доклиническая диагностика продолженного роста опухоли или рецидива по влагалищному рубцу после оперативного лечения по поводу рака эндометрия и шейки матки.

Поставленная цель достигается тем, что проводят топометрию культи влагалища при трансвагинальном сканировании по максимально удаленным точкам в горизонтальной, вертикальной проекциях в В-режиме. Определяют качественные показатели гемодинамики при цветовом доплеровском картировании и энергетическом кодировании трансвагинальной ультразвуковой ангиографии, способ отличается тем, что оценивают качественные характеристики кровотока. При наличии сосудистых локусов в центральной зоне рубца идентифицируют целевые признаки опухолевой неоархитектоники, при наличии патологических сосудов в центральной зоне в контрольном объеме при цветовом доплеровском картировании и энергетическом кодировании оценивают их форму, количество, тип кровотока, интенсивность картирования и данные доплерометрии: тип кривой, скорость кровотока и показатели максимальной скоростей и индекса периферического сосудистого сопротивления, устанавливают, что наличие патологических низкорезистентных сосудистых спектров в центральной зоне рубца, имеющих специфический рисунок, характеризующийся сосудами неправильной извитой формы с артерио-артериальными, артериовенозными анастамозами, свидетельствует о продолженном росте опухоли либо рецидиве опухоли.

Полученные результаты ультразвукового исследования позволяют произвести раннюю доклиническую диагностику рецидивов и диктуют необходимость назначения последующего своевременного лечения (внутриполостная, дистанционная гамма-терапия).

Изобретение “Способ ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища” является новым, так как оно не известно из уровня медицины в области ультразвуковой диагностики в онкологии.

Новизна изобретения заключается в том, что у больных с верифицированными опухолями (РШМ, РТМ) после операции определяют качественные и количественные показатели гемодинамики во влагалищной культе с применением доплеровских методик и, если в процессе визуализации в центральной области рубца регистрируется патологическая гиперваскулярная, низкорезистентная ангиоархитектоника - это свидетельствует о наличии локального рецидива по рубцу либо продолженном опухолевом росте во влагалище. Полученные данные ультразвукового исследования позволяют определять неманифестированные ранние доклинические формы локальных рецидивов РШМ, РТМ, что позволит проводить своевременную лучевую терапию, улучшить результаты непосредственного и отдаленного комплексного лечения при данных локализациях в онкогинекологии.

Изобретение “Способ ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища” имеет изобретательский уровень, так как для специалиста, врача-онколога, явным образом не следует из уровня медицины ультразвуковых исследований в онкологии для диагностики ранних клинически неманифестированных форм локальных рецидивов во влагалищный рубец или продолженный опухолевый рост во влагалище после оперативного лечения РШМ, РТМ.

В отличие от известных способов ультразвуковой диагностики, предлагаемый нами способ диагностики рецидивов и продолженного роста (РШМ, РТМ) опухоли во влагалищный рубец при трансвагинальной доплерографии направлен на целевое выявление специфических критериев опухолевой неоангиархитектоники путем идентификации количественных и качественных показателей гемодинамики в культе влагалища и в медицинской литературе неизвестен. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным и позволяет точно выявить рецидив или продолженный рост опухоли во влагалищный рубец на доклиническом этапе.

Предлагаемый “Способ ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища” оригинален, не очевиден явным образом и не следует из уровня медицины прогнозирования эффективности лечения на основании гемодинамических качественных и количественных параметров патологической неоангиоархитектоники, не известен в доступных нам источниках информации ни в СНГ, ни в России, ни за рубежом.

Изобретение “Способ ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища” является промышленно применимым и может быть использован в здравоохранении, в медицинских учреждениях при диагностике рецидивов или продолженного роста опухолей рака шейки и рака тела матки во влагалищную культю после оперативного лечения, в частности в научно-исследовательских онкологических институтах и онкодиспансерах, диагностических центрах, оснащенных современным ультразвуковым оборудованием.

Способ выполняется следующим образом. У больных, прооперированных по поводу рака шейки или тела матки, производят трансвагинальное УЗИ в В-режиме, определяя топометрические показатели влагалищной культи по максимально удаленным точкам (ширина, длина, толщина, эхогенность, эхоструктура). Затем выполняют трансвагинальную ангиографию (ЦДК, ЭДК) влагалищной культи в стандартизированных режимах настройки аппарата в горизонтальных и поперечных срезах сканирования. При этом идентифицируют в латеральных отделах культи ветви влагалищного сплетения, а затем оценивают сосудистый рисунок в центральных зонах влагалищного рубца. При идентификации патологических сосудистых локусов в центральной зоне определяют качественные характеристики. При наличии в центральной зоне патологических сосудов в контрольном объеме при ЦДК и ЭДК оценивают их количество, форму, тип кровотока (артериальный, венозный, артериовенозный, артерио-артериальный) и данные доплерометрии (тип кривой, скорость кровотока и показатели максимальной, минимальной скоростей и индекса периферического сосудистого сопротивления). Данные ультразвуковой ангиографии сопоставляют с результатами послеоперационной морфологии опухоли и степенью инвазии опухоли. Устанавливают, что наличие патологических низкорезистентных сосудистых спектров в центральной зоне рубца, имеющих специфический рисунок, характеризующийся сосудами неправильной извитой формы с артерио-артериальными, артериовенозными анастамозами, свидетельствует о продолженном росте либо рецидиве опухоли во влагалищный рубец.

Способом ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища обследовано 32 больных. До начала УЗИ изучался протокол проведенной операции для идентификации даты и объема оперативного вмешательства, гистоструктуры опухоли и степени инвазии.

У всех женщин определяли топометрические показатели размеров влагалищного рубца, эхогенность и эхоструктуру при трансвагинальном доступе сканирования. Затем выполняли трансвагинальное цветовое доплеровское картирование и энергетическое кодирование культи влагалища. В норме размеры влагалищной культи в зависимости от объема оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей анатомического строения влагалища составляют: ширина от 1,0 до 3,0 см, толщина от 0,5 до 1,0 см, длина от 0,2 до 2,0 см. Эхогенность влагалищной культи изоэхогенна или умеренно снижена, эхоструктура однородная либо диффузно-неоднородная.

В латеральных отделах влагалищной культи идентифицируются ветви влагалищных артерий, расположенные симметрично, причем интенсивность контрастирования их может быть слабой либо умеренно выраженной. В центральной зоне влагалищной культи отсутствуют патологические сосудистые локусы. При наличии рецидива идентифицируются многочисленные патологические опухолевые сосуды неправильной формы с патологическими артерио-артериальными или артериовенозными анастамозами, регистрируются низкорезистентные индексы периферического сосудистого сопротивления в данных сосудистых аномальных коллекторах, возможно также появление высокоскоростных гемодинамических показателей во влагалищных артериях латеральных зон культи. Все данные признаки свидетельствуют о целевой идентификации опухолевой неоангиоархитектоники, что свидетельствует о наличии рецидива либо продолженного роста опухоли и необходимости проведения терапии. Кроме того, показатель интенсивности изображения (весь контрольный объем при ЭДК заполнен опухолевыми сосудами) свидетельствует об агрессивности процесса и необходимости подбора оптимальных режимов терапии. Ультразвуковое исследования является высокоинформативным, неинвазивным способом диагностики рецидивов РШМ, РТМ во влагалищную культю, позволяющим установить наличие ранних рецидивов при отсутствии клинической симптоматики.

Примеры конкретного клинического применения способа ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища.

Пример 1

Пациентка П., 1926 г. рождения. История болезни №14228/л.

Диагноз: рак тела матки T₂NxMo. Произведена типичная панглстерэктомия 04.08.99. Гистоанализ №5678-81 - высокодифференцированная аденокарцинома. Инвазия опухоли 12 мм.

Локальный статус через 6 месяцев после оперативного вмешательства: ткани влагалища чистые, послеоперационный рубец вагины сформирован, несколько деформирован. В правом углу участок гиперемии. На месте матки и придатков свободно. В параметральных пространствах клетчатка без инфильтрации.

28.01.00. При трансвагинальной сонографии в В-режиме лоцируется влагалищная культя размерами 2,0×0,58 см. Эхогенность влагалищного рубца умеренно снижена, эхоструктура - однородная. При цветовом доплеровском картировании (ЦДК) идентифицируются в латеральных отделах ветви влагалищных артерий без структурных изменений. Над культей регистрируются артефакты движений от петель кишечника. При энергетическом доплеровском кодировании (ЭДК) патологические сосудистые локусы не регистрируются - контрольный объем аваскулярного типа. Заключение: данных на локальный рецидив опухоли в культю влагалища не выявлено. Отсутствуют специфические целевые доплеровские критерии неоангеогенеза.

Произведено цитологическое исследование соскоба из подозрительного на рецидив участка послеоперационного рубца. Цитологический анализ №12365 от 30.01. Кровь, клетки плоского эпителия. Хроническое воспаление. Атипичные злокачественные клетки не обнаружены.

Таким образом, в данном клиническом примере данные ультразвукового исследования совпадают с результатами морфологического анализа об отсутствии рецидива в культе влагалища.

Пример 2

Больная С., 1950 г. рождения. История болезни №14271/н. Диагноз - рак тела матки T₂NxMo.

12.02.01 произведена операция: экстирпация матки с придатками. Гистоанализ №1104-12 - умеренно дифференцированная аденокарцинома, инвазия опухоли в пределах 11 мм.

Локальный статус при явке на контрольный осмотр 08.10.01. Влагалище конически сужено, нормальной окраски. Послеоперационный влагалищный рубец сформирован, ткани мягкие. На месте матки и придатков свободно. В параметральный пространствах инфильтрации клетчатки не имеется.

08.10.01. При трансвагинальной сонографии в В-режиме лоцируется влагалищный рубец размерами 1,8×2,0 см. Эхогенность пониженная, эхоструктура неоднородная. При ЦДК определяются множественные сосудистые компоненты, расположенные на всем протяжении в заданном контрольном объеме. При ЭДК идентифицируются сосуды неправильной формы конгломератного типа, расположенные в центральной зоне влагалищного рубца. При доплерометрии патологических сосудистых локусов регистрируется низкорезистентный артериальный кровоток в культе влагалища. Заключение - признаки локального рецидива в культе влагалища.

Учитывая данные ультразвукового исследования, произведено цитологическое исследование соскоба тканей послеоперационного рубца. Цитологическое исследование №5426 от 11.10.01 - обнаружены клетки аденокарциномы.

Таким образом, в представленном клиническом случае результаты проведенного ультразвукового исследования насторожили клинициста и дали возможность своевременной диагностики рецидива в культе влагалища при отсутствии клинических данных о его наличии.

Пример 3

Больная К., 1942 г.р. История болезни №12423/н.

Диагноз - рак шейки матки T₂NxMo, эндофитная форма, вагинально-параметральный вариант.

29.01.01 произведена операция Вертгейма. Гистоанализ №21367-75 - плоскоклеточный рак без ороговения, инвазия 3 мм, на отдельных участках до 5-6 мм. В лимфоузлах метастазов опухоли не обнаружено.

Локальный статус при контрольной явке через 6 месяцев 18.07.01. Влагалище свободное. Послеоперационный рубец сформирован, имеется некоторая его деформация, ткани мягкие. На месте матки и придатков свободно. В параметральных пространствах свободно.

18.07.01. При трансвагинальной сонографии в В-режиме лоцируется культя влагалища размерами 3,14×2,03 см. Эхогенность снижена, эхоструктура неоднородная, контуры неровные. При ЦДК визуализируются множественные патологические сосудистые локусы в центральной зоне гиперинтенсивного типа. При ЭДК определяются сосуды неправильной формы конгломератного типа с патологическими артерио-артериальными анастомозами, шунтирующим кровотоком. Доплерометрические параметры гемодинамики в данных сосудах регистрируют низкорезистентный индекс периферического сосудистого сопротивления, разноамплитудная псевдопульсация. Заключение: присутствуют многокомпонентные целевые признаки неоангиоархитектоники, что свидетельствует о рецидиве злокачественной опухоли в культе влагалища.

Цитологическое исследование соскоба с послеоперационного рубца №46771 от 18.07.01: кровь, клетки плоского эпителии с дискариозом отдельных клеток. Хроническое воспаление. Атипичных клеток не обнаружено.

Рекомендовано динамическое наблюдение и противовоспалительное лечение.

Локальный статус при явке 10.10.01: влагалище свободно, имеются скудные сукровичные выделения. Послеоперационный рубец сформирован, деформирован, уплотнен, участки гиперемии. Произведено цитологическое исследование соскоба послеоперационного рубца №72384 от 11.10.01, обнаружены клетки плоскоклеточного рака. Клинический диагноз - рецидив рака в культе влагалища.

Таким образом, в этом представленном клиническом случае данные ультразвукового исследования опережали клиническую и морфологическую верификацию рецидива злокачественного процесса.

Технико-экономическая эффективность способа ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища заключается в том, что на основе ультразвуковой оценки параметров культи влагалища осуществляют раннюю диагностику продолжения опухолевого роста, локальных рецидивов во влагалищной культе после операции по поводу рака эндометрия и шейки матки. Полученные прогностические факторы диктуют необходимость назначения последующего своевременного лечения, способствуют индивидуализации терапии.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища. Проводят топометрию культи влагалища по максимально удаленным точкам в горизонтальной и вертикальной проекциях при трансвагинальном сканировании в В-режиме и трансвагинальную доплерографию в режиме цветового картирования и энергетического кодирования. Оценивают сосудистый рисунок в центральной зоне влагалищного рубца и при идентификации патологических сосудистых локусов в ней определяют качественные характеристики кровотока и при наличии патологических сосудов в центральной зоне рубца оценивают их форму, тип кровотока, интенсивность картирования и данные доплерометрии: тип кривой, скорость кровотока, показатели максимальной, минимальной скоростей и периферическое сосудистое сопротивление, и если устанавливают наличие патологических низкорезистентных сосудистых спектров, имеющих рисунок, характеризующийся сосудами неправильной извитой формы с артерио-артериальными, артериовенозными анастомозами, то диагностируют рецидив опухоли во влагалищный рубец. Способ позволяет повысить эффективность ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища.

Способ ультразвуковой диагностики рецидива опухоли в культе влагалища, включающий топометрию культи влагалища при трансвагинальном сканировании в В-режиме и трансвагинальную доплерографию в режиме цветового картирования и энергетического кодирования, отличающийся тем, что топометрию проводят по максимально удаленным точкам в горизонтальной и вертикальной проекциях, оценивают сосудистый рисунок в центральной зоне влагалищного рубца и при идентификации патологических сосудистых локусов в ней определяют качественные характеристики кровотока и при наличии патологических сосудов в центральной зоне рубца оценивают их форму, тип кровотока, интенсивность картирования и данные доплерометрии: тип кривой, скорость кровотока, показатели максимальной, минимальной скоростей и периферическое сосудистое сопротивление, и если устанавливают наличие патологических низкорезистентных сосудистых спектров, имеющих рисунок, характеризующийся сосудами неправильной извитой формы с артериоартериальными, артериовенозными анастомозами, то диагностируют рецидив опухоли во влагалищный рубец.