СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РЕЗИДУАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ К ХИМИОТЕРАПИИ Российский патент 2004 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковым исследованиям в онкологии, и может быть использовано при ультразвуковой диагностике резидуальных злокачественных опухолей яичников для определения индивидуальной чувствительности к проводимой терапии, выбора адекватной тактики лечения.

Известно, что среди гинекологических заболеваний рак яичников является одним из самых тяжелых заболеваний. В последние годы отмечен рост заболеваемости раком яичников, который выходит на первое место в структуре смертности среди онкогинекологических больных (см. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии. М., 2000 г. С.535-537). Следует подчеркнуть, что у 20-30% больных, имеющих локализованную форму злокачественной опухоли яичников, несмотря на радикальное хирургическое лечение возникают рецидивы и метастазы опухоли. Кроме того, преобладание 3-4 стадии заболевания предполагает возможность выполнения нерадикального оперативного вмешательства и наличие резидуальных опухолей, требующих проведение последующей химиотерапии. Результаты эффективности проводимой химиотерапии у пациенток данных групп требуют динамической объективизации результатов.

Известно, что ультразвуковое исследование (УЗИ) является важным и безопасным методом в диагностике объемных новообразований в онкогинекологии (см. Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Новикова Т.И. Допплерографическая диагностика рака яичников. Качественные и количественные критерии // Ж. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. №1, 2000 г., с.67-71). Тем не менее, данный метод имеет определенные ограничения в первичной и дифференциальной диагностике при наличии рака яичников из-за особенностей физических свойств ультразвука и клинических проявлений опухолей данной локализации. Так, визуализация усложняется при асцитной форме рака яичников вследствие наличия свободной жидкости в брюшной полости и проекции органов малого таза, инфильтрации петель кишечника, диссеминации по париетальной и висцеральной брюшине и уплотненной деформации большого сальника. Также затруднительна диагностика инфильтративных форм рака яичников, когда яичники топометрически не изменены.

Известно, что в настоящее время наиболее целесообразным является комплексный подход ультразвукового исследования в первичной и дифференциальной диагностике рака яичников (см. Reles A. et al. Transvaginal color doppler in preoperative assessment of adnexal masses // J. Clin.Ultrasoung, 25:217-225, 1997). Это ультразвуковое исследование выбрано нами в качестве прототипа. Исследование включало трансабдоминальное УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления степени распространенности опухолевого процесса (наличие асцита, забрюшинных лимфоузлов, очаговых изменений паренхимы печени, метастатического поражения большого сальника). Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза при тугом наполнении мочевого пузыря, трансвагинальная сонография, допплерография, допплерометрия выполняются с целью выявления локализации опухолей яичников, ее размеров, особенностей васкуляризации, взаиморасположения к смежным органам и магистральным сосудистым коллекторам.

Однако широко представленных клинических данных, посвященных динамической ультразвуковой объективизации результатов лечения на различных этапах терапии злокачественных новообразований яичников и резидуальных опухолей после оперативного вмешательства, к сожалению, нам не встречалось ни в клинической практике, ни в литературе.

Целью изобретения является оценка динамики изменений размеров, структуры и ангиоархитектоники резидуальных опухолей яичников под воздействием различных видов противоопухолевой терапии после оперативного лечения.

Поставленная цель достигается тем, что до операции выполняют комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления степени распространенности процесса. Затем производят трансабдоминальное УЗИ органов малого таза по традиционной методике с тугим наполнением мочевого пузыря. Выявляют локализацию, размеры, структуру опухоли(ей) яичника(ов), взаиморасположения к смежным органам малого таза. Далее осуществляют допплерографию, допплерометрию при трансабдоминальном доступе сканирования для уточнения особенностей магистральной гемодинамики и опухолевой ангиоархитектоники. После опорожнения мочевого пузыря выполняются трансвагинальная эхография в В-режиме, допплерография, допплерометрия с применением стандартизированных допплеровских параметров настройки аппарата (PRF 600-1000 кГц, filtr media-hight). Далее, в отличие от известного метода исследования, во время проведения операции, устанавливают для каждой больной индивидуальные зоны резидуальных опухолей и на разных этапах противоопухолевой химиотерапии после операции производят ультразвуковой комплексный мониторинг в том же объеме, что и до операции, дополняют его прицельной, топической топометрией резидуальных опухолей по максимально удаленным точкам в двух проекциях. Сопоставляют с результатами предыдущих УЗИ протоколов; по данным ультразвуковых исследований устанавливают резистентность опухолей к проводимой химиотерапии. При увеличении размеров резидуальных опухолей, изменении сосудистой ангиоархитектоники по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу с увеличением количества опухолевых сосудов в контрольном объеме при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) и энергетическом кодировании (ЭДК) выявляют признаки распространенности вторичных метастатичесикх изменений, или состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства остаются стабильными, далее устанавливают чувствительность опухолевого процесса к проводимой химиотерапии: при уменьшении размеров либо полной регрессии резидуальных опухолей, изменение эхогенности опухолей от солидно-кистозных до изоэхогенных, при стабильном сонографическом статусе органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гипова-скуляризации либо деваскуляризации опухолей при ЦДК и ЭДК; неблагоприятный прогноз требует продолжения химиотерапии либо изменения вида лечения, благоприятный прогноз требует динамического ультразвукового скрининга для выявления рецидивов и метастазов.

Изобретение “Способ ультразвуковой диагностики индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к проводимой терапии” является новым, так как оно не известно из уровня медицины в области ультразвукового исследования в онкологии.

Новизна изобретения заключается в том, что производится интраоперационная идентификация резидуальных опухолей яичников с регистрацией данных в протокол операции. Затем на разных этапах противоопухолевого лечения проводят ультразвуковой мониторинг полного объема с прицельной топической динамической оценкой параметров неоангиоархитектоники в резидуальных опухолях яичников при стандартизации допплеровских режимов, сопоставляя с данными предыдущих протоколов УЗИ. В результате устанавливают резистентность либо чувствительность опухолевого процесса к проводимой терапии, что способствует своевременной коррекции проводимого лечения. И если в процессе проведения оптимальных стандартных схем химиотерапии выявляются увеличение размеров резидуальных опухолей сохранение либо изменение анхиоархитектоники резидуальных опухолей по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу при ЦЦК и ЭДК, устанавливают неблагоприятное течение заболевания, отсутствие индивидуальной чувствительности опухоли к проводимой химиотерапии, что диктует необходимость кардинального изменения схемы химиотерапии либо назначение нестандартной химиотерапии.

Положительные результаты и чувствительность опухолей к проводимой терапии включают совокупность локальных опухолевых характеристик: уменьшение размеров либо полная регрессия резидуальных опухолей, изменение эхогенности опухолей от солидно-кистозных до кистозных и изоэхогенных, стабильный сонографический статус органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гиповаскулиризация либо деваскуляризация опухолей при ЦДК и ЭДК после стандартного курса химиотерапии.

Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для врача-онкогинеколога, специалиста УЗИ, явным образом не следует из уровня развития медицины в области УЗИ в онкологии - ультразвуковой диагностики в определении индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к проводимой противоопухолевой терапии.

Значение прицельного ультразвукового индивидуализированного исследования кровотока в резидуальных опухолях с точки зрения чувствительности и резистентности на разных этапах противоопухолевого лечения в медицинской литературе не рассматривалось.

Авторами разработан способ ультразвуковой диагностики определения индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников на разных этапах противоопухолевого лечения.

Таким образом, предполагаемое изобретение является новым, не очевидным, не следует из уровня современной медицины, не известно в мировой медицинской литературе, ни в СНГ, ни в России.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено в Здравоохранении, медицинских учреждениях, занимающихся УЗИ в онкогинекологии, НИИ-онкологических институтах, онкодиспансерах оснащенных необходимым современным оборудованием.

“Способ ультразвуковой диагностики индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к химиотерапии” выполняется следующим образом.

До операции выполняют комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления степени распространенности процесса. Затем производят трансабдоминальное УЗИ органов малого таза по традиционной методике с тугим наполнением мочевого пузыря. Выявляют локализацию, размеры, структуру опухоли(ей) яичника(ов), взаиморасположения к смежным органам малого таза. Далее осуществляют допплерографию, допплерометрию при трансабдоминальном доступе сканирования для уточнения особенностей магистральной гемодинамики и опухолевой ангиоархитектоники. После опорожнения мочевого пузыря выполнятся трансвагинальная эхография в В-режиме, допплерография, допплерометрия с применением стандартизированных допплеровских параметров настройки аппарата (PRF 600-1000 КГц, filtr media-hight). Результаты исследований архивируются в протокол.

Далее, во время проведения операции, совместно с онкогинекологом и специалистом УЗИ, интраоперационно, устанавливаются для каждой больной индивидуальные зоны резидуальных опухолей, требующих динамической объективизации результатов при последующей химиотерапии. Результаты данных интраоперационных исследований архивируются в протоколе операции.

После этого на разных этапах противоопухолевой химиотерапии производят ультразвуковой комплексный мониторинг в том же объеме, что и до операции, дополняя прицельной топической объективизацией состояния резидуальных опухолей яичников. Топометрию резидуальных опухолей производят по максимально удаленным точкам в двух проекциях. Оценивают эхогенность, эхо-структуру, интенсивность васкуляризации по количеству цветовых локусов при ЦДК и ЭДК (гиперваскулярного, изоваскулярного, гиповаскулярного и аваскулярного типов) и тип кровоснабжения (периферический, центральный, смешанный). Результаты вносятся в протокол эхографии. На этапах противоопухолевой терапии обязательным является сопоставление УЗИ с результатами предыдущих ультразвуковых протоколов.

Данные динамических ультразвуковых исследований оценивают по критериям ВОЗ: 1) положительная динамика, 2) без динамики, 3) отрицательная динамика.

Устанавливают, что если в результате проведенной стандартной терапии выявлена отрицательная динамика: увеличение размеров резидуальных опухолей, изменение сосудистой ангиоархитектоники по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу с увеличением количества опухолевых сосудов в контрольном объеме при ЦДК и ЭДК, при этом состояние органов брюшной полости остается стабильным либо выявляются признаки распространенности вторичных метастатических изменений: очаговое поражение паренхимы печени, асцит, метастатические изменения большого сальника, узлы в заднем своде, то идентифицируют резистентность опухолей к проводимой терапии. В данном неблагоприятном клиническом варианте требуется коррекция стандартной химиотерапии либо нестандартное противоопухолевое химиотерапевтическое воздействие и последующий ультразвуковой мониторинг.

Если же в результате проведенной стандартной химиотерапии состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства не изменяются и размеры, ангиоархитектоника резидуальных опухолей при ЦДК и ЭДК остаются стабильными, устанавливают резистентность опухолей к проводимой химиотерапии. Данные УЗИ оценивают без динамики, что диктует необходимость проведения дальнейшей химиотерапии либо изменения схемы противоопухолевого воздействия и ультразвуковой мониторинг оценки эффективности лечения.

Положительные результаты и чувствительность опухолей к проводимой терапии включают совокупность локальных опухолевых характеристик: уменьшение размеров либо полная регрессия резидуальных опухолей, изменение эхогенности опухолей от солидно-кистозных до кистозных и изоэхогенных, стабильный сонографический статус органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гиповаскулиризация либо деваскуляризация опухолей при ЦДК и ЭДК после стандартного курса химиотерапии. В данных клинических наблюдениях прогноз благоприятный, но требуется динамический ультразвуковой скрининг для своевременного выявления рецидивов и распространенности заболевания на этапах профилактических либо очередных курсах химиотерапии.

Пример конкретного применения “Способа ультразвуковой диагностики индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к химиотерапии” на больной.

Больная П. (1948 г.р.). История болезни №2013/N.

Поступила в отделение онкогинекологии клиники РНИОИ 18.02.2001г. с диагнозом: c-r ovarii, st.4, rp. 2.

Объективный статус: Состояние больной тяжелое, живот увеличен в объеме за счет асцита, метастазы в большой сальник. При бимануальном осмотре: шейка матки в зеркалах не выводится, матка не увеличена, пальпация затруднена из-за асцита. На месте матки, придатков плотное образование, конгломерат с опухолевидно измененными яичниками с кистозными компонентами.

Протокол операции от 20.02.01. При ревизии эвакуировано около 5 литров жидкости. В брюшной полости опухолевый конгломерат, состоящий из большого сальника, укороченного, который прорастает петли толстого кишечника, поперечно-ободочную кишку, брыжейку толстой кишки. Произведена частичная ревизия большого сальника. В малом тазу опухолевый конгломерат, состоящий из тела матки и опухолей яичников, с признаками некротических изменений, сигмовидной кишки. Произведено частичное удаление опухолей придатков. Тело матки и резидуальные опухолевые массы придатков нерезектабельны. Зона придатков дренирована полихлорвиниловой трубкой. Брюшная полость дренирована микроирригаторами. Интраоперационно, совместно оперирующим онкогинекологом и специалистом УЗИ определены зоны резидуальных опухолей яичников, расположенные билатерально от матки, тело матки в конгломерате с опухолями. Размеры матки с придатками по максимально удаленным точкам составляли 13,0 на 8,0 см, что подтверждалось при УЗИ через 1 нед. после операции (Фиг.1) (УЗИ №757 от 28.02.01).

Г.А. 596255-8 серозная папиллярная низкодифференцированная аденокарцинома.

Г.А. 596259260 в большом сальнике метастазы папиллярной низкодифференцированной аденокарциномы.

Больная получала в дальнейшем послеоперационном периоде внутривенную и внутрибрюшинную химиотерапию препаратами таксотера и платины (7 курсов). Ультразвуковой мониторинг осуществлялся после каждого курса XT в объеме ТАСГ органов малого таза и забрюшинного пространства, и ТВСГ, ДГ. Состояние органов брюшной полости оставалось стабильным, без очаговых изменений и признаков диссеминации по брюшине.

26.03.01. УЗИ №1136. Отмечается незначительное уменьшение размеров конгломерата матки с резидуальными опухолями (11,2 на 7,0 см), матка отдельно не контурируется, при ЦДК и ЭДК гиперинтенсивная патологическая ангиоархитектоника конгломератного типа с инфильтрацией латеральных стенок матки с 2-х сторон в проекции резидуальных опухолей (Фиг.2). Патологическая сосудистая сеть с артерио-венозными анастамозами с преобладанием в резидуальных опухолях неагиоархитектоники артериального смешанного строения (Фиг.3).

7.05.01. УЗИ №1975. Размеры конгломерата матки с резидуальными опухолями уменьшились до 10,0 на 6,0 см (Фиг.4), однако сохраняется патологическая гиперваскулярная ангиоархитектоника (Фиг.5) в билатеральных отделах тела матки в области резидуальных опухолей.

29.05.01. УЗИ №1981. Матка контурирется отдельно, размерами 5,0·5,0·3,4 см. В проекции придатков слева патологические опухолевые структуры не определены, в области придатков справа и ретроцервикальной области сохраняется резидуальная опухоль размерами 4,33 на 2,88 см. При ЦДК и ЭДК деваскуляризация зоны левых придатков резидуальная опухоль не идентифицируется, в резидуальной опухоли справа гипоинтенсивная периферическая ангиоархитектоника (Фиг.6).

22.08.01. УЗИ №3246. Тело матки с четкими контурами, не увеличено (Фиг.7). Проекция придатков слева без патологических образований, патологическая ангиоархитектоника не регистрируется. В зоне правых придатков и ретроцервикальной области резидуальная опухоль уменьшилась в размерах: 3,0·2,18 см, структура изоэхогенная, при ЦДК и ЭДК деваскуляризация остаточной резидуальной опухоли в проекции придатков справа (Фиг.8).

При УЗИ от 21.11.01. №4342 и 23.01.02. патологических новообразований в проекции придатков не выявлено (Фиг.9). Резидуальная опухоль в проекции придатков справа представлена участком изоэхогенной плотности аваскулярного строения при ЦДК и ЭДК, по периферии ветви микроартериальных коллекторов маточной артерии (Фиг.10, 11).

Таким образом, в данном клиническом примере установлена чувствительность резидуальных опухолей к проводимой терапии с выраженным положительным эффектом через 3 мес после операции и в дальнейшем, что явно видно из представленных клинических УЗИ. При этом отмечено, что на первых этапах XT констатируется незначительное уменьшение размеров конгломерата матки с резидуальными опухолями, однако очевидная положительная динамика наступает лишь при изменении патологической ангиоархитектоники в резидуальных опухолях от гиперинтенсивного до изоинтенсивного кровотока с гиповаскуляризацией и аваскуляризацией, в результате чего произошла практически полная регрессия резидуальных опухолей яичников. Следовательно, проводимая терапия адекватна, резидуальные опухоли чувствительны к данному воздействию.

Технико-экономическая эффективность “Способа ультразвуковой диагностики индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к химиотерапии” заключается в том, что прицельное ультразвуковое индивидуализированное исследование кровотока в резидуальных опухолях, с точки зрения чувствительности и резистентности, на разных этапах противоопухолевого лечения способствует своевременной коррекции проводимого лечения.

Неблагоприятное течение заболевания, отсутствие индивидуальной чувствительности опухоли к проводимой химиотерапии требуют кардинального изменения схемы химиотерапии либо нестандартных методов лечения. Положительные результаты лечения, чувствительность опухоли к проводимой химиотерапии требует динамический ультразвуковой скрининг для своевременного выявления рецидивов и метастазов, распространенности заболевания на этапах профилактических либо очередных курсах полихимиотерапии.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для диагностики индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников (РОЯ) к химиотерапии (XT). До операции выполняют комплексное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ОБП и ЗБП). Проводят трансабдоминальное (ТА) УЗИ органов малого таза (ОМТ). Выявляют локализацию, размеры, структуру РОЯ, расположение к смежным ОМТ. Выполняют допплерографию (ДГ), допплерометрию (ДМ) при ТА доступе, уточняя особенности магистральной гемодинамики и опухолевой ан-гиоархитектоники. После опорожнения мочевого пузыря - трансвагинальную эхографию в В-режиме, ДГ, ДМ. Интраоперационно выявляют индивидуальные зоны РОЯ. На разных этапах XT производят УЗИ в дооперационном объеме, прицельную топическую объективизацию состояния РОЯ. По количеству цветовых лоскутов при цветовом допплеровском картировании и энергетическом кодировании оценивают эхогенность (ЭГ), эхо-структуру, интенсивность васкуляризации. Сопоставляют с предыдущими УЗИ-протоколами. При гипо- или деваскуляризации опухолей, уменьшении размеров или полной регрессии РОЯ, стабильном сонографическом статусе ОБП и ЗБП, наличии изменения ЭГ опухолей от солидно-кистозных до кистозных и изоЭГ, диагностируют чувствительность опухолей к проводимой XT. Способ позволяет повысить эффективность диагностики индивидуальной чувствительности РОЯ к XT. 11 ил.

Способ диагностики индивидуальной чувствительности резидуальных опухолей яичников к химиотерапии, отличающийся тем, что до операции выполняют комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, затем проводят трансабдоминальное УЗИ органов малого таза, выявляют локализацию, размеры, структуру опухолей яичников, взаиморасположение к смежным органам малого таза, далее осуществляют доплерографию, доплерометрию при трансабдоминальном доступе сканирования, уточняют особенности магистральной гемодинамики и опухолевой ангиоархитектоники, после опорожнения мочевого пузыря выполняют трансвагинальную эхографию в В-режиме, доплерографию, доплерометрию в стандартизированных режимах, далее интраоперационно для каждой больной устанавливают индивидуальные зоны резидуальных опухолей, затем на разных этапах противоопухолевой химиотерапии производят ультразвуковой комплексный мониторинг в том же объеме, что и до операции, дополняя прицельной топической объективизацией состояния резидуальных опухолей, по количеству цветовых лоскутов при цветовом доплеровском картировании (ЦДК) и энергетическом кодировании (ЭДК) оценивают эхогенность, эхо-структуру, интенсивность васкуляризации, проводят сопоставление с результатами предыдущих УЗИ протоколов и при наблюдении гипо- или деваскуляризации опухолей, уменьшении размеров, либо полной регрессии резидуальных опухолей, стабильном сонографическом статусе органов брюшной полости и забрюшинного пространства и наличии изменения эхогенности опухолей от солидно-кистозных до кистозных и изоэхогенных, то диагностируют чувствительность опухолей к проводимой химиотерапии.