СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА ТРОМБОФИЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Российский патент 2004 года по МПК A61B10/00 

Описание изобретения

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к гемостазиологическим аспектам в гинекологии, и предусматривает создание способа прогноза развития тромбофилических осложнений у пациенток гинекологического профиля на модели применения заместительной гормонотерапии как провоцирующего фактора.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ), используемая для лечения менопаузального синдрома, несет определенный риск развития тромбоэмболических осложнений. Это связано с вазодилатирующим эффектом эстрогенов, приводящим к снижению посткапиллярной резистентности, увеличению емкости венозного русла и возникновению предпосылок к венозному стазу и тромбозу (Betgevdorf G. et al., 1997; Grodstein F. et al., 1996; Daly E. et al., 1996).

В практике на настоящий момент противопоказания к проведению ЗГТ в аспекте тромбофилических состояний носят описательный характер и не дают четкого представления о степени риска развития осложнений у каждой пациентки. Это затрудняет принятие индивидуального решения при анализе риска и пользы терапии.

Уровень техники

Аналоги изобретения. Современные системы оценки риска тромбофилий можно классифицировать на основании методов, лежащих в их основе, следующим образом:

1. Методы, базирующиеся на основе оценки анамнестических факторов риска;

2. Методы математического моделирования тромбофилий на основании лабораторных показателей системы гемостаза;

3. Балльные системы оценки, основанные на сборе объективных клинических и лабораторных данных.

К первой группе методов относятся широко описанные в отечественной и зарубежной литературе универсальные факторы риска тромбофилий. Со времен Р. Вирхова (1910 г.) хорошо известно, что тромбообразование в живом организме имеет место при наличии трех условий: замедлении кровотока, повреждении сосудистой стенки и склонности самой крови к свертыванию. Повреждения стенки сосудов могут быть как структурные (травма, иммунные реакции при диффузных болезнях соединительной ткани, атеросклероз), так и функциональные (опухоли, сахарный диабет, гипертония, ожирение), что описано в работах Блауда В.П. и соавт., 1987; Мачабелли М.С., 1983; Кузника Б.И., Михайлова В.Д., 1983; Бокарева И.Н., 1991; Heine H. et al., 1984 и пр. Нарушения циркуляции и замедление кровотока возникает при варикозной болезни, пороках сердца, тромбофилических состояниях в анамнезе (Макаров О.В., Озолиня Л.А., 1998; Sohn C. et al., 1991) и пр. Изменение функционального состояния системы гемостаза может быть врожденным (наследственные коагулопатии) и приобретенным (применение синтетических стероидов), на что указывается в работах З.С. Баркагана и соавт., 1996; Макацария А.Д. и соавт., 1992; Bolan C.D., Alving B.M., 1991; Demarmels-Biasiutti F., Lammle В., 1992; Liu H.W. et al., 1994. Следует подчеркнуть, что описанные выше методы, строго говоря, не являются методами прогноза и дают лишь вероятностную оценку риска развития тромбофилий, не уточняя степень риска.

Вторая группа методов, основанная на математическом анализе и моделировании лабораторных данных, представляет собой комплекс решающих правил прогноза развития тромбофилий. Наиболее современные методы прогноза включают алгоритм "Агрегатное состояние крови" (Ройтман Е.В. и соавт., 1997), определение гемостатического потенциала (Ройтман Е.В. и соавт., 1998), прогноз развития коагулопатий с выделением трех степеней внутрисосудистого свертывания крови (Margongiu F., Mamusa A.M. et al., 1998), программно-алгоритмическое обеспечение анализа системы гемостаза (Курочкина А.И., Титова М.И., 1986; Ардаматский Н.С., 1996; Карпищенко А.И., 1999), прогноз развития акушерских коагулопатий (Юрченко Л.Н., 1992; Якубович О.И., 1999; Царегородцева Н.А., 2002), прогнозирование развития ДВС-синдрома (Крашутский В.В., 1995) и пр. Описанные методы ориентированы сугубо на лабораторные показатели и не учитывают развития клинической ситуации. Еще одним недостатком их использования в практической медицине является достаточно трудоемкий процесс расчета функции прогноза, требующий, как правило, специального компьютерного оснащения на рабочем месте врача.

Третья группа методов использует балльную систему оценки состояния больного (SAPS, 1984; АРРАСНЕ I, II, III, 1981; SOFA, 1991; МРМ, 1985; Глазго, 1974; В.В. Чаленко, 1998; ACCP/SCCM 1992 и др.). Сравнительная оценка балльных систем, проведенная Lemeshow и соавт. (1987), выявила близость этих систем по прогностической значимости. Методы учитывают клинические и лабораторные показатели больного, не требуют сложных математических расчетов, удобны для практической медицины. В то же время используемые в клинической практике балльные системы оценки ориентированы на констатацию фактического состояния пациентки и не несут информацию о степени риска развития осложнений.

Прототипом изобретения явилась прогностическая шкала оценки риска развития ишемической болезни сердца (Палда В.А., Детски А.С., 1999). Шкала основывается на определении уровня доказательности параклинических параметров, разделяя пациентов на группы среднего, высокого и низкого риска. Шкала широко применяется в клинике интенсивной терапии, но не предназначена для использования у пациенток гинекологического профиля. С другой стороны, шкала не позволяет прогнозировать развитие тромбофилических осложнений и ориентирована на параклинические показатели, что определяет, в известной мере, статическую оценку состояния системы. В доступной литературе нам не встретились методы балльной оценки риска развития тромбофилий у больных гинекологического профиля, получавших гормональную терапию с заместительной целью.

Сущность изобретения

Цель изобретения заключается в создании способа балльной оценки степени риска развития тромботических осложнений у пациенток гинекологического профиля на модели провоцирующего фактора заместительной гормонотерапии в помощью скринингового исследования универсальных факторов риска тромбофилий.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят анамнестическое и клинико-лабораторное исследование пациентки для выявления следующих данных:

1. Наличие пороков сердца (активный расспрос, аускультация сердца; фонокардиографическое и эхокардиографическое исследование - по показаниям);

2. Наличие ишемической болезни сердца (ИБС) (выяснение жалоб, активный расспрос; консультация кардиологом по показаниям);

3. Тромбофилии в анамнезе (активный распрос);

4. Наследственные коагулопатии (активный расспрос; обследование и консультация гематологом по показаниям);

5. Варикозная болезнь (активный расспрос, общий осмотр; консультация сосудистым хирургом по показаниям);

6. Ожирение (измеряют рост и вес; подсчитывают индекс массы тела (ИМТ): ИМТ=Масса тела, кг/(рост, м)². При ИМТ больше 25 кг/м² имеет место ожирение);

7. Гипертоническая болезнь (ГБ) в сочетании с инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД) (активный расспрос, измерение уровня артериального давления производят с помощью аппарата Рива-Роччи в мм рт.ст. на правой руке в положении сидя; исследование уровня глюкозы крови производят глюкозооксидазным и ортотолуидиновым методом, натощак в утреннее время путем забора периферической капиллярной крови; проведение пробы с пищевой нагрузкой глюкозой (Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995), а также консультация эндокринолога и терапевта по показаниям);

8. Опухоли (жалобы, активный расспрос, общий и гинекологический осмотр; УЗИ брюшной полости, молочных желез, щитовидной железы и органов малого таза по показаниям);

9. Диффузные заболевания соединительной ткани (активный расспрос; обследование и консультация ревматологом по показаниям);

10. Травмы, переломы костей с длительной иммобилизацией в течение последнего года (активный расспрос);

11. Прием синтетических стероидов в течение последних 6 месяцев (активный расспрос).

После математической обработки полученных в ходе исследования данных методом дискриминантного анализа с использованием пакета прикладных компьютерных программ "Statgraphics", "Квазар" и "Квазар плюс" (государственный номер регистрации Фонда алгоритмов и программ №П006903), приведения функции прогноза к нулю и преобразования коэффициентов информативности получена шкала оценки степени риска тромбофилий при использовании заместительной гормональной терапии. Шкала имеет следующий вид (см. таблицу).

После обследования женщины врач подсчитывает общее количество набранных баллов и делает соответствующее заключение о степени риска тромбофилических осложнений при проведении заместительной гормональной терапии у данной пациентки.

С учетом центров группировки дискриминантной функции прогноза тромбофилий выделены следующие балльные критерии степени риска:

низкая степень риска - до 10 баллов;

средняя степень риска - от 11 до 20 баллов;

высокая степень риска - свыше 20 баллов.

При низком риске осложнений проведение ЗГТ не противопоказано. При средней степени риска требуется мониторинг показателей гемостаза, проведение ЗГТ возможно в сочетании с системной энзимотерапией, дезагрегантами и антитромбоксантами. При высоком риске осложнений проведение ЗГТ противопоказано.

Пример 1. Бухман Татьяна Михайловна, 42 года, история болезни №7105 за 2001 год. Обратилась в клинику с жалобами на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев, частые приливы жара, потливость, раздражительность, плаксивость, диспареунию и снижение либидо. Соматически страдает варикозным расширением вен нижних конечностей, хр. холециститом, хр. колитом, узловым зобом. Гинекологические заболевания: миома матки небольших размеров. После комплексного обследования и консультации терапевтом, эндокринологом, сосудистым хирургом и гемостазиологом проведена оценка степени риска тромбофилических осложнений ЗГТ. Она составила 12 баллов. Таким образом, имеет место средняя степень риска осложнений. Учитывая молодой возраст пациентки, назначена комбинированная заместительная гормонотерапия препаратом Фемостон® (Solvay Pharma) в сочетании с курсами системной энзимотерапии, дезагрегантов и венотоников. Пациентка наблюдается в течение более полутора лет. За это время полностью купированы вегетативные и психо-эмоциональные проявления менопаузального синдрома, восстановлен ритм менструаций, нормализовались отношения в семье. Тромбофилических и иных осложнений за время наблюдения не отмечалось.

Пример 2. Автющенко Зоя Степановна, 54 года, история болезни №7392 за 2002 год. Поступила в гинекологическую клинику с жалобами на головные боли, нарушение сна, выраженную дисфорию, плаксивость, раздражительность, приливы жара, стрессовую инконтененцию. Менопауза - в течение 4 лет. Соматически страдает гипертонической болезнью II стадии в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе, ожирением II степени, варикозным расширением вен нижних конечностей, хр. холециститом, хр. панкреатитом. В 1992 году выполнена операция Троянова-Тренделенбурга справа по поводу варикозного расширения вен правой нижней конечности II степени. Гинекологическую патологию отрицает. Четыре месяца назад по месту жительства назначена заместительная гормонотерапия препаратом Климонорм® (Sobering AG, Германия). Самочувствие улучшилось, однако в течение последнего месяца отмечает жалобы на тяжесть и отечность к вечеру в левой нижней конечности. При поступлении по данным гемостазиограммы имеет место структурная гиперкоагуляция, интенсификация внутрисосудистого микросвертывания крови, фибринолиз заторможен. После проведения дообследования, консультации терапевтом, гемостазиологом, эндокринологом, сосудистым хирургом проведена балльная оценка степени риска тромбофилических осложнений ЗГТ. Она составила 24 балла. Таким образом, у пациентки имеет место высокая степень риска осложнений, что подтвердилось развитием тромбофлебита вен левой голени на фоне терапии Климонормом®. Препарат ЗГТ был отменен, назначены лечение тромбофлебита, системная энзимотерапия, фитопрепараты из экстракта корневища цимицифуги для лечения менопаузальных нарушений, препараты экстракта травы зверобоя как анксиолитическое средство, гимнастика для укрепления мышц тазового дна. На контрольном обследовании через два месяца пациентка отмечает улучшение общего самочувствия, нормализацию сна и настроения, положительную динамику в удержании мочи, полное купирование жалоб со стороны нижней конечности. По данным гемостазиограммы - положительная динамика.

Таким образом, метод объективизирует оценку степени риска развития тромбозов при проведении заместительной гормональной терапии у пациенток гинекологического профиля и позволяет принять индивидуальное решение о возможности и целесообразности проведения терапии. Метод сочетает клиническую интерпретацию универсальных факторов риска тромбофилий, построение оригинального правила прогноза развития данного осложнения и математическое преобразование правила в более удобную для применения в клинической практике балльную систему оценок риска. Предложенный способ может быть использован врачами следующих специальностей: акушерами-гинекологами, эндокринологами, гемостазиологами, терапевтами.

Источники информаци

1. Баркаган З.С. Классификация гематогенных тромбофилий./ Клинико-лабораторная диагностика предтромбоза и тромботических состояний. - СПб. - 1991. - С. 5-15.

2. Блауда В.П., Деянов И.И. Тромбофилия или тромбогенное заболевание?// Клиническая медицина. - 1987. - №11. - С. 138-142.

3. Бокарев И.Н. Тромбофилические состояния и их клинические аспекты.// Клиническая медицина. - 1991. - №8. - C. 11-17.

4. Крашутский В.В. О новых принципах прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения ДВС-синдрома. // Военно-мед. журнал. - 1995. - №11. - С. 12-23.

5. Кузник Б.И., Михайлов В. Д., Альфонсов В.В. Тромбогеморрагический синдром в онкогинекологии. - Томск: 1983. - 168 С.

6. Курочкина А.И., Титова М.И., Шимкевич Л.Л. Программно-алгоритмическое обеспечение анализа системы гемостаза: Сборник. Программно-алгоритмическое обеспечение анализа данных в медико-биологических исследованиях. – Л.: Академия мед.наук. - 1986. - С. 80-94.

7. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. - М.: 1998. - 261 С.

8. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Диагностика предтромботического состояния в клинической практике.// Сов.мед. - 1982. - №6. - С. 56-60.

9. Мачабелли М.С. Сосудистая стенка как промежуточное звено в системе регуляции агрегатного состояния крови при реакции освобождения и реакции принуждения тканевых клеток.// Тезисы докладов 2-й Всесоюзной конференции "Поражение сосудистой стенки и гемостаз". - Минск. - 1983. - С. 233-235.

10. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика. Справочник для врачей. - СПб.: Гиппократ. - 1995. - 206 С.

11. Палда В.А., Детски А.С. Оценка риска развития ишемической болезни сердца при проведении некардиологических операций и способы его снижения // Международный журнал мед. практики. - 1999. - №4. - С. 51-56.

12. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Леонова С.Ф. Анализ нового метода расчета гемостатического потенциала и возможности его клинического использования (сообщение 2).// Клин. лаб. диагностика. - 1999. - №4. - С. 36-39.

13. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Зюляев Т.Т. и др. Использование алгоритма "агрегатное состояние крови" в поэтапной диагностике и коррекции нарушений свертывания и реологии крови. // Клин. лаб. диагностика. - 1997. - №12. - С. 36-40.

14. Ройтман Е.В., Дементьева И.И. Гемостатический потенциал крови: от понятия к расчету (сообщение 1).// Клин. лаб. диагностика. - 1999. - №3. - С. 18-20.

15. Ройтман Е.В., Перевертин К.А. Использование математического моделирования для изучения агрегатного состояния крови. Модель гемореологической кривой. // Гематол. и трансфузиол. - 1996. - Т. 41. - №3. - С. 36-40.

16. Царегородцева Н.А. Мониторинг системы гемостаза в прогнозировании коагулопатий при развивающейся беременности: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - М. - 2002. - С. 22.

17. Юрченко Л.Н. Система гемостаза и методы прогнозирования ее состояния при некоторых видах акушерской патологии: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - М. - 1992. - С. 22.

18. Betgevdorf G., Brendle В., Brekkvoldt M., Keller P.I., Kul H., Runnebaum В. Рекомендации по заместительной эстроген-гестагенной терапии в климактерическом периоде и в постменопаузе: Пер. с нем. - Киев: Лiкування та Дiагностика. - 1997.

19. Bolan C.D., Alving B.M. Reccurent venosus thrombosis and hypercoagulable states.//Am.Fam.Physican. - 1991. - Nov. - 44(5). - P. 1741-1751.

20. Daly E., Vassey M.P., Hawkins M.M., et al. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy.// Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 977-980.

21. Demarmels-Biasiutti F., Lammle B. Thrombophilieabklarung: Indication und Durchfuhrung.//Ther. Umsch. - 1992. - 43(12). - S. 850-858.

22. Grodstein F., Sampfer M.J., Goldhaber S.Z. et al. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women.// Lancet, - 1996. - Vol. 348. - P. 983-987.

23. Heine H., Norden C., Stepenauskas M. Thrombosis, arteriosclerosis and hypertonia.// Deutsch.Gesund-Z.Klin.Med. - 1984. - V 39. - №9. - S. 326-328.

24. Lemeshow S., Teres D., Avrunin J., Pastides H.// Ibid.-1987. - Vol. 15. - №8. - P. 715-722.

25. Liu H.W., Kwong Y.L., Bourke C., Lam C.K. et al. High incidence of thrombophilia detected in Chinese patients with venous thrombosis.// Thromb.Haemost. - 1994. - 71(4). - P. 416-419.

26. Marongiu F., Mamusa A.M., Dessaivi P. Fibrinogen levels and thrombin activity in various clinical condition.//Biochem.Biol.Funct., Gene Regul. and Express.:Prog. 8^th Int. Fibrinogene Workshop, Wilmarkee, Wise., 13-15 June, 1988. - Amsterdam. - P. 325-327.

27. Sohn С., Stolz W., von-Fournier D., Bastert G. Einfluss der Schwangerschaft und der Paritat auf das Beinvenensystem.// Zentralbl-Gynecol. - 1991. - Vol. 113(14). - S. 829-839.

Предложен способ оценки степени риска развития тромбофилических осложнений у пациенток гинекологического профиля при использовании заместительной гормональной терапии. Проводят анамнестическое и клиническое исследования, направленные на выявление у пациентки следующих универсальных факторов риска тромбофилий: пороков сердца, диффузных болезней соединительной ткани, ишемической болезни сердца, тромбофилий в анамнезе, наследственных коагулопатий, варикозной болезни, ожирения, гипертонической болезни в сочетании с инсулиннезависимым сахарным диабетом, опухолей, травм и операций с длительной иммобилизацией в течение последнего года, приема синтетических стероидов в течение более 6 месяцев. После обследования женщины врач подсчитывает общее количество набранных баллов и делает соответствующее заключение о степени риска тромбофилических осложнений при проведении заместительной гормональной терапии у данной пациентки. Если сумма баллов менее 10 - констатируют низкую степень риска, при сумме баллов от 11 до 20 судят о средней степени риска, а при сумме баллов более 20 диагностируют высокую степень риска тромбофилических осложнений при проведении заместительной гормональной терапии. Способ позволяет объективизировать оценку степени риска развития тромбозов при проведении заместительной гормональной терапии у пациенток гинекологического профиля и принять индивидуальное решение о возможности и целесообразности проведения терапии. 1 табл.

Способ оценки степени риска тромбофилических осложнений у пациенток гинекологического профиля путем проведения анамнестического и клинического исследований, отличающийся тем, что выявляют следующие информативные факторы риска, оцененные в баллах: пороки сердца - 1 балл, диффузные болезни соединительной ткани - 2 балла, ишемическая болезнь сердца - 2 балла, тромбофилии в анамнезе - 4 балла, наследственные коагулопатии - 5 баллов, варикозная болезнь - 5 баллов, ожирение - 6 баллов, гипертоническая болезнь в сочетании с инсулин-независимым сахарным диабетом - 6 баллов, опухоли - 7 баллов, травмы и операции с длительной иммобилизацией в течение последнего года - 7 баллов, прием синтетических стероидов более 6 месяцев - 7 баллов, подсчитывают сумму баллов и, если сумма баллов менее 10 констатируют низкую степень риска, при сумме баллов от 11 до 20 судят о средней степени риска, а при сумме баллов более 20 диагностируют высокую степень риска тромбофилических осложнений при проведении заместительной гормональной терапии.