СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ Российский патент 2004 года по МПК A61B18/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при внутриполостной, высокочастотной термотерапии первичных и метастатических опухолей печени при невозможности проведения радикального хирургического лечения вследствие распространенности процесса и сопутствующих клинических заболеваний.

Известен “Способ высокочастотной термодеструкции (Федоров В.Д. и др. Первый опыт клинического применения контролируемого УЗИ интраоперационного и чрескожного высокочастотного лечения метастатических опухолей печени посредством игольчатых перфузируемых электродов. ж. Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени. - М., 2001 г., с. 171-172), сущность которого состоит в преобразовании высокочастотной энергии, подаваемой в центр опухоли игольчатым электродом, в тепловую. При этом ткань опухоли является составной частью электрической высокочастотной (375 кГц) цепи благодаря низкоомному контакту с адгезивным нейтральным электродом большой поверхности. Внутри зоны опухоли резисторный нагрев повышает температуру от 56 до 70-100°С, что приводит к образованию коагуляционного некроза. Высокочастотные игольчатые электроды диаметром 1,2 мм имеют на своем дистальном конце 15 мм перфорированную рабочую часть, снабженную изотоническим раствором NaCl с автоматически задаваемой скоростью 60-80 мл/ч. Игла имеет тефлоновую изоляцию за исключением перфорированной части. Длительность сеанса термодействия на опухолевые очаги печени при мощности энергии 40-60 Вт, составляет от 3 до 20 минут в зависимости от размеров очагов и данных, контролирующих процесс ультразвукового исследования (УЗИ). Высокочастотная энергия, подаваемая на кончик иглы, производилась генератором с компьютерным управлением Elekrotom ® 106 НЕТТ, Berchtold GmbH&Co Tuttlmgen (Германия). Способ применен для лечения 3-х пациентов с различными очаговыми поражениями печени, размеры очагов составляли от 2 до 4 см. Способ применяли интраоперационно и чрескожно. Эффективность лечения оценивалась по результатам УЗИ и морфологическим исследованием биоптатов. В двух наблюдениях обнаружена полная деструкция тканей в виде коагуляционного некроза и детрита. За время наблюдения в течение 1,5 месяцев размеры леченых очагов не увеличились, а у одной больной отмечены выраженные признаки изменений раковых клеток в виде сморщивания.

Недостатками вышеописанного способа высокочастотной термодеструкции являются: размеры опухоли ограничены 2-4 см в диаметре, наблюдается недостаточный некроз ткани, каких-либо изменений по данным морфологического исследования за границей опухоли не наблюдалось, хотя известно, что периферические опухолевые клетки обычно находятся за пределами основного очага.

Известен “Способ радиочастотного воздействия на первичные и метастатические опухоли печени” (см. Radiofreguency Ablation of Unresectable Primary and Metastatic Hepatic Malignances. Results in 123 Patients. Steven A. Curiey и др. Reprinted from ANNALS OG SURGERY. Vol.230 N 1 Guly 1999 г. р.2-3), выбранный нами в качестве прототипа.

Во время операции под контролем ультросонографии вводили иглу радиочастотного воздействия в зону поражения, предназначенного для лечения. При этом применяли систему радиочастотного воздействия генератора 2000 производство Radio Fherapeutics Corp. Mountain (View Ca), система содержит генератор, снабжающий электроэнергией 100 B с частотой тока 300-1250 кГц однополярный игольчатый разовый электрод, индиферрентный электрод, прикрепляемый к коже пациента. Игольчатый электрод длиной 12-15 см имеет изоляцию, канюлю, содержащую десять индивидуальных изогнутых игл, рукоятку, при введении игольчатого электрода в опухоль печени на кончике электрода иглы раскрываются в виде зонта. При опухолях <3,0 см в диаметре зонтичная часть электрода раскрывается в центре опухоли. Место введения игольчатого электрода контролируют УЗИ. При более обширных поражениях печени зонтичный электрод помещают в заднее пространство (под ультрасонографическим контролем) между опухолью и нормальной тканью, паренхимой печени, перемещают с интервалом 2,5-3,0 см относительно опухоли. Оптимальное положение электрода позволяет произвести деструкцию опухоли, по крайней мере, в 1 см зоне от нормальной ткани паренхимы печени. Первоначально применяемое напряжение при лечении составляет 50 B, затем увеличивается на 10 B в 1, 2, 3 и 4 минуты до максимального напряжения 90 B. Лечение продолжается до пика напряжения, после чего напряжение отключается, что указывает на растущую сопротивляемость ткани при возникновении коагуляционного некроза. После 20-секундной паузы, напряжение возвращается до 75% от максимума и далее падает, достигнув пика. Таким образом, каждую опухоль или область с большой опухолью лечат двумя фазами воздействия высокочастотной энергии, перед тем как удалить зонтичный электрод, изменить его положение. Посредством ультрасонографии осуществляют контроль и измерение зоны воздействия, увеличение эхогенетичности в соответствии с коагуляцией ткани. Во время хирургической операции при RFA при 90 B в промежутке между 2-3 минутами наблюдали васкуляризацию потока и закупорку печеночной артерии и портальной печеночной вены. Облегчение наступило при отключении, увеличении размера зоны коагуляционного некроза. После лечения у всех больных наблюдали острые или кратковременные осложнения, проводили скеннирование или радиографию грудной клетки для выявления резидуальных или рецидивных опухолей в зонах лечения для дальнейшего контроля развития новых печеночных или внепеченочных метастазов.

Радиочастотное воздействие является эффективным, хорошо переносимым больными методом лечения. Однако наблюдается риск развития рецидивирующих опухолей и возникновения метастазов, что требует дальнейшего усовершенствования способа лечения.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения и предупреждение дальнейшего распространения злокачественного процесса, возникновения рецидивов при неоперабельном раке печени.

Поставленная цель достигается тем, что первичный очаг или метастазы рака в печень из других органов подвергают одномоментному разовому воздействию генератором высокочастотной термодеструкции с частотой тока 120 кГц, при напряжении 100 В и силе тока 1 ампер через зонтичные многоразовые электроды различных размеров, вследствие чего возникают некробиотические процессы в пределах опухоли, а за ее границей, на расстоянии до 10 см, при развивающейся гипертермии до 70-80°С, дистрофические циторедуктивные изменения в печеночной ткани, а также в возможных периферических опухолевых клетках.

Изобретение "Способ лечения первичных, нерезектабельных и метастатических опухолей печени" является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области высокочастотной термотерапии опухолей печени.

Новизна изобретения заключается в следующем:

1. Используют более низкую частоту тока 120 кГц, чем при известных способах лечения высокочастотной термотерапией, благодаря чему кроме некротического эффекта, достигаемого применением соответствующего диаметру размера опухоли избранного зонтичного электрода, достигается также гипертермия (до 70-80°С) на периферии опухоли протяженностью до 10 см, что подтверждено нами экспериментально. Такая температура обладает гибельным циторедуктивным эффектом на опухолевые клетки за пределами основного очага. Известно, что циторедуктивные эффекты гипертермии проявляются уже при температуре 50-55°С. Минимальной температурой, способной разрушить злокачественную ткань, является нагрев в диапазоне 50-55°С, при которой наступает денатурация белков цитоплазмы (см. Нейрат Бейли, Математика в биологии и медицине. М., 1970 г.).

2. Предлагаемое воздействие позволяет, таким образом, проводить лечение больных с большим, чем известно, диаметром опухоли (до 7-10 см) и оказывает профилактическое влияние на местное распространение опухолей печени.

3. Продолжительность сеанса высокочастотного электрического воздействия не велика и составляет 2-3 минуты.

4. В ходе сеанса терапии имеется возможность контроля внутритканевой температуры печени с помощью стандартного простого электротермометра.

5. Предлагаемый способ более экономичен, прост, не требует повторного выполнения сеансов терапии, может быть применен в условиях лечебных учреждений различного уровня.

Изобретение "Способ лечения первичных, нерезектабельных и метастатических опухолей печени" является промышленно применимым и может быть использовано в здравоохранении как в специализированных онкологических стационарах, так и в общей лечебной сети, в научно-исследовательских онкологических институтах.

Эффективность предлагаемого способа проверена экспериментально.

Поросенку (в возрасте 3 месяца, весом 35 кг) под внутривенным обезболиванием выполнялась верхнесрединная лапаротомия. После включения аппарата высокочастотной деструкции (фиг.1) в печень вводят зонтичный электрод диаметром 3 см (фиг.2, 3). Продолжительность высокочастотного воздействия составила 2-3 минуты при напряжении 100 В, последовательно в 4-х разных точках на расстоянии 8-10 см (фиг.4). Игольчатым электротермометром на расстоянии 1-3-5-8 см от точки введения (фиг.5) зонтичного электрода определялась внутритканевая температура печени на глубине 3-4 см.

После завершения эксперимента животное выводилось из опыта путем одномоментного введения 1 г тиопентала натрия и 12 мг ардуана внутримышечно.

Зона введения электрода и прилежащие вокруг ткани печени иссекались и подвергались гистологическому исследованию.

Результаты эксперимента

Во всех 3-х зонах введения зонтичного электрода через 3 минуты в диаметре 3-х см (то есть соответственно диаметру электрода) имели место внешние признаки коагуляционного некроза - ткани становились белесоватыми, плотными на ощупь, не кровоточили. Температура печени непосредственно в зоне некроза тотчас же после выключения аппарата составляла 100-120°С; в 1 см от зоны некроза 82°С; 3 см - 76°С; 5 см - 68°С; 10 см - 61°С.

При гистологическом исследовании непосредственно в зоне локализации зонтичного электрода имели место признаки разрушения некроза тканей, а по периферии от 1 до 10 см - различная степень дистрофии, некробиотические тканевые расстройства с наличием тромбозов сосудов, геморрагии, вакуолизации клеток.

Таким образом, исследования показали, что высокочастотная гипертермия в предлагаемом режиме приводит к некротическим изменениям непосредственно в зоне локализации “усов” зонтичного электрода, а за его пределами вызывает повышение температуры, приводящее к значительным изменениям в печеночных клетках, вызывая гибель их внутриклеточного аппарата. Эти данные могут быть экстраполированы на опухолевый процесс, поскольку устойчивость опухолевых клеток к температуре ниже, чем у здоровых. G.Kim с.а. показал, что уже 30-минутная гипертермия перевивной меланомы при температуре +42°С приводит к гибели части опухолевых клеток при сохранении целостности кожи (см. Local tumor hyperthermia in combination with radiation therapy, Malignant Cutaneous Lesions (Cancer, 1977 г.). Полученные данные послужили основанием для переноса их к условиям клиники.

Пример выполнения “Способа лечения первичных нерезектабельных и метастатических опухолей печени” в клинике на больном.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение, б-ная А., 1976 г. рождения, история болезни N 1284/0. Поступила в отделение превентивной онкологии, лапароскопической и общей хирургии РНИОИ 17.01.02 г. с жалобами на увеличение печени и боли в правом подреберье.

В результате клинического обследования, включающего ФГДС, биохимические исследования, онкомаркеры, ультразвуковое исследование, КТ, установлен диагноз: рак печени мультифокального типа (холангиокарцинома), Т₃N_oМ_о, st. IV, кл. гр. IV.

УЗИ брюшной полости от 17.01.02 г.: печень имеет четкие контуры, пр. доля 13,0, лев. доля 8,3 см, паренхима повышенной эхоплотности, в обеих долях множественные очаговые образования пониженной эхоплотности. Заключение: множественное очаговое поражение печени.

Та же картина выявлена на КТ (фиг.6).

25.01.02 г. выполнена операция: верхнесрединная лапаротомия, высокочастотная термодеструкция опухолевых узлов печени, катетеризация пупочной вены, дренирование брюшной полости.

Протокол операции N 20

Под Э.Т.Н. верхне-срединным наркозом L≈20 см, вскрыта брюшная полость. При ревизии в печени найдены крупные очаги поражения ⊘ 5 см - в IV сегменте, ⊘ 4 см - во II и III сегментах и ⊘ 5 см - в V и VI. Кроме того, по всей поверхности печени имеются мелкие до 1 см опухолевые узлы. Взята биопсия. Опухолевые узлы в сегментах подвергнуты высокочастотному циторедуктивному воздействию в течение 3 мин, отмечались признаки коагуляционного некроза в зоне введения зонтичного электрода. Измерение t°C по периферии и в опухоли выявило повышение до 80-100°С.

При гистологическом исследовании N 634151 ответ: аденокарцинома.

П/о период протекал гладко, больная выписана в удовлетворительном состоянии 12.02.02 г.

Повторно больная поступила для контрольного исследования 20.05.02 г. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боли не предъявляла.

В таблице приведены анализы, полученные при обследовании.

Данные УЗИ от 11.07.02 г.: в I, IV, VI сегментах печени лоцируется гиперэхогенное образование с центральными зонами фиброза (фиг.7).

Таким образом, через 6 месяцев после высокочастотной термодеструкции общее состояние б-ной удовлетворительное, жалоб нет, в очагах, подвергнутых воздействию, отмечается фиброз и отсутствие их роста.

Технико-экономическая эффективность “Способа лечения первичных нерезектабельных и метастатических опухолей печени” заключается в некротизации нерезектабельных первичных и множественных опухолей печени, предупреждении дальнейшего их местного распространения за счет гипертермического, циторедуктивного высокочастотного воздействия.

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения нерезектабельных первичных и метастатических опухолей печени. Первичный очаг или метастазы рака в печень из других органов подвергают одномоментному разовому воздействию высокочастной термодеструкции с частотой тока 120 кГц при напряжении 100 В и силе тока 1 ампер, через зонтичные многоразовые электроды. Продолжительность сеанса высокочастотного электрического воздействия 2-3 минуты. Способ позволяет повысить эффективность лечения нерезектабельных первичных и метастатических опухолей печени. 1 табл., 7 ил.

Способ лечения нерезектабельных первичных и метастатических опухолей печени, включающий интраоперационное открытое или лапраскопическое высокочастотное электровоздействие, отличающийся тем, что первичный очаг или метастазы рака в печень из других органов подвергают одномоментному разовому воздействию высокочастной термодеструкции с частотой тока 120 кГц при напряжении 100 В и силе тока 1 А, через зонтичные многоразовые электроды, продолжительность сеанса высокочастотного электрического воздействия 2-3 мин.