СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНОГО ТИПА ГЕМАНГИОМ Российский патент 2004 года по МПК A61B18/00 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении простых, кавернозных гемангиом и гемангиом сложной анатомической локализации методами СВЧ-деструкции и криодеструкции.

Известен способ лечения простых гемангиом снегом угольной кислоты (Кондрашин Н.И. Клиника и лечение гемангиом у детей. - М.: 1963).

Известен способ лечения гемангиом с помощью жидкого азота (Ситковский Н.Б., Гераскин В.И., Шафранов В.В., Новак М.М. Лечение гемангиом у детей жидким азотом. - Киев, 1986, авт.свид. СССР 952224).

Однако даже при высокой эффективности криогенного лечения простых гемангиом становится очевидным, что кавернозные и комбинированные гемангиомы и гемангиомы сложной анатомической локализации не могут быть излечены криогенными методами из-за мощного структурно-метаболического теплового сопротивления тканей и большого объема опухоли. Помимо этого, нет подробной информации о структуре регенератов кожи после этих воздействий.

Известен способ деструкции сосудистых опухолей у детей, включающий воздействие на патологически измененный участок биоткани СВЧ электромагнитным полем неинвазивным излучателем. Процесс деструкции проводят поэтапно, при этом на первом этапе осуществляют разогрев биоткани при температуре 42-48°С в течение 3-5 мин и скорости изменения температуры 2-3 град/мин, а на заключительном этапе проводят деструкцию биоткани при температуре 48-70°С в течение 5-10 мин и скорости изменения температуры 3-4 град/мин (патент РФ 2157134).

С помощью локального воздействия полем СВЧ удалось полностью разрушить сосудистые опухоли большого объема сложной анатомической локализации, но при этом очень трудно получить равномерный нагрев пораженного участка и окружающих его тканей, после которых развивается нагноение, препятствующее выполнению органосохранных операций.

Наиболее близким прототипом к заявляемому техническому решения является способ разрушения гемангиом путем комбинированного воздействия на пораженные участки сверхвысокочастотным электромагнитным полем в режиме деструкции и криодеструкцией (авт. св. 952221). Разработанный метод позволил преодолеть структурно-метаболическое тепловое сопротивление и резкое увеличение объема деструкции гемангиоматозной ткани, разрушить значительный объем патологической ткани.

Несмотря на достигнутые результаты по увеличению объема разрушения гемангиом, не удается сохранить коллагеновый остов дермы, что в свою очередь приводит к образованию келоидных рубцов.

Целью настоящего изобретения является создание управляемой регенерации кожи после разрушения гемангиом различного типа, которая завершается образованием органотипического регенерата или регенерата смешенного строения, включающего органотипические зоны и зоны, сформированные атрофическим рубцом.

Поставленная цель достигается тем, что используют способ лечения различного типа гемангиом путем комбинированного воздействия на пораженные участки сверхвысокочастотным электромагнитным полем в режиме деструкции и криодеструкцией. При этом на простые гемангиомы глубиной до 5 мм и поверхностью до 5 см воздействуют путем криодеструкции при температуре от (-180°С) до (-80°С) в течение 15-600 с, на кавернозные гемангиомы глубиной до 2,5 см и поверхностью до 100 см² воздействуют сверхвысокочастотным электромагнитным полем в режиме деструкции при температуре 37-41°С в течение 1-10 мин с последующим воздействием криодеструкцией при температуре от (-196°С) до (-80°С) в течение 15-600 с, на гемангиому сложной анатомической локализации глубиной до 20 см и поверхностью более 100 см² воздействуют сверхвысокочастотным электромагнитным полем в режиме деструкции при температуре 45-80°С в течение 3-10 мин.

После действия этих физических факторов обнаружили при указанных объемах деструкции и характера гемангиомы однотипную реакцию биологических тканей. Репаративная регенерация тканей завершается формированием регенерата, близкого к органотипическому, либо регенерата смешанного строения, включающего органотипические зоны и зоны, сформированные атрофическим рубцом.

Таким образом, возникает возможность получать с помощью применения предложенного способа лечения заранее известный тип регенерации, что можно трактовать как управляемую регенерацию.

Установлен факт, согласно которому благодаря действию выбранных физических факторов при использовании заявляемого метода лечения в области воздействия происходит разрушение клеток и сосудов микроциркуляторного русла при относительном сохранении коллагенового остова дермы. Последний в процессе репаративной регенерации служит стимулятором восстановления, источником пластического материала и каркасом для продвижения инфильтрата и формирования регенерата. Очаги крионекроза, СВЧ-крионекроза и СВЧ-некроза подвергаются макрофагальной резорбции и частичной организации, что обеспечивает отсутствие секвестрации и приводит к образованию упорядоченного цито-, фибро- и ангиоархитектоники регенерата, который либо является органотипическим, либо смешанным и включает в себя зоны органотипического строения и атрофического рубца. Никогда не наблюдается образования гипертрофических и келоидных рубцов. Последнее подтверждается данными экспериментальных исследований на коже животных (примеры 1, 2) и результатами клинического применения (примеры 3-5).

Пример 1.

На печени, которая является моделью гемангиомы вследствие сходства теплофизических характеристик их тканей и обилия и калибра кровеносных сосудов, изучено два параметра:

объем зоны некроза через 24 часа после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции;

степень повреждения кровеносных сосудов разных калибров.

Испытания проводились на кроликах, которым под кеталаровым наркозом осуществляли воздействия низкими температурами и полем СВЧ в следующих режимах:

- криодеструкция - (-180°С)-(-80°С), время воздействия 15-600 с (аппарат "МАК-1", диаметр наконечника 20 мм, конструкция РГМУ),

- СВЧ-криодеструкция - 1 этап - воздействие полем СВЧ, плотность потока мощности 1,0-1,2 Вт/см²,1-10 минут (аппарат “Яхта”), 2 этап - воздействие низкой температурой (-196°С)-(-80°С), 15-600 с (аппарат “МАК-1”, диаметр наконечника 20 мм, конструкция РГМУ),

- СВЧ-деструкция - воздействие полем СВЧ, плотность потока мощности 10-12 Вт/см², 3-10 мин, температура облучаемых тканей 45-80°С (аппарат “Яхта”, диаметр излучателя 20 мм).

Рану зашивали шелком, животных выводили из опыта через 24 часа после воздействия. Материал для гистологических исследований фиксировали в 10%-м нейтральном формалине, заливали в парафин, окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Для исследования волокнистого каркаса сосудов методом сканирующей электронной микроскопии материал фиксировали в 2,5%-м растворе глютарового альдегида (рН 7,3), промывали в дистиллированной воде, обезвоживали в спиртах восходящих концентраций, напыляли медью и изучали в микроскопе Phillips SEM 515. Для исследования методом трансмиссионной электронной микроскопии материал после фиксации в 2,5%-м глютаровом альдегиде заливали в эпон или эпон-аралдит, готовили ультратонкие срезы, окрашивали их уранилацетатом и цитратом свинца и исследовали в микроскопе Phillips.

Исследования показали значительную разницу размера зоны некроза, формирующейся после указанных воздействий.

Минимальный размер зоны некроза отмечали после криодеструкции (2×2,5 мм), максимальный - после СВЧ-деструкции (более 45×25 мм), промежуточные размеры характеризуют зону СВЧ-криодеструкции (до 33×33 мм).

После криодеструкции отмечено полное разрушение стенок кровеносных сосудов диаметром от 5 до 50 мкм, нарушение кровообращения и очаговые разрывы стенок кровеносных сосудов диаметром до 500 мкм. Возникают стазы и тромбозы. Волокнистый остов стенок кровеносных сосудов диаметром 60-500 мкм остается относительно сохранным. Клетки в области воздействия гибнут вследствие ишемии. Изменения более выражены в поверхностной части очага некроза на глубине около 1 мм от поверхности органа.

После СВЧ-криодеструкции полностью разрушаются стенки кровеносных сосудов диаметром 5-50 мкм, более выраженные, чем после криодеструкции, полнослойные разрывы наблюдаются диаметром 50-500 мкм. Наблюдаются стазы, тромбозы. Волокнистый остов сосудов остается относительно сохранным, клетки в области воздействия гибнут от ишемии. Изменения однотипны по всей толще зоны некроза.

После СВЧ-деструкции в области воздействия наблюдается коагуляция всех элементов ткани. Стенки кровеносных сосудов всех калибров от 5 до 500 мкм разрушены с признаками коагуляции. Кровь в сосудах также коагулирована (тромбозы), клетки в области воздействия находятся в состоянии коагуляционного некроза. Вместе с тем, фиброархитектоника волокнистого остова кровеносных сосудов остается относительно сохранной. Изменения однотипны по всей площади зоны некроза.

Таким образом, наибольшую степень разрушения сосудов разных калибров, в том числе и диаметром 500 мкм с относительно толстыми стенками, в максимальном объеме ткани позволяет получить метод СВЧ-деструкции (глубина до 20 см). Криогенное воздействие отличается минимальной глубиной (до 5 мм) проникновения в ткани и способностью разрушать мелкие кровеносные сосуды диаметром до 50 мкм. СВЧ-криогенное воздействие превосходит криогенное по объему разрушения ткани (глубина до 2,5 см) и вызывает более выраженные деструктивные изменения в стенках кровеносных сосудов диаметром 50-500 мкм, но уступает по этим параметрам СВЧ-деструкции.

Все три метода изменяют реологические свойства крови и приводят к блокаде кровотока в очаге воздействия.

Пример 2.

Учитывая, что гемангиомы локализованы в коже и подкожно и что при воздействии кожа также повреждается и вовлекается в воспалительный и регенераторный процесс, проведены экспериментальные исследования степени повреждения и полноты репаративной регенерации на коже крыс. Крысам в области бедра выстригали волосяной покров и под кеталаровым наркозом проводили воздействие низкими температурами и полем СВЧ в режимах, аналогичных приведенным в примере 1. Животных выводили из опыта через 24 часа, 7, 14 и 30 суток после операции. Фиксация материала и его исследование проведено по методикам, приведенным в примере 1.

В ранние сроки (24 часа) после криодеструкции (исходный размер повреждения 2×2,5 см) в области воздействия виден очаг некроза. Он охватывает всю кожу и распространяется в глубь окружающих тканей (мышц) на 0,3-0,5 см.

Морфологические изменения, характеризующие механизм повреждения кожи, состоят из разрушений капилляров, очаговой деструкции стенок кровеносных сосудов, тромбозов венозных и артериальных сосудов, некроза и некробиоза фибробластов. Коллагеновый каркас сосудов сохраняется. В волоконном остове дермы коллагеновые волокна сохраняют свою принципиальную фиброархитектонику, а эластические волокна фрагментируются. В этот срок видны и реактивные изменения в виде инфильтрации детрита (мертвой ткани) сегментоядерными нейтрофилами и его отграничения. Через 7 дней после криодеструкции зона воздействия приобретает зональность и разграничивается на зоны детрита, демаркации и грануляционной ткани. Важно отметить, что по межволоконным пространствам относительно сохраненного коллагенового каркаса в зоне детрита распространяется макрофагально-лейкоцитарный инфильтрат. При этом регенерат имеет смешанное строение: рубцовая ткань в нем чередуется с соединительной тканью, близкой по строению к дерме. Через 14 дней после криодеструкции происходит полное замещение детрита соединительно-тканным регенератом, включающим центральную часть (область рубцового строения протяженностью 0,96 мм) и периферическую часть, неотличимую от нормальной кожи, та же зональность сохраняется на 30 день эксперимента.

После СВЧ-криодеструкции через 24 часа наблюдается более обширный очаг некроза (исходный размер повреждения 33×33 см). Повреждение охватывает всю кожу и распространяется в глубь окружающих тканей (мышц) СВЧ-криодеструкции - на 0,5-0,7 см. Морфологические изменения аналогичны таковым после криодеструкции, отличие состоит в более выраженном отеке дермы. Течение репаративной регенерации сходно с таковым после криодеструкции. Отличается лишь срок ликвидации зоны детрита: ликвидация происходит через 21-30 суток после воздействия. Регенерат включает центральную часть рубцового строения и периферическую часть, неотличимую от нормальной кожи. Размер области рубцового строения невелик (около 1 мм), наблюдаются признаки его перестройки.

После СВЧ-деструкции (исходный размер повреждения 45×25 мм) в ранние сроки (24 часа) наблюдается коагуляционный некроз кожи и подлежащих мышц на глубине 0,7-1,5 см. Определяется коагуляция клеток, компонентов межклеточного вещества и сосудов микроциркуляторного русла, находящихся в области воздействия (альтернативные изменения). На этом фоне формируется демаркационный вал, отграничивающий зону некроза от окружающих тканей, а также наблюдается инфильтрация детрита макрофагами и сегментоядерными нейтрофилами (реактивные изменения). Фиброархитектоника коллагенового каркаса дермы и стенок кровеносных сосудов остается относительно сохранной. Через 7 дней после СВЧ-деструкции в области воздействия наблюдается зональность, идентичная таковой после низкотемпературных воздействий: видны зоны детрита, демаркации и грануляционной ткани. Макрофагально-лейкоцитарный инфильтрат, резорбирующий детрит, продвигается по межволоконным пространствам относительно сохранного коллагенового каркаса. Такая же картина наблюдается через 14 дней после СВЧ-деструкции. Полная ликвидация детрита и замещения дефекта регенератором, дифференцированным на эпидермис и соединительно-тканную часть (включает центральную часть рубцового строения и периферическую часть, неотличимую от нормальной дермы), происходит через 30 дней после операции. Через 60 дней за счет процесса ремоделирования рубца в структуре регенерата преобладает соединительная ткань, структура которой близка к нормальной дерме. Размеры рубцовой части не превышают 1×1 мм.

Таким образом, после действия низких температур и поля СВЧ в режимах деструкции наблюдается быстрая регенерация кожи, близкая к органотипической. При этом степень разрушения и глубина повреждения тканей максимальна после СВЧ-деструкции, минимальна после криодеструкции и занимает по этим признакам промежуточное положение после СВЧ-криодеструкции. При этом наиболее быстро ликвидация зоны некроза и формирование регенерата, близкого к органотипическому, происходит после криодеструкции. На втором месте по скорости ликвидации детрита находится СВЧ-криодеструкция, но срок ремоделирования регенерата с приобретением им органотипической структуры такой же, как после криодеструкции. После СВЧ-деструкции зона некроза отторгается в те же сроки, что после СВЧ-криогенного воздействия. Формирование регенерата органотипического строения происходит позднее, чем после низкотемпературных воздействий, что можно связать с более глубоким разрушением тканей.

Клинические испытания подтвердили экспериментальные исследования и условия предложенного способа лечения.

Выбор условий лечения зависел от возраста больного, размеров гемангиом, общих показаний для лечения.

Заявляемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 3

Больная Б. 9 месяцев. Поступила с диагнозом кавернозная гемангиома левой околоушной области и ушной раковины. Размеры гемангиомы: глубина - 2,5 см, поверхность 95,2 см². История болезни 50968.

После обследования проведена локальная СВЧ-деструкция. Параметры СВЧ-воздействия: размер аппликатора 70×70 мм, мощность 70-110 Вт. Температура 37°С, экспозиция 1 мин. Затем сразу проведена криодеструкция при температуре (-196°С) в течение 15 с.

Через 7 дней после операции больная выписана для амбулаторного лечения. При осмотре через 1 год после лечения наблюдается белая поверхность утонченной кожи без рубцов. Жалоб нет.

Пример 4.

Ребенок М.А. поступил в возрасте 1 год 6 месяцев с диагнозом гемангиома кожи лица в области правой щеки 5 см², глубина не более 5 мм.

После обследования проведена локальная криодеструкция гемангиомы. Температура (-180°С), экспозиция 15 с. Через 2 дня после криодеструкции ребенок выписан для амбулаторного лечения. При осмотре через 6 месяцев после лечения поверхность обычной кожи без рубцов. Жалоб нет.

Пример 5.

Ребенок З.Н. поступил в возрасте 12 лет с диагнозом гемангиома сложной анатомической локализации правая околоушная область. Размер гемангиомы: глубина 20 см, поверхность 110 см. После обследования проведена локальная СВЧ-деструкция гемангиомы. Параметры СВЧ-воздействия: размер аппликатора округлой формы диаметром 300 мм, мощность 70-110 Вт. Температура 80°С, экспозиция 10 мин. Ребенок выписан на 7 день на амбулаторное наблюдение. Осмотрен через 6 месяцев. Обнаружено исчезновение избытка (лишней кожи) белесого цвета, по размерам соответствующего бывшей гемангиоме.

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения гемангиом. На простые гемангиомы глубиной до 5 мм и поверхностью до 5 см² воздействуют криодеструкцией при температуре от (-180)°С до (-80)°С в течение 15-600 с. На кавернозные гемангиомы глубиной до 2,5 см и поверхностью до 100 см² воздействуют сверхвысокочастотным электромагнитным полем до температуры облучаемых тканей 37-41°С в течение 1-10 мин с последующей криодеструкцией при температуре от (-196)°С до (-80)°С в течение 15-600 с. На гемангиомы сложной анатомической локализации глубиной до 20 см и поверхностью более 100 см² воздействуют сверхвысокочастотным электромагнитным полем в режиме деструкции до температуры облучаемых тканей 45-80°С в течение 3-10 мин. Способ позволяет повысить эффективность лечения гемангиом.

Способ лечения гемангиом, включающий комбинированное воздействие на пораженные участки сверхвысокочастотным электромагнитным полем, криодеструкцией, отличающийся тем, что на простые гемангиомы глубиной до 5 мм и поверхностью до 5 см² воздействуют криодеструкцией при температуре от -180 до -80°С в течение 15-600 с, на кавернозные гемангиомы глубиной до 2,5 см и поверхностью до 100 см² воздействуют сверхвысокочастотным электромагнитным полем до температуры облучаемых тканей 37-41°С в течение 1-10 мин с последующей криодеструкцией при температуре от -196 до -80°С в течение 15-600 с, на гемангиомы сложной анатомической локализации глубиной до 20 см и поверхностью более 100 см² воздействуют сверхвысокочастотным электромагнитным полем в режиме деструкции до температуры облучаемых тканей 45-80°С в течение 3-10 мин.