ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТЕСТ РАЗВИТИЯ НЕФРОГЕННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЕЕ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/48 G01N33/493 

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской нефрологии и урологии, и может быть использовано в диагностике и разработке новых эффективных методов лечения нефрогенной артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных нефрологических синдромов, который может возникнуть на любом этапе почечного заболевания. По современным представлениям связь между заболеванием почек и АГ можно представить в виде порочного круга, в котором почки являются одновременно и причиной развития АГ и органом-мишенью ее воздействия. Доказано, что АГ не только повреждает почки, но и резко ускоряет развитие почечной недостаточности, при которой частота обнаружения АГ достигает 85-90% независимо от характера предшествующей почечной патологии.

Распространенность артериальной гипертензии у детей, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 18%. Среди ее причин заболевания почек составляют 5-24%, при этом 83% выраженной АГ приходится на больных хроническим пиелонефритом, особенно при его сочетании с нарушением оттока мочи. Так, нефрогенная гипертензия при гидронефрозе выявляется у 43,5% детей, а при пузырно-мочеточниковом рефлюксе - у 15-27% больных.

Следует подчеркнуть, что исследования, касающиеся выявления факторов риска развития АГ, проводились только с группой больных с вегетососудистой дистонией или эссенциальной гипертонией. Дети же с симптоматической (в частности, нефрогенной) гипертензией, как правило, из исследования исключались.

С целью проведения лечебно-профилактических мероприятий разрабатываются методы прогнозирования риска возникновения отдельных заболеваний. Например, предложен способ отнесения детей к группам часто или редко болеющих респираторными заболеваниями на основе диагностического теста, содержащего более 30 признаков (Н.В.Рябова, Г.М.Насыбуллина и др. Гигиена и санитария, 1996, №4, с.38-41).

Известен способ отбора детей в группу риска по хроническим нарушениям в отдаленные периоды детства с использованием диагностического теста, содержащего 25 потенциальных неспецифических факторов риска, действовавших в различные периоды онтогенеза, деления их на простые и сложные, вычисления информативного веса каждого показателя и формирования информативной системы факторов, а затем на основе опроса родителей о наличии данных факторов в конкретной семье получают информацию и обрабатывают ее с помощью компьютера, в результате определяют степень риска возникновения у данного ребенка хронических нарушений в отдаленные периоды детства (патент РФ №2172139).

Известен способ прогнозирования развития АГ при проведении противовоспалительной терапии у больных ревматоидным артритом по содержанию нитрит-ионов в эритроцитах (патент РФ №2188430).

Имеются данные, свидетельствующие об участии в формировании эссенциальной гипертонии у детей и подростков некоторых медико-биологических факторов, а именно отягощенность генеалогического анамнеза по гипертонической болезни и заболеваниям ЖКТ (Ровда Ю.И. Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей. // Педиатрия. - 1993. - №6. - С.97-103); обнаружена взаимосвязь между увеличенным систолическим и диастолическим артериальным давлением у детей в возрасте 11-15 лет и группой крови А(II), по сравнению с имеющими группу крови О(1) (Бубнов Ю.И. Популяционно-генетическое изучение артериальной гипертонии // Терапевт. арх. - 1987. - Т.59, №1. - С.45-47); а также наличием отягощенного перинатального анамнеза (Мазо Р.Э., Надеждина Е.А. Артериальная гипертензия у детей. - Минск: Наука и техника, 1985. - 173 с.).

В качестве критерия для формирования групп риска по эссенциальной гипертонии предложено использовать гиперурикемию и гиперурикозурию. С учетом высокой сопряженности гиперурикемии с первичной АГ этот биохимический индикатор можно использовать как критерий для формирования групп риска по первичной (эссенциальной) АГ (Ровда Ю.И. Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей. // Педиатрия. - 1993. - №6. - С.97-103).

Однако, как показал проведенный анализ имеющейся научной и патентной информации, сведений, относящихся к проблеме прогнозирования развития симптоматической артериальной гипертензии при заболеваниях почек у детей, обнаружить не удалось, хотя именно тяжесть гипертензионной реакции нередко определяет течение и прогноз нефропатии (Dillon M.J. Clinical aspects of hypertension // Pediatric nephrology / Holiday M.A., Borrat T.M., Verner R.L. - Williams and Wilkins, Baltimore, - 1987. - P.743-757). На сегодняшний день не обнаружено точных сведений о частоте симптоматической нефрогенной гипертензии у детей, как нет и четких представлений о дифференциально-диагностических критериях АГ, роли и степени участия в генезе нефрогенной АГ отдельных факторов риска, а также прогностических тестов для оценки вероятности развития нефрогенной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом.

В связи с этим представляется важным выявление факторов риска для развития именно нефрогенной гипертензии как предиктора почечной недостаточности, разработка диагностических тестов и способов прогнозирования развития нефрогенной гипертензии на ранних стадиях заболевания хроническим пиелонефритом.

Отметим, что бурное развитие в последние десятилетия компьютерной техники, разработка теорий систем, связей, случайных процессов позволило перейти от субъективно-эмпирического к научно обоснованному подходу к прогнозированию в медицине и значительно увеличить достоверность полученных прогнозов.

Поскольку при анализе известной информации не удалось выявить прогнозных решений, направленных на выявление факторов риска развития нефрогенной гипертензии у детей, именно на решение этой задачи направлено предлагаемое изобретение.

Таким образом, задачей изобретения поставлена разработка диагностического теста для выявления групп риска по развитию нефрогенной гипертензии у детей, болеющих хроническим пиелонефритом, путем оценки значимости различных факторов риска, и разработка способа прогнозирования развития нефрогенной гипертензии за счет комплексного изучения медико-биологических, клинико-лабораторных и функциональных показателей. При этом факторы риска определяют путем выявления достоверных показателей, по которым существует различие по частоте встречаемости между группами больных хроническим пиелонефритом детей с артериальной гипертензией и без нее.

На сегодняшний день авторам не известно ни одного источника информации, в котором бы ставилась и решалась аналогичная задача.

Поставленная задача решается диагностическим тестом формирования групп риска развития нефрогенной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом, содержащим медико-биологические показатели, в частности отягощенность перинатального анамнеза и генеалогического анамнеза по гипертонической болезни, группу крови, индекс массы тела Кетле-2, наличие у больного ребенка сопутствующей патологии, конкретно, ожирения, хронического гастродуоденита, хронического вирусного гепатита В или С и клинико-лабораторные показатели - СОЭ, количество эозинофилов в периферической крови, суточную урикозурию, протеинурию в общем анализе мочи, а также показатели состояния функций почек, а именно удельную плотность мочи, содержание мочевины и креатинина крови, уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

Поставленная задача решается также способом прогнозирования развития нефрогенной гипертензии у детей путем проведения диагностического тестирования по медико-биологическим и клинико-лабораторным показателям и последующего анализа полученных результатов, при этом неблагоприятный прогноз диагностируют при наличии гестоза I, II половины беременности у матери больного ребенка, затяжных родов с их усилением, асфиксии плода в родах, отягощенности генеалогического анамнеза по гипертонической болезни, А(II) группы крови, индексе массы тела Кетле-2 выше 75 перцентиля, наличия у обследуемого ребенка сопутствующей патологии, а именно ожирения, хронического гастродуоденита, хронического вирусного гепатита В или С и СОЭ выше 18 мм/ч, эозинофилии периферической крови выше 5,2%, протеинурии выше 0,37 г/л, суточной урикозурии выше возрастных норм и показателям, характеризующим дисфункцию почек, а именно: снижению удельной плотности мочи ниже 1011 по пробе Земницкого, повышению мочевины и креатинина крови выше 8,5 ммоль/л и 98,3 мкмоль/л соответственно, снижению клубочковой фильтрации ниже 77,2 мл/мин и канальцевой реабсорбции ниже 95%.

Выявленные конкретные медико-биологические и клинико-лабораторные факторы позволяют с вероятностью 99% прогнозировать развитие в будущем нефрогенной гипертензии и сформировать группы риска с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническим пиелонефритом.

Показано также, что наличие в диагностическом тесте дополнительно таких функциональных показателей, как гиперкинетический тип центральной гемодинамики и гипорефлекторный вариант нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, увеличивает точность прогноза развития нефрогенной гипертензии.

Впервые предлагается прогнозировать развитие нефрогенной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом, путем диагностического тестирования, содержащего достоверно выявленные авторами факторы риска развития нефрогенной гипертензии, что и является техническим результатом предлагаемого изобретения. Предложенные решения дают возможность своевременного проведения необходимого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, а следовательно, позволяют добиться предотвращения осложнений заболевания, ранней инвалидизации и гибели больных.

Выявление значимых факторов риска для развития нефрогенной АГ, подлежащих включению в диагностический тест, проводили следующим образом.

Под наблюдение были взяты 79 детей с вторичным хроническим пиелонефритом в возрасте с 3 до 17 лет (средний возраст - 9 лет 4 месяца), которым в условиях специализированного уронефрологического отделения Приморской краевой детской клинической больницы проводили полное клинико-лабораторное, инструментальное и рентгенологическое исследование. Мальчиков было 42 человека (53,2±5,6%), а девочек - 37 (46,8±5,6%). В отдельных возрастных подгруппах, как и в целом, количество детей статистически не отличалось (р>0,1). Также не было отмечено тенденции к увеличению частоты регистрации повышенных цифр артериального давления с возрастом у больных хроническим пиелонефритом, что характерно для детей с вегетативной дисфункцией и с первичной (эссенциальной) гипертензией (Игнатова М.С. Проблемы нефрологии детского возраста на рубеже столетий // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. - 1998. - T.1, №1. - С.37).

Дети были разделены на 2 группы: I - больные с артериальной гипертензией (п=29) - основная группа и II - больные без артериальной гипертензии (п=50) - контрольная группа. Количество мальчиков статистически не отличалось от численности девочек как в I, так и II группе, а также в целом и в отдельных возрастных подгруппах. Из 29 детей с нефрогенной гипертензией - 20 человек (68,9%) имели умеренную, 9 (31,1%) - выраженную АГ. Возраст к началу гипертензии был в среднем 8,9 лет, а длительность заболевания до момента ее возникновения составила 5,8 лет. Длительность заболевания в контрольной группе составила в среднем 6 лет.

При постановке диагноза пиелонефрита использовалась классификация, принятая на Всесоюзном симпозиуме “Хронический пиелонефрит” 1980 г. Диагноз врожденного порока развития мочевыделительной системы устанавливали в соответствии с классификацией аномалий почек, принятой на II Всесоюзном съезде урологов (Киев, 1978 г.).

Артериальное давление измеряли по общепринятой методике И.М. Воронцова и соавт. (1984 г.) (Шамсиев С.Ш., Шабалов Н.П., Эрман Л.В. / Руководство для участкового педиатра. - 2-е изд. испр. и доп. - Ташкент: Медицина УЗ ССР, 1990. - 590 с.) с использованием стандартного клинического анероидного сфигмоманометра. АГ верифицировалась при уровне систолического и/или диастолического артериального давления, равного или превышающего значение 95-го перцентиля АД для соответствующего пола, возраста и роста и регистрации его не менее чем после 3-кратного измерения (Update on the 1987 Second Task Force Report on High Blood Pressure Education Program, 1996; JNC - VI, 1997).

Биологический материал (кровь, моча) исследовали по общепринятым методикам с соблюдением правил забора бактериологического, микроскопического и биохимического анализа, используя качественные и количественные методы:

1. Клинический анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, β-липопротеиды, холестерин, общий белок, белковые фракции, АЛТ, ACT, билирубин, глюкоза);

4. Маркерограмма вирусных гепатитов В и С;

5. Анализ мочи по Нечипоренко;

6. Проба Зимницкого;

7. Проба Реберга;

8. Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам;

9. Анализ мочи на суточные соли и метаболиты.

Все вышеуказанные исследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории ПКДКБ. Маркерограмма вирусных гепатитов В и С определялась в лаборатории Краевого клинического центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Ультразвуковое сканирование почек у детей проводили на аппарате “ALOKA-2000” (Япония) в положении лежа на спине и животе, а также стоя. Продольные и поперечные сканы выполняли с интервалом 0,5 см, а у детей младшей группы - 0,1 см. Ультразвуковое исследование применяли как скрининг-диагностику пузырно-мочеточникового рефлюкса ПМР, аномалий развития почек, мочекаменной болезни (МКБ).

Исследование показателей внутрисердечной гемодинамики в покое проводили с помощью эхо-кардиографии на аппарате “ALOKA-2000” (Япония) по стандартной методике с расчетом конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка, ударного объема, минутного объема крови, сердечного индекса, фракции выброса и фракции укорочения.

Рентгенологические исследования проводили на аппарате “Diagnomax” по стандартным методикам обзорной рентгенографии, одномоментной экскреторной урографии и ретроградной микционной цистографии с учетом показаний и противопоказаний (Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. - СПб: Специальная литература, 1997. - 414 с.)

Цистоскопия выполнялась по показаниям с помощью эндоскопа 12 Sh немецкой фирмы “Wolf”. Оценивали проходимость уретры, объем мочевого пузыря, акцентировали внимание на топике и форме устьев мочеточников и их функции. Отмечали состояние слизистой мочевого пузыря (там же).

Уродинамические исследования проводили на уродинамической системе “Рельеф” в лаборатории уродинамики ПКДКБ. Использовали следующие методики: урофлоуметрия и ретроградная жидкостная цистометрия. Основные показатели (активное удельное внутрипузырное давление - Е, тонометрические индексы 1 и 2 позывов - Т1 и Т2, объемы мочевого пузыря в точках 1 и 2 позывов - V1 и V2, внутрипузырное давление 1 и 2 позывов - Р1 и Р2, адаптированность детрузора 1 и 2 позывов - А1 и А2) вычисляли с помощью компьютерного программного обеспечения уродинамической системы “Рельеф”. Для оценки полученных значений нами использовались данные возрастной нормы ретроградной цистотонометрии [Данилов В.В. Критерии тяжести расстройств уродинамики нижних мочевых путей у детей с дисфункциями мочевого пузыря и обоснование их дифференцированной тактики лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1999. - 26 с.].

Для выявления значимых факторов риска развития нефрогенной АГ у детей с хроническим пиелонефритом, подлежащих включению в диагностический тест, первоначально на каждого больного составляют специальную анкету, в которую вносят данные анамнеза жизни и заболевания, объективного статуса, лабораторных и функциональных исследований - всего 52 показателя. Из них - 18 количественные, остальные - качественные. Объем выборок небольшой, что учитывают при применении методов математического анализа. Все исходные количественные данные систематизируют в таблице, а качественные дополнительно ранжируют по частоте и степени проявления того или иного признака.

Математическую обработку данных проводили на персональном компьютере IBM PC AT с использованием пакета статистических программ BIOSTAT. Определяли среднюю арифметическую (X), стандартную ошибку средней арифметической (х), критерии существенности различий (t). На основе доверительного коэффициента t, используя число степеней свободы или число наблюдений, по таблицам Стьюдента-Фишера определяли коэффициент вероятности ошибки (р). Разницу между средними арифметическими считали достоверной при р<0,05.

Сходство и отличие количественных признаков (таких, как уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и т.д.) в основной и контрольной группах определяли по их средним значениям (X). Для этого использовался двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями. Данный критерий применяют при сравнении средних двух выборок, при парных сравнениях, при оценке методики “до и после воздействия”. Нуль-гипотеза предполагает равенство средних двух выборок. По абсолютному значению t-статистики нуль-гипотеза либо принимается, либо отвергается (Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ. - М.: Мир, 1982. - 488 с.). В последнем случае средние двух выборок достоверно различаются. Вероятность возникновения ошибки типа I (опровержение верной гипотезы) связана с уровнем ((Урбах В.Ю. Биометрические методы (статистическая обработка опытных данных в биологии, сельском хозяйстве и медицине). - М.: Наука, 1964. - 415 с.). Был выбран α=0,05, наиболее часто применяющийся в медицинских и биологических исследованиях (Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ. - М.: Мир, 1982. - 488 с.). Таким образом, все полученные показатели имеют 95-процентный уровень значимости (лежат в данном интервале в 95 случаях из 100).

В результате работы программы выдаются следующие статистические данные (см. таблицу А).

Стандартная ошибка среднего используется для вычисления доверительного интервала:

где σ² - дисперсия, 1,96 - значение функции Лапласа при α=0,05, т.е. с уровнем надежности 95%.

Качественные признаки (результаты рентгенологического исследования, показатели ЭКГ, данные генеалогического анамнеза и т.д.) сравнивали по частотам распределения с использованием критерия хи-квадрат (Hi²). Этот критерий является одним из основных, если не единственным, при сравнении качественных признаков (Урбах В.Ю. Биометрические методы (статистическая обработка опытных данных в биологии, сельском хозяйстве и медицине). - М.: Наука, 1964. - 415 с.). Предварительно наблюдения группировались в классы, все n результатов наблюдений разбивались на интервалы. Строилась дополнительная таблица частот попадания наблюдений в каждый интервал, которые потом сравнивались по формуле:

где k - количество наблюдений в выборке, n’i

, n’’i - частота встречаемости i-го наблюдения в первой и второй выборке соответственно.

Анализ данных выполняли с помощью программы Microsoft Excel-98 в лаборатории математического моделирования экологических систем Института автоматики и процессов управления Дальневосточного отделения Российской академии наук.

Обобщающим показателем, характеризующим совокупность собранных данных, является средняя величина, то есть при сопоставлении двух групп данных сравнивают их средние показатели. Достоверность различий средних проверялась с помощью двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Проанализировано 18 количественных признаков. В результате получены показатели, по которым можно говорить о существовании достоверных (на уровне 95%-ной надежности) различий по средним значениям показателей между сравниваемыми группами с АГ и без АГ (Таблица 1). При сравнении двух выборок иногда встречаются случаи, когда средние значения равны, а распределения данных наблюдений различны. Для сравнения распределений количественных и качественных признаков применялся критерий хи-квадрат (Hi²). При сравнении распределений количественных и качественных признаков с использованием (Hi²) выделяют показатели, по которым существует различие по частоте встречаемости между группами с артериальной гипертензией (С АГ) и без нее (без АГ) (Таблица 2). Критерий Hi² у данных показателей существенно превышал Hi20,01

(1)=6,64 (табличный), что можно трактовать следующим образом: с вероятностью 99% сравниваемые группы больных различаются по данному показателю (А.Афифи, С.Эйзен. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ. - М.: Мир, 1982. - С.453).

Результаты проведенного тестирования представлены в таблицах 1 и 2.

Анализ полученных результатов позволил выделить показатели, по которым существует различие по частоте встречаемости между группами с артериальной гипертензией и без нее.

К таким относятся:

1. Медико-биологические: гестоз II половины беременности (Hi²=8,4), затяжные роды с их усилением (Hi²=7,9), асфиксия в родах (Hi²=9,9), огягощенность генеалогического анамнеза по гипертонической болезни (Hi=31) и заболеваниям ЖКТ (Hi²=6,9), А (II) группа крови (Hi=22,96), индекс массы тела Кетле-2 выше 75 перцентиля (Hi²=15,6), врожденный гидронефроз (Hi²=7,0), наличие у больного ребенка сопутствующей патологии: хронического гастродуоденита (Hi=19,2), ожирения (Hi²=11,2); хронического вирусного гепатита В или С (Hi²=7,1).

2. Клинико-лабораторные: Увеличение СОЭ выше 18 мм/ч (Hi²=19,4), эозинофилия свыше 5,2% (Hi²=17,6), протеинурия более 0,37 г/л (Hi²=6,9), суточная гиперурикозурия (Hi²=17,5), снижение удельной плотности мочи ниже 1011 (проба Земницкого) (Hi²=6,7), повышение мочевины выше 8,5 ммоль/л (Hi²=7,4) и креатинина крови выше 98,3 мкм/л (Hi²=20,7), снижение клубочковой фильтрации ниже 77,2 мл/мин (Hi²=18,75) и канальцевой реабсорбции ниже 95% (Hi²=11,35).

3. Функциональные: гиперкинетический тип центральной гемодинамики (Hi²=30,8); гипорефлекторный вариант нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (Hi²=22,9).

Вероятность достоверного различия между больными с АГ и без нее по этим показателям независимо от причины заболевания составляет 95-99%. По остальным качественным и количественным признакам достоверных различий в частоте встречаемости того или иного показателя не обнаружено Hi20,01

(1)≤6,64 (Таблицы 1 и 2).

Отметим также, что в результате проведенного статистического анализа данных в таблицах оказались показатели, по которым хотя и наблюдается достоверное различие у больных хроническим пиелонефритом и развившейся АГ и без нее, но которые не могут быть отнесены к факторам риска (маркерам) нефрогенной гипертензии. Такими показателями, в частности, являются: гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) по данным ЭХО-КГ, ангиоретинопатия сосудов глазного дна, изменения на ЭКГ в виде: метаболических нарушений миокарда, признаков гипертрофии миокарда, локальных нарушений внутрижелудочковой проводимости, поскольку, как достоверно установлено ранее (Шулутко Б.И., Перов Ю.Л. Артериальная гипертензия. СПб.: Б.и., 1993. - 302 с.; Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации. Первый Доклад экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям // Клинич. фармакология и терапия. - 2000. - Т.3, №9. - С.5-30; и многие другие), эти факторы являются уже следствием самой гипертензии и не могут служить факторами риска развития этого синдрома при хроническом пиелонефрите, поэтому они не подлежат включению в диагностический тест.

Таким образом, проведенная работа позволила составить диагностический тест развития нефрогенной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом, содержащий факторы риска (маркеры) ее развития, который дает возможность сформировать группу риска по нефрогенной гипертензии и провести профилактическое лечение.

Изобретение осуществляют следующим образом.

При постановке ребенку диагноза “хронический пиелонефрит” врач проводит обследование больного ребенка по критериям предложенного диагностического теста, содержащего выявленные маркеры развития нефрогенной гипертензии у детей, а при совпадении полученных результатов с заявляемыми диагностирует риск ее развития.

В качестве клинического примера представляем историю болезни и ее анализ, проведенный на основании предложенного диагностического теста и способа прогнозирования развития нефрогенной гипертензии.

Пример 1

Больная Оля К., 15 лет, поступила в уронефрологическое отделение ПКДКБ с жалобами на головные боли, боли в поясничной области слева, тупые, постоянные, усиливающиеся после физической нагрузки и приема большого количества жидкости, ночное недержание мочи, “немотивированные” подъемы температуры тела до 37,2-37,5°С. В последние три месяца головные боли стали практически постоянными, двукратно наблюдались носовые кровотечения на высоте цефалгий.

Состояние тяжелое за счет гипертензионного синдрома, умеренных симптомов интоксикации, болевого и мочевого синдромов. Температура тела - 37,2°С. Кожные покровы бледные, отмечаются суборбитальные тени, пастозность век. Тургор мягких тканей сохранен. Костно-мышечно-суставная система - без видимой патологии. Со стороны органов дыхания - без особенностей. Кардиальная область визуально не изменена. Левая граница относительной сердечной тупости - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, акцент II тона на аорте. АД - 250/170 мм рт.ст. Тахикардия до 100 ударов в минуту. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка - не увеличены. Симптом “поколачивания” положительный с двух сторон, больше слева. Пальпировалась увеличенная левая почка, болезненная. В клиническом анализе крови: эритроцитов - 3,78·10¹²/л, Нb - 128 г/л, тромбоцитов - 210 тыс., лейкоцитов -10,0·10%, нейтрофилов (п/я - 2%, с/я - 76%), эозинофилов - 7%, СОЭ - 20 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок - 68,3 г/л, альбумины - 45,8 г/л, мочевина - 10,0 ммоль/л, креатинин - 98,9 мкмоль/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л, печеночные пробы в норме. Группа крови: А(II), Rh (+). В коагулограмме - склонность к гиперкоагуляции: АПТВ - 52 с, ТВ-19 с, ПТИ - 100%, фибриноген - 6,9 г/л, этаноловый тест - отрицательный, тромботест - 7 степени. В общем анализе мочи: рН - нейтральная, уд. вес - 1009, белок - 0,49 г/л, слизь - +1. В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты: 25000 (с/я - 89%, л - 11%), эритроциты - 2500 в 1 мл. В посеве мочи выделена E.coli 1 млн КОЕ. В анализе мочи на суточные соли и метаболиты - полярные липиды (-), перекиси - (-), экскреция мочевой кислоты - 1162 мг/сутки (повышена), экскреция оксалатов - 97 мг/сутки - повышена. Антикристаллобразование в норме, диурез - 920 мл, рН - нейтральная. Проба Зимницкого: дневной диурез - 760 мл (уд.вес - 1002-1007), ночной диурез - 990 мл (уд.вес - 1006-1011) - никтурия, изостенурия. Проба Реберга: МД=1,7 мл/мин, КФ=76,4 мл/мин, Реабсорбция - 94,5%. Кал на яйца гельминтов и цисты лямблий - не обнаружены. Соскоб на энтеробиоз (неоднократно) - отрицательный.

УЗИ органов брюшной полости позволяет сделать заключение: Терминальный гидронефроз левой почки. Экскреторная урография: Гидронефроз IV-V ст. слева с резким снижением функции почки.

ЭХО-КГ: Аорта=2,8 см, ЛА=2,1 см, клапаны в норме. Правые отделы сердца в норме. ЛЖ: МЖП: неравномерной толщины от 1,2 до 1,7 см. ЗСЛЖ=1,3 см, КСР=2,5; КДР=3,9; УO=41 мл; EF=64%, Fs=34%. Масса миокарда левого желудочка=150 грамм. ИММ - 100,5 г/м². Заключение: Полости сердца не расширены, клапаны не изменены. Гипертрофия миокарда левого желудочка (преимущественно МЖП). ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС=100-82 в минуту, RR=0,72; тип - нормограмма. Р-0,08; PQ-0,14; ORS-0,06; QT-0,40. Заключение: Нарушения процессов реполяризации желудочков. Косвенные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. КИГ: ИВТ: симпатикотония, ВР - нормальная. Заключение окулиста: Ангиоретинопатия сетчаток по гипертоническому типу. Маркеры вирусных гепатитов: Обнаружены антитела класса Ig G к HCV. Серологический анализ крови на оппортунистические инфекции - отрицательный. Уродинамическое исследование: Заключение: Гипорефлекторный гипотоничный адаптированный постуральный мочевой пузырь. Консультация невропатолога: Диагноз: Вегетативная дистония пубертатного периода, перманентное течение. Симптоматическая (почечная) гипертензия. Липидограмма крови: Холестерин - 4,9 мм/л, В-липопротеиды - 5,3 г/л, триглицериды - 1,95 мммоль/л (N 0,4 - 1,54 мм/л). ХС-ЛПВП=0,5; ХС-ЛПНП=2,4; ХС-ЛПОНП=0,89 (N 0,15-1,89). ХС/ХС-ЛПВП=9,8 (N до 5). ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП=4,8 (N до 3,0). Заключение: повышен риск атерогенности.

Из анамнеза заболевания стало известно, что после переохлаждения в возрасте 11 лет девочка перенесла острый пиелонефрит (повышение температуры тела до 40°С, выраженные симптомы интоксикации, боли в животе и пояснице, больше слева, выраженный мочевой синдром в виде пиурии, протеинурии до 0,38 г/л, микрогематурии (5-8 в поле зрения), цилиндрурии (1-2 в поле зрения)). Клинико-лабораторные показатели, зафиксированные при первом обращении следующие: лейкоцитов 15·10⁹/л, с палочкоядерным сдвигом до 8%, эозинофилы 8%, СОЭ - 23 мм/ч, креатинин крови 98 мкм/л. В серологическом анализе крови - антитела к вирусному гепатиту С.

Лечение проводилось в стационаре по месту жительства, где при ультразвуковом исследовании обнаружена гидронефротическая трансформация левой почки. С этого времени состоит на диспансерном учете у уролога с диагнозом: Гидронефроз слева, вторичный хронический пиелонефрит. В краевые медицинские учреждения не направлялась, рентгенурологического обследования не проводилось, наблюдалась не регулярно, АД никогда не контролировалось. Девочка лечилась амбулаторно травами.

Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне ОРЗ в I триместре, гестоза II половины (отеки, повышение АД). Роды вторые, затяжные, с усилением. Родилась доношенной с весом 3000 г, ростом 50 см. Закричала не сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. С 11 лет состоит на диспансерном учете у уролога с вышеуказанным диагнозом и у окулиста с диагнозом: “Астигматизм, изменения сосудов глазного дна”. Аллергоанамнез - не отягощен. Генеалогический анамнез отягощен по ожирению, сахарному диабету II типа, гипертонической болезни, хроническому пиелонефриту со стороны матери и по гипертонической болезни по отцовской линии. Объективно: девочка правильного телосложения. Индекс Кетле-II равен 23,5 (90 перцентиль).

Сопоставительный анализ собранного анамнеза первичного обращения ребенка в 11 лет и обращения в 15 лет, проведенный по критериям заявляемого диагностического теста, позволяет заключить, что присутствие в первичном анамнезе признаков, таких как А(II) Группа крови, у наличие гестоза II половины (отеки, повышение АД), роды затяжные с усилением, асфиксия в родах, отягощенность генеалогического анамнеза по гипертонической болезни, наличие у ребенка сопутствующей патологии в виде хронического вирусного гепатита С, повышенного СОЭ, креатинина крови, эозинофилов, заявленных в качестве маркеров развития нефрогенной гипертензии, позволял говорить о положительном прогнозе развития симптоматической (нефрогенной) гипертензии уже при первом обращении к врачу еще на ранней стадии заболевания. Своевременный учет этого фактора и соответствующие лечебно-профилактические мероприятия помогли бы снизить тяжесть течения заболевания.

Проведенное оперативное лечение (нефрэктомия слева) и последующая гипотензивная терапия привела к стабилизации АД до 140-130/80-90 мм рт.ст.

Таким образом, полученные и собранные в один диагностический тест значимые факторы, относящиеся к различным категориям (клинические, анамнестические, лабораторные, функциональные), можно использовать в качестве специфичных “маркеров”, по которым можно предположить риск развития АГ и хронической почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом на ранней стадии развития болезни, а также сформировать группы риска по развитию нефрогенной гипертензии с целью организации лечебно-профилактических мероприятий у детей с пиелонефритом. Практическое применение заявленного изобретения в клинической практике поможет правильному и наиболее эффективному выбору лечения, улучшит результаты лечения детей, больных хроническим пиелонефритом, что, в свою очередь, предотвратит и/или замедлит развитие артериальной гипертензии, являющейся предиктором терминальной стадии хронической почечной недостаточности, отсрочит раннюю инвалидизацию детей и, следовательно, сократит материальные затраты государства на их лечение.

Изобретение относится к детской нефрологии и урологии и может быть использовано для диагностики и разработки новых эффективных методов лечения нефрогенной артериальной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом. Сущность изобретения: путем комплексного изучения медико-биологических, клинико-лабораторных и функциональных показателей выявлены факторы риска развития нефрогенной гипертензии и на основании конкретных значений выявленных показателей разработан способ прогнозирования развития нефрогенной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом. Механический результат: разработка диагностического теста и способа прогнозирования развития симптоматической нефрогенной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом. 2 с. и 2 з.п. ф-лы, 3 табл.

1. Диагностический тест формирования групп риска развития нефрогенной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом, содержащий набор медико-биологических и клинико-лабораторных показателей, при этом медико-биологические показатели включают перинатальный анамнез, генеалогический анамнез по гипертонической болезни, группу крови, индекс массы тела Кетле-2, сопутствующую патологию, а именно, ожирение, хронический гастродуоденит, хронический вирусный гепатит В или С, а клинико-лабораторные - СОЭ, количество эозинофилов в перифирической крови, протеинурию, урикозурию, и показатели, характеризующие функциональное состояние почек, а именно, удельную плотность мочи, содержание мочевины и креатинина крови, клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию.2. Диагностический тест по п.1, отличающийся тем, что тест дополнительно содержит функциональные показатели, а именно, тип центральной гемодинамики и тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.3. Способ прогнозирования развития нефрогенной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом, заключающийся в проведении медико-биологического и клинико-лабораторного обследования и последующего анализа полученных результатов, при этом неблагоприятный прогноз диагностируют при наличии гестоза I, II половины беременности у матери больного ребенка, затяжных родов с их усилением, асфикции в родах, отягощенности генеалогического анамнеза по гипертонической болезни, группы крови А (II), индексе массы тела Кетле-2 выше 75 перцентиля, сопутствующей патологии в виде ожирения, хронического гастродуоденита, хронического вирусного гепатита В или С или СОЭ выше 18 мм/ч, эозинофилии перифирической крови выше 5,2%, протеинурии выше 0,37 г/л, суточной урикозурии выше возрастных норм, показателям, характеризующим дисфункцию почек, а именно, снижение удельной плотности мочи ниже 1011, повышение мочевины и креатинина крови выше 8,5 ммоль/л и 98,3 мкм/л, соответственно, а также снижению клубочковой фильтрации ниже 77,2 мл/мин и канальцевой реабсорбции ниже 95%.4. Способ прогнозирования развития нефрогенной гипертензии по п.3, отличающийся тем, что при анализе дополнительно учитывают наличие функциональных показателей, а именно, гиперкинетического типа центральной гемодинамики и гипорефлекторного варианта нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.